肖艷紅 陳彪

[摘要] 目的 觀察血液透析加血液灌流（HD+HP）對(duì)慢性腎衰竭伴高磷血癥患者磷代謝的治療效果。 方法 慢性腎衰竭伴高磷血癥患者60例，分為HD組和HD+HP組。分別給予相應(yīng)治療，觀察療效。治療前后抽取靜脈血測定血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、血鈣（Ca2+）、血磷（P3+）及血甲狀旁腺素（iPTH）等指標(biāo)，比較各指標(biāo)治療前后變化。 結(jié)果 兩組患者治療后全身皮膚瘙癢、骨痛、食欲癥狀均有改善，而HD+HP組臨床癥狀較HD組改善明顯。兩組病人治療前與治療后BUN、Scr均明顯下降（P < 0.01），但下降幅度無顯著性差異（P > 0.05）。兩組二氧化碳結(jié)合力均明顯升高，有顯著性差異（P < 0.01）。HD+HP組血磷、iPTH明顯下降（P < 0.01）。血鈣無明顯升高。HD組血磷iPTH無明顯下降（P > 0.05）。血鈣升高，有顯著性差異（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)于需行維持性血液透析的慢性腎衰竭伴高磷血癥患者，HD+HP能有效清除尿毒癥毒素，可以改善患者的高磷血癥。

[關(guān)鍵詞] 血液透析； 血液灌流； 慢性腎衰竭；高磷血癥

[中圖分類號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）08-0034-02

近年來，大量的研究證實(shí)，血磷升高是需行維持性血液透析的終末期腎病患者的獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因素[1]。目前高磷血癥的治療措施主要有限制磷攝入、充分透析、使用磷結(jié)合劑以及必要時(shí)采用甲狀旁腺切除加自體移植術(shù)。但這幾種方法作用有限[2]。我院采用血液透析聯(lián)合血液灌流的血液凈化方式控制血磷水平，對(duì)血鈣無影響，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年2月～2012年2月在我院門診維持性血液透析治療的尿毒癥患者60例，規(guī)律透析1年以上。男41例，女19例；平均年齡（46±27）歲；入選患者血磷水平均高于1.75 mmol/L，血磷水平為（2.2±0.5）mmol/L。伴有明顯全身瘙癢及骨痛癥狀。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎28例，糖尿病腎病12例；高血壓腎病14 例；痛風(fēng)性腎病2 例；狼瘡性腎病2例，多囊腎2例。60例患者分血液透析加血液灌流（HD+HP）組30例，單純血液透析組（HD）30例，2組患者治療前3個(gè)月均未服用磷結(jié)合劑。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、透析時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受基礎(chǔ)治療，包括低磷飲食，服用碳酸鈣及應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素及降壓治療。所有病人均建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈置管作為血管通路。使用碳酸氫鹽透析粉，透析液含鈣量（1.5±0.2） mmoL/L。

HD+HP組治療程序：使用瑞典AK-95血液透析機(jī)，金寶空心纖維透析器，膜材料為Polyamix TM復(fù)合材料，有效膜面積1.4 m2。選用消毒HA130型一次性使用樹脂灌流器，將灌流器串聯(lián)在透析器之前，采用透析器與HA型樹脂灌流器串聯(lián)作透析-灌流治療。血流速度（150～180） mL/min，肝素首劑量0.5 mg/kg靜注，維持劑量5 mg/h。先血液灌流、透析3 h后取下灌流器，再繼續(xù)血透1 h，總共治療時(shí)間為4 h。每周血透3次，聯(lián)用血液灌流1次。治療3個(gè)月，治療前后測BUN，Scr，K+，Na+，CL-，Ca2+，P3+，iPTH。觀察治療后的食欲、皮膚瘙癢、骨痛癥狀的改善情況。

單純HD組的條件及檢測指標(biāo)同HD+HP組，采用每周3次血液透析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。結(jié)果數(shù)據(jù)采用（x±s）表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

HD+HP組和HD組經(jīng)治療3個(gè)月后，與高磷血癥有關(guān)的相關(guān)癥狀，食欲改善24例（80%）和10例（33%），全身皮膚瘙癢消失或減輕19例（63%）和4例（13%），骨痛消失或減輕分別為17例（51%）和6例（20%），HD+HP組臨床癥狀較HD組改善明顯。從表2可以看出，兩組患者治療后BUN、Scr較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但下降幅度無顯著性差異（P > 0.05）。兩組二氧化碳結(jié)合力治療后均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。HD+HP組血磷，iPTH明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。血鈣無明顯升高。HD組血磷iPTH無明顯下降（P > 0.05），血鈣升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

