胡芬 程井軍 孫雅祥 曾佑祥 柯冬桂 熊建玲
【摘要】 目的: 探討納洛酮結合中藥灌腸方治療肝性腦病的臨床療效。方法: 將52 例臨床診斷的肝性腦病患者隨機分成納洛酮結合中藥灌腸方組(治療組, n= 26 例) 和納洛酮組(對照組, n= 26 例), 治療組給予納洛酮0.8 mg 靜脈推注q8h;中藥取生大黃、烏梅各30g, 水煎取汁100ml, 加人白醋20ml, 保留灌腸30分鐘,每日2 次。對照組給予納洛酮0.8 mg 靜脈推注q8 h,療程均為7 d。。兩組分別于治療前、治療7 d 后觀察臨床癥狀、血氨變化情況。結果: 治療7 d 后, 治療組治愈率、顯效率和總有效率均明顯高于對照組(P<0.05), 兩組血氨較治療前均明顯下降(P<0.05)。治療后兩組血氨及治療前、后血氨濃度降低值差異均有統(tǒng)計學意義(P分別<0.05和0.01), 兩組均未見明顯不良反應。結論: 納洛酮結合中藥灌腸方治療肝性腦病比單用納洛酮具有更好療效。
【關鍵詞】 肝性腦?。患{洛酮結合中藥灌腸方;療效分析
【中圖分類號】R657.3+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949(2013)06-76-02
肝性腦病(hepatic encephalopathy, HE) 系各種重型肝炎所致急性肝功能衰竭或肝硬化失代償期致門體分流等病變引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合病癥, 主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為異常和昏迷, 是肝臟疾病中嚴重的并發(fā)癥之一[1]。肝性腦病發(fā)病機制目前尚不明了,多數(shù)學者認為與高血氨癥或氨中毒有關[2]。因此,及時有效降低血液和組織中氨的濃度是治療肝性腦病的主要方法。筆者應用納洛酮結合中藥灌腸治療肝性腦病及降低血氨, 取得了滿意療效, 報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料:
我院2009 年9 月~2011 年7 月收治52例肝硬化并發(fā)肝性腦病患者, 診斷標準依據全國高等醫(yī)學院校傳染病學教材[3]。其中男性33例,女性19例,年齡48.7±6.6歲,病程3.1±2.1年,出現(xiàn)肝性腦病癥狀至就診時間19.9±8.7h。52例患者隨機分為納洛酮結合中藥灌腸方組(治療組,n=26)和納洛酮組(對照組,n=26)。兩組患者在性別、年齡、病程和肝性腦病就診平均時間等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法:
所有患者均給予肝性腦病的一般治療, 包括消除發(fā)病誘因、糾正代謝紊亂、抗感染、限制蛋白攝入、減少腸道毒物的生成和吸收等綜合治療。治療組給予納洛酮0.8 mg 靜脈推注q8 h;中藥保留灌腸:取生大黃、烏梅各30g, 水煎取汁100ml, 加人白醋(濃度為100%)20ml, 保留灌腸30分鐘,每日2 次。對照組給予納洛酮0.8 mg 靜脈推注q8 h,療程均為7 d。于治療前、治療7 d 后凌晨抽取靜脈血測定血氨。
1.3 療效評定標準:
以意識、精神癥狀、撲翼樣震顫3 項癥狀為主要判定標準, 肌張力、腱反射、血氨、腦電圖4 項檢查為輔助判定標準。在3 d 內上述7 項判定標準全部轉正常為治愈, 主要判定標準3 d 內轉正常、且6 d 內2 項以上輔助判定標準轉正常為顯效; 主要判定標準有所改善但未完全消失, 且輔助判定標準≤2項轉正常為有效; 主要判定標準未見任何好轉為無效[4]。
1.4 統(tǒng)計學處理: 應用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用X2檢驗,計量資料采用T檢驗。
2 結果
2.1 兩組臨床療效的比較: 治療組總有效23例(88.5%),對照組總有效18例(69.2%),治療組治愈率、顯效率、總有效率均明顯高于對照組(P<0.05),見表1。
2.2 兩組治療前、后血氨的變化: 兩組患者治療后血氨濃度較治療前均明顯下降 (P<0.05), 治療后兩組血氨濃度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 兩組治療前、后血氨濃度降低值的差異亦具有統(tǒng)計學差異(P<0.05), 見表2。
