張厚感　王鳴華　楊檸澤　王志軍

【摘要】 目的 研究埋沒導(dǎo)引技術(shù)懸吊顴脂肪墊效果最佳時的懸吊部位，懸吊量，導(dǎo)引針走形層次，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。方法 4具新鮮尸頭標(biāo)本， 以黑色編織滌綸線作為懸吊材料，采用埋沒導(dǎo)引技術(shù)懸吊顴脂肪墊，觀察其懸吊效果，并通過解剖，分析其原因。 結(jié)果 通過實驗觀察：懸吊顴脂肪墊的最佳效果為鼻唇溝變淺，顴部突出飽滿，眶下凹陷減輕，恢復(fù)了面部年輕的輪廓。懸吊點在上外側(cè)，即外眥垂線與鼻翼上緣水平線交點處。懸掛組織間距為1-1.5cm。通過解剖證實：顴脂肪墊內(nèi)有多重從SMAS到頰部真皮穿行的蜂窩樣纖維間隔，使其幾乎纖維化。導(dǎo)引針走形的最佳層次在皮下脂肪層。結(jié)論 埋沒導(dǎo)引技術(shù)懸吊顴脂肪墊能夠解決鼻唇溝，頦唇溝，眶下凹陷，使面部突出的輪廓恢復(fù)到年輕的位置，從而有效地改善面中部老化松垂的形態(tài)。這種方法操作簡單，安全，有效，可行。

【關(guān)鍵詞】 埋沒導(dǎo)引技術(shù)；顴脂肪墊；面中部年輕化；解剖

【中圖分類號】R322 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-65-02

目前報道懸吊顴脂肪墊的文章很多，但是這些手術(shù)方法操作相對復(fù)雜，而且操作因從皮膚外穿針常會產(chǎn)生皮膚小凹和瘢痕，或有些鋸齒線因提拉力度較小而易斷裂[1]。為了避免這些缺點，我們研究了一種較為簡單的懸吊顴脂肪墊方法：埋沒導(dǎo)引技術(shù)懸吊顴脂肪墊的面部年輕化手術(shù)?，F(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 材料： 4具新鮮尸頭，2具福爾馬林浸過尸頭，2枚尖后孔型埋沒導(dǎo)引縫合針，一枚普通縫合針，2-0黑色編織滌綸線。

1.2 方法： 新鮮尸頭進行懸吊后觀察術(shù)后效果，并解剖尸頭分析其原因。浸過福爾馬林的尸頭用來解剖以明確結(jié)構(gòu)性質(zhì)。

懸吊方法：首先設(shè)計進針軌跡及方向（與鼻唇溝垂直），并在顳部發(fā)跡后1.5cm作一與發(fā)跡平行的切口。然后放置導(dǎo)引針，在皮下纖維脂肪內(nèi)走形。導(dǎo)引針針尖達到欲懸掛部位，用一個普通縫合針帶線將兩根導(dǎo)引針經(jīng)遠處切口穿入，放置在欲懸吊的部位，針尖未穿出皮膚。用一個普通縫合針帶線盲視下先后穿入兩針針孔，退出導(dǎo)引針并將縫合線從遠處切口引出，最后打結(jié)固定在顳深筋膜。觀察術(shù)后即時效果。

為了找出最佳懸吊點、懸吊組織量，我們設(shè)計了常用的3個懸吊點：A點-鼻唇溝外1cm與過鼻翼下緣點水平線的交點，B點-鼻唇溝外2cm與過鼻翼點水平線的交點，C點-經(jīng)外眥的垂線與過鼻翼上緣點水平線的交點，進行懸吊，此時懸吊組織量為1cm。通過對比效果選出最佳位置。然后在最佳位置上觀察比較懸掛1cm，1.5cm，2cm組織時的效果，通過對比效果選出最佳懸吊組織量。懸吊后，解剖尸頭，評價其懸掛層次的安全性及解釋懸吊效果。

2 結(jié)果

2.1 懸吊最佳效果：

鼻唇溝變淺，顴部突出飽滿，眶下凹陷減輕，恢復(fù)了面部年輕的輪廓。

2.2 最佳懸吊部位：

顴脂肪墊的上外側(cè)。最佳懸吊點為外眥垂線與鼻翼上緣水平線的交點。

2.3 懸掛的組織量：

1cm至1.5cm不等，依提升組織的距離和力量而定。

2.4 顴脂肪墊的形態(tài)及結(jié)構(gòu)：

我們通過解剖發(fā)現(xiàn)：面中部皮膚下方廣泛存在一皮下脂肪層，脂肪層的上界位于下瞼緣，下界到達下頜緣，內(nèi)側(cè)界為鼻唇溝和口角，外側(cè)界至耳屏前。這一皮下脂肪層的厚度不均勻，皮下脂肪增厚的區(qū)域為顴脂肪墊，它近似一個三角形，三角形的尖端位于口角外下方；底部與眶下緣平行呈一弧線；內(nèi)側(cè)界為鼻唇溝；外側(cè)界為外眥水平眶外緣的外側(cè)部向下至口角外下方。顴脂肪墊內(nèi)由多重蜂窩樣的纖維間隔穿行，間隔內(nèi)充滿較大的脂肪顆粒。這些纖維間隔貫穿于顴脂肪墊，與真皮連接致密。所以，顴脂肪墊幾乎纖維化。