高磷血癥是慢性腎臟?。–KD）的一個(gè)重要病理現(xiàn)象，尤其是持續(xù)性血液透析患者的血磷水平更高[3]。高血磷可刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致維生素D代謝障礙、腎性骨營養(yǎng)不良、加重腎性貧血等。近年更有研究發(fā)現(xiàn)高血磷使鈣磷乘積增高，增加轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生，鈣磷可沉積在心血管、腎等軟組織，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及心臟瓣膜鈣化等病變，成為終末期腎病患者心血管疾病發(fā)生率及死亡率增高的重要因素[4]。血磷每上升0.32 mmol/L，相對(duì)死亡危險(xiǎn)性增加6%[4]。所以，控制慢性腎衰竭患者高磷血癥，是降低其死亡率的關(guān)鍵。然而，如何控制高磷血癥仍然是一個(gè)難題。據(jù)陳香美院士透露，我國血液透析慢性腎臟病患者的血磷達(dá)標(biāo)率僅為13.1%。

根據(jù)國際權(quán)威的KDIGO指南（腎臟病改善全球預(yù)后）要求，CKD3-5期患者血磷應(yīng)盡可能控制在正常范圍?；A(chǔ)治療包括：1）通過飲食控制磷的攝入量是最基本的措施。每天控制在800～1000 mg，以減少腸道磷的吸收，但透析患者的蛋白質(zhì)消耗過多，對(duì)蛋白質(zhì)需求相對(duì)增加，嚴(yán)格飲食控制，會(huì)造成營養(yǎng)不良，通過限制磷的攝入量控制高血磷的效果有限[5]。2）使用磷結(jié)合劑是目前臨床上最主要的方法。含鋁制劑可有效控制高磷血癥，但鋁在體內(nèi)蓄積，可引起癡呆、貧血、骨病等。含鈣結(jié)合劑如碳酸鈣可作為一線磷結(jié)合劑使用，但結(jié)合1 mmol/L磷需要2.02 mmol/L碳酸鈣，劑量較大，約1/3患者可發(fā)生高鈣血癥。長期高鈣血癥會(huì)增加血管鈣化幾率，直接導(dǎo)致CKD患者病殘率、死亡率增高，且不能使高磷血癥得到理想長期控制[7]。3）血液透析對(duì)磷的清除很有限。由于進(jìn)入體內(nèi)的磷對(duì)絕大多數(shù)存在于人體細(xì)胞內(nèi)，磷從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移慢，每次血液透析僅能清除800 mg磷。無論使用高通量透析膜還是低通透量透析膜，對(duì)血磷的清除沒有明顯差異[6]。每周3次，每次4 h的普通血液透析對(duì)血磷的清除不充分，延長透析或增加透析頻率可增加血磷的清除，但患者很難接受長時(shí)間的透析。血液透析只允許分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子通過，如尿素氮和肌酐、尿酸等。高通量透析器增加了中、大分子物質(zhì)清除，但蛋白結(jié)合毒素清除率仍很低。而血液灌流器對(duì)中、大分子毒素及蛋白結(jié)合毒素清除作用明顯，如β2微球蛋白、甲狀旁腺素等這些多肽類中分子物質(zhì)或細(xì)胞因子。本組資料表明，HD+HP組對(duì)尿素氮、肌酐清除與HD組比較無顯著差異，對(duì)甲狀旁腺素、血磷清除較HD組有顯著差異，且全身瘙癢、骨痛癥狀改善較明顯，說明HD+HP治療慢性腎衰竭高磷血癥患者有明顯效果，且血鈣不升高。其機(jī)制可能與HP吸附FGF-23，降低iPTH，降低血磷有關(guān)[8]。

隨著我國醫(yī)療改革制度的完善，越來越多的尿毒癥患者會(huì)有機(jī)會(huì)接受高質(zhì)量的血液凈化治療。利用血液透析清除小分子毒素和水分，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，血液灌流吸附較大分子毒素和蛋白結(jié)合毒素的原理，我們采用血液透析和血液灌流兩種血液凈化方式結(jié)合，治療高磷血癥患者療效滿意。達(dá)到了預(yù)防患者近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，延長生命，提高生活質(zhì)量的目的。值得臨床推廣。

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（收稿日期：2012-12-11）