唐濤　李偉平

[摘要] 目的 探討膽總管結石行ERCP術后鼻膽管沖洗對結石復發(fā)的影響。 方法 選擇198例膽總管結石ERCP術后患者，分為兩組，鼻膽管沖洗組術后進行鼻膽管沖洗，常規(guī)對照組按常規(guī)處理。隨訪2年，比較膽總管結石復發(fā)率和復發(fā)后2次ERCP取石成功率。 結果 鼻膽管沖洗組14例結石復發(fā)，復發(fā)率（14.1%）低于常規(guī)對照組（31.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；鼻膽管沖洗組術后膽總管結石復發(fā)后2次ERCP取石成功率（100.0%）高于常規(guī)對照組（67.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 膽總管結石ERCP術后行鼻膽管沖洗是必要的，有助于防止結石復發(fā)，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 膽總管結石；內窺鏡逆行胰膽管造影術；鼻膽管沖洗；復發(fā)

[中圖分類號] R575.62 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）06-0146-03

膽管結石是我國的常見病和多發(fā)病，內鏡逆行性膽胰管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopicsphincterotomy，EST）能及時解除梗阻和感染，減少急性梗阻性化膿性膽管炎的發(fā)生和死亡，且病人創(chuàng)傷小、恢復快，能覆蓋更多的高齡人群，近年來在全國逐漸普及。但術后膽總管結石復發(fā)率偏高是影響ERCP遠期療效的最主要因素，有些病人反復多次ERCP術，給患者帶來的巨大的經(jīng)濟及心理壓力。因此迫切需要探討一種能有效減少ERCP術后膽管結石復發(fā)的方法。因為ERCP后留置鼻膽管非常方便，本研究借助鼻膽管給予充分的膽道清洗，隨訪觀察ERCP及EST術后結石復發(fā)的情況有無改變，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標準：①經(jīng)B超或CT、MR提示結石或發(fā)生膽管擴張合并肝功能損害等生化指標變化者診斷的膽總管結石患者（排除肝內膽管結石）。②2010年1～6月順利行ERCP術取石，術后當時氣囊清掃無明顯結石，1周內鼻膽管造影、MRCP復查未見明顯結石。③ERCP術中排除硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化等膽管狹窄疾病，無其他不能耐受ERCP術或影響ERCP術效果的疾病。共選擇符合標準的患者198例，其中男96例，女102例，年齡35～71歲，平均57.7歲。合并有黃疸38例。根據(jù)處理方式不同將其分為沖洗組和常規(guī)對照組各99例。兩組臨床資料結果經(jīng)校正χ2檢驗，具有可比性（表1）。

1.2 方法

所有患者均由同一個手術組進行手術。兩組患者常規(guī)予以咽部麻醉，術前15 min靜推地西泮、鹽酸哌替啶、屈他維林。用十二指腸鏡插鏡至十二指腸降端，內側見主乳頭，選擇性插管至膽總管，插管成功后注入造影劑使膽管顯影。了解膽管結石的位置、數(shù)量，決定乳頭切開大小，后置入網(wǎng)籃將結石取出，并用球囊清除殘余結石。術后常規(guī)應用抗生素、補液及對癥處理，次日晨化驗血淀粉酶，結果正常并無癥狀者可進流食。鼻膽管沖洗組在行ERCP術后1周內常規(guī)留置鼻膽管，每日3次鼻膽管外接口常規(guī)消毒，用注射器手控將ERCP術中測算的大約膽管體積相同的無菌生理鹽水經(jīng)鼻膽管外接口高壓快速沖入膽道內，后迅速回抽，并反復操作多次至回抽液清亮無細小結石混雜在其中，沖洗后仍保留鼻膽管通暢。連續(xù)沖洗7 d。常規(guī)對照組不進行沖洗。

1.3 隨訪及觀察指標

所有病例ERCP 7 d內每日檢測腹痛情況，血淀粉酶情況。ERCP術后2年內每月復查生化、超聲或者CT、MR、記錄癥狀變化。術后2年內經(jīng)B超或CT、MR提示結石或新發(fā)生膽管擴張合并肝功能損害等生化指標變化者則診斷為ERCP術后膽總管結石復發(fā)，則行2次ERCP，統(tǒng)計2次ERCP成功取石率，即第2次順利行ERCP術取石，術后當時氣囊清掃無明顯結石，1周內鼻膽管造影、MRCP復查未見明顯結石且腹痛消失的患者比率。記錄、對比、統(tǒng)計兩組的結果。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計分析。兩組間率的比較采用χ2檢驗，總例數(shù)<40的用fisher檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

沖洗過程中患者無明顯腹痛，血淀粉酶呈進行性升高。ERCP取出結石類型：膽固醇結石29例，混合型結石59例，膽色素結石48例，膽總管泥沙樣結石62例。鼻膽管組中結石數(shù)量為1枚的36例，2～5枚的19例，5枚以上的44例；結石≤1 cm的61例，>1 cm的38例；膽固醇結石13例，混合性結石33例，膽色素結石23例，泥沙樣結石30例。常規(guī)對照組中結石數(shù)量為1枚的35例，2～5枚的26例，5枚以上的38例；結石≤1 cm的58例，>1 cm的41例；膽固醇結石16例，混合性結石26例，膽色素結石25例，泥沙樣結石32例，兩組臨床資料結果經(jīng)校正χ2檢驗，結果有可比性（表2）。

