李積明　謝建華　陳強(qiáng)　王志　何靜波　肖建湘

【摘要】 目的 探討磁共振在診斷軟組織中非金屬異物類的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)臨床疑軟組織內(nèi)異物，經(jīng)X線、CT檢查排除金屬類異物患者23例均行MRI檢查，對(duì)其MRI表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果 磁共振診斷軟組織中非金屬類異物的符合率100%，特異性為97%，異物定位準(zhǔn)確率為100%。異物大部分T1WI T2WI序列呈低信號(hào)，部分異物T2WI呈等、稍高信號(hào)（疏松木質(zhì)類異物）。異物種類為木質(zhì)類、骨刺類、玻璃、沙石等，異物周圍常伴出血、感染或異物肉芽腫。結(jié)論 MRI可清楚顯示軟組織中非金屬類異物的數(shù)量、位置、大小及形態(tài)，能明確異物與鄰近較大血管及神經(jīng)的關(guān)系，對(duì)異物繼發(fā)出血、感染或異物肉芽腫顯示具有明顯的優(yōu)勢；因此，MRI對(duì)肢體軟組織中非金屬類異物的診斷具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 磁共振成像；非金屬類異物；外傷；診斷

【中圖分類號(hào)】R738 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-195-03

外傷性軟組織內(nèi)異物是基層醫(yī)院中一種常見急癥，對(duì)于一些金屬類及高密度異物，借助于X線、CT檢查能明確診斷。對(duì)于非金屬類異物，由于其密度較低，X線、CT檢查顯示率較低，臨床多借助于B超檢查[1]。隨著基層醫(yī)院MRI配置逐漸增多，MRI在診斷軟組織中非金屬類異物中的優(yōu)勢已得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。筆者收集本院23例經(jīng)MRI檢查診斷為軟組織中非金屬類異物并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的患者，總結(jié)其MRI的表現(xiàn)，旨在評(píng)價(jià)MRI對(duì)診斷軟組織中非金屬類異物的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

搜集我院2010年5月-2013年3月經(jīng)MRI檢查并手術(shù)治療的軟組織內(nèi)非金屬異物滯留患者23例，男18例，女5例，年齡4-70歲，平均53歲。主要臨床表現(xiàn)是受傷部位疼痛，日久傷口不愈合并流膿。所有的患者均有明確的異物（木質(zhì)類、玻璃等）刺入史，行清創(chuàng)縫合及異物取出史，其中有8例曾經(jīng)有自行取出異物史。病史15天至6個(gè)月，23例均行X線或CT檢查，20例未發(fā)現(xiàn)明確異物，3例CT可見異物顯示。磁共振發(fā)現(xiàn)雙下肢異物15例，雙上肢異物5例，臀部2例；顳部1例。

1.2 檢查方法：

MRI檢查使用飛利浦1.5TMRI掃描儀，采用膝關(guān)節(jié)表面線圈、體部線圈、頭頸聯(lián)合線圈。頭頸部異物采用頭頸聯(lián)合線圈，掃描序列及主要參數(shù)：T1WI序列：TR 487ms TE 15ms NSA 2 FOV 230*250mm；T2WI TR3000ms TE 100ms NSA 3 FOV 230*250mm；T2WI-STIR TR 4088ms TE 100ms NSA 2 FOV 230*250mm；層厚4 mm，層間距1.5mm，矩陣256X256。臀部異物用體部線圈，一般雙側(cè)對(duì)比，掃描序列及主要參數(shù)：T2WI TR3000ms TE 100ms NSA 4 FOV 300*280mm；T1WI TR 643ms TE 100ms NSA2 FOV 450*350ms；層厚4mm，層間距1 mm，矩陣560*560。上、下肢異物采用膝關(guān)節(jié)表面線圈，掃描序列及主要參數(shù)：T1WI TR 450 TE 22 NSA3 FOV 350*250；T2WI TR 450 TE 11 NSA2；PDW-SPAIR TR 2500 TE 30 NSA3 FOV 350*250mm；層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣560*560。足部異物采用膝關(guān)節(jié)表面線圈，掃描序列及主要參數(shù)：T2WI TR 3117ms TE 100ms NSA 2FOV 250*300ms；T1WI TR 500 TE 20 THK 4 FOV 250*300；PDW-SPAIR TR 3312 TE 30 NSA3 FOV 250*300ms；層厚4mm，層間距1mm，矩陣 560*560。有4例病程長者進(jìn)行了增強(qiáng)掃描。

