彭炳生　柳暉　胡檢　黃志斌

【摘要】 目的 探討肌腱骨外露皮膚軟組織缺損的手術治療方法.方法：回顧性分析 12例肌腱骨外露皮膚軟組織缺損的治療，I期清創(chuàng)手術，行人工真皮（皮耐克）移植術，2周后Ⅱ期手術：去除皮耐克硅膠膜行自身刃厚皮移植。結果：l2例軟組織缺損創(chuàng)面愈合，皮片移植全部存活，創(chuàng)面外觀滿意，供皮區(qū)疤痕增生輕。結論：皮耐克與自體刃厚皮復合修復肌腱骨外露軟組織缺損具有較好臨床效果。

【關鍵詞】 皮耐克；刃厚皮移植；軟組織缺損；肌腱骨外露

【中圖分類號】R274.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-104-01

創(chuàng)傷或燒傷引起的皮膚軟組織缺損是燒傷科常見的損傷，另外靜脈曲張或糖尿病導致下肢慢性潰瘍，以及四肢皮膚惡性腫瘤根治術導致皮膚軟組織缺損，其特點為皮膚缺失，通常伴有肌腱組織及骨外露，以前常用方法是清創(chuàng)后行皮瓣手術，皮瓣移植手術風險大，創(chuàng)傷大，且存在皮瓣壞死可能，術后需行抗凝治療，相關并發(fā)癥較多，且術后外觀臃腫，通常需后期行皮瓣修整術。近來人工真皮自體皮復合移植進行治療效果滿意[1，2]，我科亦運用人工真皮修復皮膚軟組織缺10余例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 2011年8月至2013年2月我科住院的12例患者，其中男8例，女4例，平均年齡43歲（12歲—55歲）。3例為皮膚惡性腫瘤，4例為下肢慢性潰瘍，3為機器熱壓傷，2例為車禍傷。皮損部位分別為 ：前臂2例，手背3例，小腿2例，踝部3例，足背2例。12例中有3例存在骨外露；10例存在肌腱外露。

1.2 所用材料： 人工真皮材料采用皮 耐克 （Pelnac，皮能快愈敷料），是 由日本Gunze株式會社生產。

1.3 治療方法： 熱壓傷及車禍傷患者入院后急診行清創(chuàng)術，為防止間生態(tài)組織繼發(fā)性壞死溶解影響后期效果，一般先用一次性負壓引流裝置覆蓋創(chuàng)面，然后持續(xù)負壓吸引。1周后拆除負壓引流裝置，觀察創(chuàng)面情況。如仍有壞死組織及感染等，可清創(chuàng)再行負壓吸引，同時加強抗感染，如無炎癥，肉芽新鮮可行二期手術，而惡性腫瘤根治術后可直接行皮耐克移植，慢性潰瘍創(chuàng)面（無感染）亦可一期移植皮耐克再二期植自體皮。

二期行皮耐克移植：清洗創(chuàng)面后徹底止血，根據創(chuàng)面大小及形狀裁剪皮耐克，將皮耐克硅膠膜面朝外，膠原面朝內與肉芽創(chuàng)面貼合緊密，使用普通縫線將皮耐克邊緣與周邊皮膚縫合，硅膠面打孔以利于引流，紗布棉墊適當加壓包扎，間隔2-3天換藥。2周后拆除紗布敷料撕開皮耐克表 面硅膠膜行三期手術。

三期于成活的皮耐克創(chuàng)面上行自體皮移植，去除硅膠后輕輕刮肉芽表面至輕微滲血，取薄中厚皮或刃厚皮植于創(chuàng)面后適度加壓包扎，加壓壓力不宜太大，否則會導致肉芽萎縮凹陷，影響手術效果，術后常規(guī)換藥觀察皮片存活情況，2周左右去除敷料，創(chuàng)面完全愈合后給予彈力套及疤痕貼等常規(guī)抗瘢痕治療。

2 結果

本組12例行人工真皮敷料結合自體表皮移植后全部存活，其中5例先行清創(chuàng)后負壓吸引，創(chuàng)面基本無壞死組織后再行皮耐克移植，術后隨訪3-6月，植皮區(qū)皮膚的外觀良好，2例術區(qū)稍有凹陷，邊緣少許淺表瘢痕，移植皮片彈性較好，未見明顯攣縮，肢體未見明顯功能障礙。

3 討論

皮耐克是一種新型人工真皮材料[3-4]，由日Gunze株式會社生產，改良自Integra[5]，其主要成分是來源于豬腱的無末端膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結構，硅膠膜主要起保護創(chuàng)面和防止創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)的作用，下層為膠原蛋白海綿，附于創(chuàng)面2～3周即有纖維母細胞和毛細血管從創(chuàng)面母床和周邊組織侵入膠原蛋白海綿層，膠原蛋白逐漸降解新生的肉芽組織所代替，它可覆蓋原先裸露的肌腱骨，可以形成用于二次植入表皮的基底，為二次手術植皮提供良好的創(chuàng)面條件。2—3周時剝去硅膠膜即可于其上行自體中厚皮或薄層全厚皮片移植，由于具有真皮支架結構，因而創(chuàng)面修復后質地較好，研究結果表明治療效果優(yōu)于單純中厚皮片移植修復，為全層皮膚缺損創(chuàng)面的治療提供了一種新的手段。

需注意的幾個問題：（1）術中需徹底清創(chuàng)，懷疑有間生態(tài)組織需清創(chuàng)行負壓吸引再擇期植人工真皮，否則繼發(fā)性組織壞死溶解導致人工真皮脫離創(chuàng)面手術失敗；（2）術中徹底止血，人工真皮硅膠面打孔，以利滲血滲液引流，若引流不暢亦可導致人工真皮與創(chuàng)面貼合不緊密，（3）皮膚惡性腫瘤根治術中需冰凍病檢，嚴格執(zhí)行無瘤原則。

不過，人工真皮應用也有其不足之處。首先，修復的方法仍需較長的時間，完成修復至少需進行兩次手術，加用負壓吸引時間需更長，在住院費用等方面增加了患者負擔。修復后外觀及功能仍有所欠佳，功能部位的缺損用人工真皮修復時功能也有影響，最好采用皮瓣的方法修復，以利于關節(jié)功能的保留。另外，所用人工真皮材料需進口，價格昂貴；限制了它的進一步臨床推廣。

參考文獻

[1] Yeong EK，Huang HF Chen YB，et a1.The use of artificial dermis for reconstruction of fu11 thickness scalp burn involving the calvafia.Burns 2006.

[2]Suzuki S， Kawai K， Ashoori F， Morimoto N， Nishimura Y， Ikada Y.Long-term follow-up study of artificial dermis composed of outer silicone layer and inner collagen sponge. Br J Plast Surg. 2000 Dec；53（8）：659-66.

[3]Takemoto S，Morimoto N，Kimura Y，et a1.Preparation of collagen/gelatin sponge scaffold for sustained release of bFGF[J].Tissue Eng Part A，2008.

[4]Akita S，Akino K，Hirano A，et a1.Reconstruction for local radiation injuries and proposed regeneration therapy for acute systemic radiation injuries[J].IntCongr Ser，2007，1299：196—202.

[5]Dantzer E，Queruel P，Salinier L，et a1.Integra，a new surgical alternative for the treatment of m assive burns. Clinical evaluation of acute and reconstructive surgery：39 cases. Ann Chir Plast Esthet，2001.