3 討論
肝性腦病是重癥肝病常見危重并發(fā)癥之一, 其發(fā)病源于一種或多種神經活性物質的積聚,同時,由于肝衰竭時,血腦屏障通透性增加,導致血漿中積蓄的神經毒性物質如氨、硫醇和酚類物質通過并達到神經細胞外間隙。目前,氨中毒學說是解釋肝性腦病最為廣泛接受的理論,除氨中毒外,協(xié)同神經毒素、假性神經遞質、γ一氨基丁酸/苯并二氮 (GABA/gz)在肝性腦病發(fā)病中的作用,也得到了重視和研究[5-6]。氨具有明確的神經毒性,由體內的含氮化合物分解而來,通常,40%的氨由胃腸道內正常菌群合成,其余則來源于食物中所含的蛋白質和氨基酸等。肝臟能將氨轉化為尿素和谷胺酰,從而解除氨的神經毒性。人體能通過以下3個途徑清除氨:1、在肝內將氨合成尿素;2、氨在肝臟、腎臟以及腦組織內,氨與谷氨酸結合得以消除毒性;3、生成氨基酸:通過一系列的合成反應,氨被固定在各種酮酸分子上,生成不同氨基酸。肝衰竭的患者,因來自腸道的許多毒性代謝產物(氨、硫醇等) 未被肝臟解毒和清除,經側枝循環(huán)進入體循環(huán), 透過血腦屏障而引起中樞神經系統(tǒng)功能紊亂。
臨床治療上常采用藥物結合灌腸療法。研究證實,納洛酮是特異性嗎啡受體拮抗劑,易通過血腦屏障,可抑制垂體前葉釋放β-內啡肽,令β-內啡肽失活,阻斷β-內啡肽所致的腦損傷過程,刺激體內超氧化物歧化酶的生成,通過消除自由基,實現(xiàn)對臟器的保護作用。納洛酮還可通過減輕中樞性呼吸抑制,提高神經元的興奮性,促進意識障礙患者清醒,縮短意識障礙持續(xù)時間。納絡酮還可抑制S100蛋白表達,減少其毒性作用,減輕鈣超載,保護腦組織,促進蘇醒。此外作為β-EP受體特異拮抗劑,納洛酮還可競爭性抑制β-EP受體,直接起到逆轉β-EP的作用,改善突觸傳遞衰竭;增加腦血流灌注量,使缺血區(qū)微循環(huán)得以改善;抑制中性粒細胞釋放氧自由基穩(wěn)定缺血神經元細胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性等,促進細胞代謝,使肝性腦病癥狀得以改善,從而達到催醒作用,可明顯縮短HE患者清醒所需時間[7]。
文獻報道納洛酮治療肝性腦病能顯著縮短患者清醒時間,降低血內啡肽水平,提高智力,改善患者腦電圖,但對血氨濃度無明顯影響[8-10]。
祖國醫(yī)學認為肝性腦病多由濕熱疫毒之邪侵犯肝臟, 致肝失條達, 肝病及脾、脾失健運, 腸道傳導失司, 腑濁上攻,神明被擾所致。本中藥灌腸處方針對患者腑濁之氣上攻, 兼有濕熱蘊毒之邪, 病體本虛標實的特點, 選用了急則治標、清瀉蘊毒的藥物。大黃是傳統(tǒng)蕩滌胃腸藥物[11];黑蓮芝等認為,大黃苦寒, 清熱瀉火、瀉下攻積、活血祛痰?,F(xiàn)代藥理研究表明大黃主要的化學成分為結合性蒽醌衍生物, 特別是蕃瀉甙A 有很強的瀉下作用, 蕃瀉甙B、C 也有較強的瀉下作用。同時蒽醌衍生物中大黃素、大黃酸都具有較強的抗生作用, 進入腸腔后起到一個抗菌素的作用, 助長了乳酸菌的生長, 使腸腔形成酸性環(huán)境, 有利于氨轉變成銨排出體外[4]。烏梅具有抗病原微生物作用。體外篩選發(fā)現(xiàn),烏梅對多種致病菌有抑制作用,如痢疾桿菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、百日咳桿菌、腦膜炎雙球菌等。吳筱萍等認為,烏梅味酸, 含大量檸檬酸、蘋果酸和超氧化物歧化酶(SOD), 可抑制腸道菌群活躍, 促進腸蠕動, 收縮腸壁保護腸粘膜[6]。白醋灌腸可以使腸道呈弱酸性,保留灌腸后促進腸蠕動,使滯留于腸道病原體和各種腸原性毒物及機體代謝產物排出體外,從而有效的減少氨的生成,達到降低血氨,改善中樞神經系統(tǒng)的功能障礙,促進患者神志清醒,是治療肝性腦病的有效方法[12]。
本臨床研究表明, 納洛酮結合中藥灌腸方治療肝性腦病總有效率高達88.5%, 明顯高于單獨應用對照組。兩組患者治療后血氨均明顯下降, 但聯(lián)合用藥后血氨下降更顯著, 對照組血氨下降原因可能在于綜合治療,即在常規(guī)應用納諾酮基礎上,加用灌腸中草藥,清泄腸道積滯,直接祛除氨,并抑制氨的生成,達到釜底抽薪之效。本研究表明二者聯(lián)合應用有一定的協(xié)同效應, 且療效確切, 無不良反應發(fā)生, 是肝性腦病治療的有效方法, 值得臨床推廣應用。
參考文獻
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