X線攝影采用柯達(dá)DR機(jī)及愛克發(fā)25.0型CR機(jī)，常規(guī)行正側(cè)位片，傷口部切線位。上肢投照條件：60 kV，11mAs，105cm；下肢投照條件：60 kV，13mAs，105cm；頭部投照條件：70KV，16mAs，105cm；臀部投照條件：70KV，14mAs， 105cm。18例采用了低千伏投照。

CT掃描采用飛利浦16排螺旋CT對(duì)臨床疑異物部位、經(jīng)久不愈傷口局部行1mm層厚無間隔掃描，在機(jī)器下行多平面重建。

2 結(jié)果

23例患者X線檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異物（圖1-a），CT檢查有3例可見異物（圖2）；MRI檢查23例明確提示異物存留。

MRI表現(xiàn)：20例異物T1WI T2WI均呈低信號(hào)（圖2-5），時(shí)間較長的疏松木質(zhì)3例異物于T2WI呈稍高信號(hào)（圖1）；T2W-SPAIR序列、PDW-SPAIR序列對(duì)異物顯示更加清楚呈低信號(hào)，異物周邊均可見環(huán)形高信號(hào)（圖3a、圖4c）。18例見周圍軟組織大片長T2、稍長T1信號(hào)，2例見稍長T1、長T2信號(hào)的不規(guī)則膿腔形成，3例足底異物及1例前臂異物繼發(fā)筋膜炎。7例可見與體表相聯(lián)通的竇道呈條形長T2、長T2信號(hào)，邊界清楚。1例左側(cè)顳部竹質(zhì)類異物（圖5）。

23例患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，23例異物大小、形態(tài)、數(shù)量及位置與MRI所示相符，20例為木質(zhì)類異物，3例為玻璃、沙石。

3 討論

軟組織中非金屬類異物多見于足底、前臂，為基層醫(yī)院的常見急癥。在基層醫(yī)院未配置MRI情況下，多借助X線、CT及B超檢查；非金屬類異物密度較低，普通X線無法明確顯示；CT檢查對(duì)沙石、玻璃等非金屬類異物較X線有一定的優(yōu)勢，而對(duì)木質(zhì)、塑料、紗布等非金屬類的異物顯示率極低[2]。B超在非金屬類異物診斷方面應(yīng)用較多，但其空間分辨率低，受B超醫(yī)師水平的制約，對(duì)臨床手術(shù)的指導(dǎo)作用有限。近幾年基層醫(yī)院的MRI配置逐漸增多，對(duì)軟組織內(nèi)非金屬異物的診斷為臨床醫(yī)師提供了非常重要的治療依據(jù)。

3.1 MRI對(duì)軟組織內(nèi)非金屬類異物的診斷應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：1、有無異物；2、異物的數(shù)目、大小、形態(tài)、種類；3、異物的位置及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系及對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的損傷程度。本組23例患者均有明確異物刺入史，19例X線、CT檢查未顯示明確異物，4例CT疑似異物；患者均為清創(chuàng)縫合術(shù)后傷口不愈合及反復(fù)感染而行MRI檢查，觀察是否有異物殘留。

3.1.1 MRI檢查顯示異物本身情況：結(jié)果顯示23例患者可見形態(tài)較規(guī)則、邊界清楚銳利的異物；大部分非金屬類異物于T1WI、T2WI序列上呈低信號(hào)，其周圍可見高信號(hào)環(huán)包繞。本組23例患者，20例異物為木質(zhì)類，3例為玻璃、沙石。15例竹質(zhì)類異物在T1上呈低信號(hào)，T2上呈稍低，筆者認(rèn)為木質(zhì)本身為乏氫物質(zhì)，而竹質(zhì)又難以腐爛，所以異物呈等、低信號(hào)；3例異物為疏松的木質(zhì)，易于體液腐蝕滲透，含水有增加，T1呈低信號(hào)，T2呈稍高信號(hào)。18例顯示異物刺入路徑呈管道狀、不規(guī)則形稍長T1、稍長T2信號(hào)，手術(shù)所見異物均被肉芽組織包繞，其異物位置、大小、形態(tài)與片中所見相符。

3.1.2 異物周邊情況：異物導(dǎo)致軟組織感染是常見的并發(fā)癥，有菌的異物可將細(xì)菌帶入體內(nèi)；由于異物周圍組織失活，抵抗力降低，加以壞死組織的液化，為細(xì)菌提供了良好生存環(huán)境；因而細(xì)菌存活、增值，進(jìn)一步引起感染，導(dǎo)致異物周邊的炎性肉芽腫形成及膿腔形成[4]。由異物引起的肉芽腫稱為異物性肉芽腫。病變以異物為中心，周圍有多量巨噬細(xì)胞、異物巨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等包繞，形成結(jié)節(jié)狀病灶[5]。本組有3例時(shí)間較長患者，因反復(fù)感染，在局部形成較大的肉芽組織，為了與腫瘤性病變鑒別，行MRI增強(qiáng)掃描。