兩組病例均隨訪2年，沖洗組失訪6例，術后2年內14例（14.1%）復發(fā)。常規(guī)對照組失訪4例，術后2年內有31例（31.3%）復發(fā)，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。沖洗組術后2次ERCP成功例數(shù)14例（100.0%），常規(guī)對照組術后2次ERCP成功例數(shù)21例（67.7%），兩組術后2年內2次ERCP取石成功例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）（表3）。

3 討論

膽總管結石是指位于膽總管內的結石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結石。膽石病是我國的常見病和多發(fā)病。據(jù)中華膽管外科學組1992年全國7省市3911例膽結石病例的調查結果顯示，膽石病占同期普外住院患者的11.53%[1]。膽總管結石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結石阻塞時的程度和有無膽道感染。嚴重的病人并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)患者很快出現(xiàn)煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時治療，常在1～2 d內甚至數(shù)小時內因循環(huán)衰竭而死亡。但是隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，尤其是內鏡逆行性膽胰管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopicsphincterotomy，EST）的廣泛開展，其結石取出率為90%左右，能及時解除梗阻及感染。因急性梗阻性化膿性膽管炎而死亡的病人逐年減少，已成為治療膽總管結石的重要手段。然而隨著ERCP在全國范圍內膽總管結石治療的普及，其遠期療效如結石復發(fā)也開始倍受關注。有文獻報道，EST后膽總管結石復發(fā)率大約為4%～24%[2，3]。

既往膽囊結石取石后復發(fā)率高，多發(fā)性膽囊結石患者復發(fā)率明顯較單發(fā)結石患者高。因而膽囊結石的首選治療方法是膽囊切除術，而通過一系列的更詳盡的研究表明，部分結石復發(fā)是由于治療本身未完全清除結石而導致殘留，放射和超聲檢測又未發(fā)現(xiàn)，這些微小碎片可能成為復發(fā)結石的病源；所以目前保膽手術采用高壓沖洗，使膽結石復發(fā)率明顯下降。而膽總管結石與膽囊結石具有一定的相似性，本研究提示，ERCP術后給予充分的沖洗，可能通過清潔膽道環(huán)境，減少殘存的結石，改善膽道平滑肌彈性，減弱十二指腸液反流等多種途徑，降低膽總管結石的復發(fā)率及復發(fā)結石的取石難度。

關于EST術后膽總管結石復發(fā)的危險因素國內外研究頗多，目前認為十二指腸液反流會造成膽道積氣、膽道感染，可促進膽總管結石復發(fā)，十二指腸憩室易通過引起乳頭及周圍炎癥改變膽道內壓力，使膽汁排空受阻或膽腸反流而致膽道感染、結石復發(fā)[4]。EST會造成括約肌功能不可逆的損傷或完全喪失，而括約肌主要功能是調節(jié)膽囊充盈、控制膽汁和胰液排出、維持膽管和胰管內壓力以及防止十二指腸-膽道、十二指腸-胰管和膽道-胰管之間的反流。ERCP術后鼻膽管沖洗可以增加膽管壓力，減少反流，將會減少膽總管結石復發(fā)可能。據(jù)文獻報道[5]，復發(fā)結石取出后大多數(shù)與前次取出的結石性狀相似，特別是泥沙樣結石患者，初次與復發(fā)結石均為泥沙樣結石。推測原有的病理因素是促成膽總管結石復發(fā)的因素。如果術后給予一定的沖洗，可以減少膽管的炎癥，改變其環(huán)境，可能會減少結石的復發(fā)。此外，Sugiyama等[6]認為，首次EST取出膽色素性結石是獨立危險因素，原因是膽色素結石大多由膽道感染和膽汁淤積引起，而EST術后原本引起膽道感染和膽汁淤積的因素并未解除。EST術后給予足夠的沖洗，減少一定程度的膽道炎癥和膽汁淤積，從而減少復發(fā)。膽總管擴張是目前較公認的結石復發(fā)的危險因素[7]，與長期的膽道擴張造成膽道平滑肌纖維回縮性能差而致膽道運動功能下降有關，也可能與膽汁靜力學發(fā)生改變有關，靜力降低后流速緩慢而膽汁中有形成分易發(fā)生沉積。術后膽道沖洗可以刺激膽道平滑肌彈性，促進回縮。膽管內結石量多，特別是伴有肝內膽管擴張和/或膽總管末端狹窄又伴結石時，難以取凈，取石后在短期（2年）內復發(fā)率也很高。術后及時充分的沖洗，減少殘留結石，從而預防復發(fā)。

基于上述膽總管結石治療現(xiàn)狀，本研究提示ERCP術后鼻膽管沖洗有助于防止結石復發(fā)，提高2次ERCP成功率，有望結合ERCP為膽總管結石治療提供長期、安全有效的治療方法，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 中華外科學會膽道外科學組. 我國膽石病十年來的變遷[J].中華外科雜志，1995，33（11）：652-658.

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[6] Sugiyama M，Atomi Y.Risk factors predictive of latecomplications after endoscopic sphincterotomy for bileduct stones：long-term（more than 10 years） follow-up study [J]. Am J Gastroenterol，2002，97（11）：2763 -2767.

[7] Bergman JJ，Van der Mey S，Raues EA，et al. Long-term follow up after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age[J]. Gastrointest Endosc，1996， 44（6）：643-649.

（收稿日期：2013-01-04）