2.5 導(dǎo)引針走形的最佳層次：

皮下纖維脂肪層。

3 討論

埋沒導(dǎo)引技術(shù)懸吊顴脂肪墊的原理：通過提拉顴脂肪墊，間接地提拉面中部。Benoit[2]描述的縫線懸吊技術(shù)是：第一步，提升顴脂肪墊及其上的皮膚即可提緊松弛、變長的纖維間隔。第二步，由于纖維間隔被拉緊，將提緊SMAS及相連的面部表情肌。這顯示它本身能夠提升口角并減輕木偶線和松垂的下頰。所以縫線懸吊可使韌帶緊繃，恢復(fù)到原來年輕的位置，使面部顯得年輕。

關(guān)于提拉顴脂肪墊的可行性。本實驗觀察到顴脂肪墊幾乎纖維化而且顴脂肪墊內(nèi)有限制韌帶穿行。這種纖維化的特性和韌帶的存在為面中部懸吊脂肪墊提供了支撐點。同時de la Torre[3]的解剖實驗證實：超過10磅的力都沒有把縫線從顴脂肪墊的組織中拉出。這些數(shù)據(jù)表明了顴脂肪墊的較大強度。提拉顴脂肪墊是可行性的。

關(guān)于最佳懸吊點，國外學(xué)者對此有不同看法。有些學(xué)者[4]認(rèn)為懸吊點在鼻唇溝外1cm，即顴脂肪墊的下內(nèi)側(cè)，效果改善較好。但有些學(xué)者認(rèn)為[5]懸吊在顴脂肪墊的外側(cè)，提升效果較好。其中最為代表的是Tonnard[6]提出的最佳懸吊點—Tonnard顴點（外眥下3cm）。

我們通過實驗得出最佳懸吊部位在顴脂肪墊的上外側(cè)，最佳懸吊點為經(jīng)外眥垂線與經(jīng)鼻翼上緣點水平線的交點（C點）。在鼻唇溝外1cm懸吊時（A點），懸吊層次在皮下，會使鼻唇溝減輕，但會出現(xiàn)皮膚小凹；當(dāng)懸吊在顴脂肪墊較深部位時，則會加重鼻唇溝（圖1）。當(dāng)懸吊部位在鼻唇溝外2cm時（B點），牽拉顴脂肪墊，鼻唇溝減輕但后方會出現(xiàn)皮膚軟組織的堆積（圖2）。當(dāng)在經(jīng)外眥垂線與經(jīng)鼻翼上緣點水平線的交點牽拉顴脂肪墊時，鼻唇溝變淺，顴部突出飽滿，眶下凹陷減輕，恢復(fù)了面部年輕的輪廓（圖3）。提拉效果較其它點都好。如果施加拉力過大，眶下區(qū)則會出現(xiàn)扭曲。面部輪廓的最突出部位位于經(jīng)外眥垂線與經(jīng)鼻翼上緣水平線的交點處，此部位也是面部弧度的轉(zhuǎn)折處。當(dāng)在其下方進行懸吊組織時，深部組織因提拉向上外側(cè)移位，而淺表的皮膚則會因顴顳突和顴弓韌帶的阻擋，而難以后移。這樣就可能形成了組織翻轉(zhuǎn)，加深了鼻唇溝（圖1）。懸吊點后方的組織也因弧度的存在，而難以跨越，形成了組織堆積在顴突部的前下方。

當(dāng)提拉部位位于顴部突出位置時，效果就會好。主要由于以下原因： （1）由于提拉部位接近于顴脂肪墊的上外側(cè)，這樣能把下垂的脂肪墊整體提拉，使其恢復(fù)到年輕時的位置甚至更上方，不但糾正了鼻唇溝，同時也改善了眶下凹陷。由于脂肪墊上提，顴部突出恢復(fù)到年輕的位置，恢復(fù)了面部輪廓的突度，面部更顯年輕。（2） 由于這個部位為弧度交界處，當(dāng)在其上外側(cè)牽拉時，所有力量直接作用于顴脂肪墊，避免了在內(nèi)側(cè)提拉時力量的分散，因此提拉同樣距離組織量的力量更?。ㄈ鐖D4）。（3） 這個部位有顴弓韌帶的存在，由于顴弓韌帶呈柵欄狀分布，而縫合時可能縫到韌帶組織，所以在一定程度上增加了組織的抗切割性。使提拉效果更加穩(wěn)固、持久。