3.2 MRI對(duì)于軟組織層次顯示是它的優(yōu)勢，23例均可見周圍軟組織腫脹、水腫、滲出，其中4例軟組織感染累及骨質(zhì)，對(duì)于異物周邊軟組織化膿形成的膿腔及異物刺入通道、距體表的距離，顯示清楚，有利于臨床醫(yī)師采取恰當(dāng)手術(shù)方式清除周圍的壞死組織。對(duì)于異物所引起的骨髓挫傷，骨髓炎顯示明確，可以給予臨床醫(yī)師判定感染的程度。對(duì)異物周邊重要的血管及神經(jīng)的顯示，可使醫(yī)生在手術(shù)時(shí)避開關(guān)節(jié)部位及大的血管、神經(jīng)，減少術(shù)中再損傷及出血過多，為患者的功能恢復(fù)打好基礎(chǔ)。

3.3 掃描序列的選擇：筆者查詢國內(nèi)外文獻(xiàn)均沒有MRI檢查軟組織中非金屬類異物的掃描序列的相關(guān)報(bào)道，因此根據(jù)以上特點(diǎn)筆者認(rèn)為診斷軟組織中非金屬類異物，采用STIR或PDW-SPAIR序列及常規(guī)T WI、T2WI即可。在STIR像上呈低信號(hào)，周邊見環(huán)形高信號(hào)圍繞為特征性表現(xiàn)，且STIR對(duì)異物所致周圍軟組織炎性水腫顯示更敏感而為首選檢查序列。對(duì)于病史較長者，平掃提示有膿腔及肉芽腫者，應(yīng)該進(jìn)行MRI增強(qiáng)檢查，以明確膿腔及肉芽腫情況，同時(shí)為與其它腫瘤性病變鑒別提供更多的信息。

3.4 DR及CT診斷非金屬異物的顯示率達(dá)83.3%，而鉬靶診斷顯示率達(dá)66.7%。B超對(duì)木質(zhì)類異物顯示率達(dá)71 ～90%，對(duì)塑料類異物顯示率達(dá)63 ～ 95%，對(duì)玻璃類異物顯示率達(dá)77% ～100%。本組患者軟組織內(nèi)異物均為木質(zhì)，且DR檢查均為陰性，CT檢查有3例為陽性，MRI檢查23例明確顯示，顯示率達(dá)100%。MRI檢查對(duì)非金屬類異物具有一定的優(yōu)越性，顯示率較其它檢查方法高，但對(duì)非金屬異物（木質(zhì)、塑料及玻璃類等異物）的種類無法鑒別。MRI適合所有部位的軟組織檢查，MRI檢查可作為外傷所致骨挫傷、隱形骨折、肌腱和肌肉損傷的首選檢查；因此對(duì)外傷性異物所致的骨質(zhì)、韌帶、肌肉的直接損傷及異物殘留所致的軟組織內(nèi)感染、肉芽腫等繼發(fā)異物炎性反應(yīng)均顯示敏感，這也是MRI檢查軟組織中非金屬類異物的優(yōu)勢所在。

3.5 異物成功取出的關(guān)鍵在于定位準(zhǔn)確和選擇適當(dāng)?shù)那锌冢愇镂恢幂^淺者，無需特殊檢查，經(jīng)原傷口或加側(cè)切口可直接取除。而對(duì)異物較深者，及時(shí)清理，避免患者傷口在以后的恢復(fù)中因仍有異物殘留而難以愈合或反復(fù)感染。而本組病例在通過對(duì)不同部位的MRI多方位掃描顯示非金屬類異物在STIR像上均呈低信號(hào)且其周可見高信號(hào)環(huán)繞，此信號(hào)特征筆者認(rèn)為對(duì)非金屬類異物具有特征性，再結(jié)合患者外傷史，診斷明確。

綜上所述，MRI可清楚顯示軟組織中非金屬類異物的數(shù)量、位置、大小及形態(tài)，能明確異物與鄰近較大血管及神經(jīng)的關(guān)系，對(duì)異物繼發(fā)出血、感染或異物肉芽腫顯示具有明顯的優(yōu)勢；因此，MRI對(duì)肢體軟組織中非金屬類異物的診斷具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值；尤其對(duì)于異物病史長及經(jīng)異物取出術(shù)后傷口仍不愈合或局部反復(fù)感染患者，就更應(yīng)該首選MRI檢查。

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