圖4 懸吊面部弧度交界處時的力量為N1，當(dāng)懸吊內(nèi)側(cè)時，主要力量為N2。由于弧度的存在，N1被分割為N2和N3。很顯然懸吊內(nèi)側(cè)，力量變?nèi)酢?/p>

關(guān)于懸吊組織量：當(dāng)提拉量小于1cm時，組織的抗拉力較小，容易被縫線切割，而且易形成小凹（圖5）。當(dāng)懸吊量為1—1.5cm時，皮膚平坦，無明顯皺褶。當(dāng)懸吊量為2cm時，懸吊點間會出現(xiàn)隆起的包塊（圖6）。從理論上講，懸吊組織越多，對組織的切割性越小，維持時間越長。但提拉相同距離組織時的力量也更大，這樣會加重固定點處縫線對組織的切割。間距從1cm到1.5cm不等，主要根據(jù)提升的程度。如果提拉力度較大，兩點間距就小。否則，兩點間會出現(xiàn)小丘。

關(guān)于放置層次：面中部懸吊顴脂肪墊使用無彈性懸吊線，這可以獨立操作并可以安全持久地懸吊顴脂肪墊。懸吊線放置在皮下纖維脂肪層，在SMAS和肌肉層的上方，以防損傷在顳中筋膜中橫行穿過的面神經(jīng)顳支。解剖尸體證實：縫線放置在皮下脂肪層，不但有效而且對面神經(jīng)安全。面神經(jīng)顳支在顴弓中間最易受損，如果太接近骨面，線有可能縫到神經(jīng)。針走行于顴弓區(qū)時，軌跡要表淺。如果縫線一旦壓迫在顳支會引起壓迫性麻痹，但這是暫時的。對面神經(jīng)的顴支和頰支可能會發(fā)生損害，但臨床上，輕癱不會發(fā)生，由于顴支和頰支間有很多吻合支。

關(guān)于錨定點：為了糾正顴脂肪墊的下垂，提緊深層組織必須矯枉過正。 維持這種過度的提升，安放懸吊線的組織強度必須牢固可靠，這樣才能把持住懸吊線，將其固定在一個不移動的錨定點。我們選擇在顳區(qū)的顳深筋膜，它由平行條狀結(jié)締組織構(gòu)成，能夠有效縫住或錨定懸吊線。。

關(guān)于懸吊線的選擇：主要考慮它的抗拉強度，耐用性，組織反應(yīng)性，材料特性。單絲縫合線的組織反應(yīng)最小，感染率較低。而編織聚酯線能長時間的保持張力。從理論上看，無論應(yīng)用那一種材料，只要它能夠提供像韌帶那樣強而且持久的力量即可。關(guān)于縫線切割軟組織的動態(tài)過程需要進一步的實驗研究。

本研究的不足之處：只評價了即時的牽拉效果，長期的效果有待于臨床的進一步研究。

此技術(shù)的優(yōu)點：

1 此方法是經(jīng)皮的微創(chuàng)技術(shù)無需皮下分離，損傷小，操作簡單。

2 此方法無需在懸吊點處出針，盲視下將線懸吊在較深組織，避免了因懸掛真皮而引起的皮膚小凹和瘢痕的形成。

3 由于縫線是無齒線，且固定在顳深筋膜，錨定點很容易找到。如果術(shù)后效果不理想，可以通過錨定點解除縫線便可以取消懸吊。

參考文獻

[1] Eyal Winkler， M.D. Stensen Duct Rupture （Sialocele） and Other Complications of the Aptos Thread Technique J。Plast. Reconstr. Surg. 118： 1468， 2006.

[2]Hobar， P. C.， and Flood， J. Subperiosteal rejuvenation of the midface and periorbital area： A simplified approach. Plast. Reconstr. Surg. 104： 842， 1999.

[3]de la Torre， J. I.， Martin， S. A.， and Vasconez， L. O. Suture suspension of the malar fat pad： An objective analysis. Aesthetic Surg. J. （in press）.

[4]GregoryS.Keller，MD Elevation of the Malar Fat Pad With a Percutaneous Technique J. Arch Facial Plast Surg. 2002；4：20-25.

[5]Psillakis， J. M.， Rumley， T. O.， and Camargos， A. Subperiosteal approach as an improved concept for correction of the aging face. Plast. Reconstr. Surg. 82： 383，1988.

[6]Tonnard P， Verpaele A， Gaia S： Optimizing results from minimal access cranial suspension lifting. Aesth Plast Surg 29：213_320， 2005.