劉永軍 焦紅梅

摘要：醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為將直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率，進而影響整個醫(yī)療體系的績效水平。鼓勵醫(yī)生走出公立醫(yī)院，建立自身聲譽將能夠有效地促進解決我國醫(yī)療領(lǐng)域患者看病困境。本文在國內(nèi)外學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，通過建立一個簡單的博弈模型來分析聲譽機制對醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的作用條件，并針對性地提出促進醫(yī)生聲譽機制發(fā)揮的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)生聲譽；執(zhí)業(yè)行為；信息不對稱

中圖分類號：F274

新醫(yī)改方案自推行以來已經(jīng)很長一段時間，但關(guān)于患者“看病難、看病貴”的問題還沒有得到本質(zhì)性的解決。為緩解醫(yī)療體系的困境，衛(wèi)生部出臺的相關(guān)政策規(guī)定并鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，但多點執(zhí)業(yè)是一個相對復(fù)雜的問題，不僅僅涉及到來自社會、政府等外源性因素的影響，還有來自組織內(nèi)部以及醫(yī)生自身的內(nèi)源性因素的影響。本文主要從醫(yī)生聲譽角度來分析對其執(zhí)業(yè)行為的影響。

1 醫(yī)生及其執(zhí)業(yè)行為簡述

醫(yī)生是一類“掌握醫(yī)藥衛(wèi)生知識，從事疾病預(yù)防和治療的專業(yè)人員的統(tǒng)稱”，是作為一種謀生手段而存在的。[ ]醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)提供者，是直接接觸患者并擁有專有性知識的群體，同時聯(lián)系著包括醫(yī)院、患者、醫(yī)藥商、保險公司及政府部門，因此醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的質(zhì)量和效率將在很大程度上決定整個醫(yī)療體系的績效水平。

在醫(yī)療市場上，醫(yī)生和患者分別是服務(wù)的供給者和購買者，由于雙方之間存在的信息不對稱，彼此也是“委托——代理”關(guān)系。而在診療過程中，影響醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的目標(biāo)并不只是患者最終得到健康，還包括醫(yī)生自身的利益，因此醫(yī)生可能會通過對價格及服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量進行人為控制，甚至改變患者的個人偏好，產(chǎn)生“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”。在現(xiàn)有研究中，雖然有學(xué)者提出醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為目標(biāo)包括慈善、職業(yè)道德、患者利益等，但絕大多數(shù)研究成果仍認為醫(yī)生是以自身利潤最大化為行為目標(biāo)的群體。

2 醫(yī)生聲譽及其對執(zhí)業(yè)行為的影響

2.1 聲譽與醫(yī)生聲譽

聲譽概念最早由美國著名學(xué)者Fama在1970年代末引入經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域，作為“經(jīng)理市場競爭”中的激勵機制，是隨著歷史累積而產(chǎn)生的，反映主體信息質(zhì)量的一種信號，該信號隨著聲譽機制在公眾中傳播。[ ]聲譽是長期生存的無形資產(chǎn)，聲譽價值是未來收益的貼現(xiàn)，聲譽效應(yīng)是當(dāng)前效應(yīng)，聲譽價值是逐漸增加的。[ ]

聲譽產(chǎn)生的主要原因是交易雙方之間的信息不對稱，個體聲譽的形成過程就是在不確定的經(jīng)濟環(huán)境中，由于個體的行為導(dǎo)致其他主體對其行為產(chǎn)生預(yù)期的過程。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生和患者之間存在著很強的信息不對稱，醫(yī)生依賴自身的知識優(yōu)勢所選擇的治療手段、努力程度及治療效果將形成一輪博弈后的聲譽。醫(yī)生的聲譽資本是由口碑、形象、美譽、表現(xiàn)、地位、社會責(zé)任等多種“名聲指標(biāo)”的統(tǒng)稱，是其執(zhí)業(yè)的無形資產(chǎn)總和。

2.2 醫(yī)生聲譽與醫(yī)院聲譽

Tirole通過模型研究說明了個人聲譽與集體聲譽之間的關(guān)系，集體聲譽是個人聲譽的集合。從聲譽模型角度分析，醫(yī)生選擇執(zhí)業(yè)方式的不同其實是聲譽載體的不同。即如果醫(yī)生選擇在公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，則聲譽的載體是該公立醫(yī)院，且該醫(yī)院的聲譽會因為醫(yī)生的努力而累積，而公立醫(yī)院的醫(yī)生足夠多，當(dāng)重復(fù)博弈次數(shù)足夠多時，作為各個醫(yī)生聲譽載體的公立醫(yī)院的聲譽將超越每個醫(yī)生個人的聲譽，從而被患者選擇。

醫(yī)生聲譽的形成是通過長期的學(xué)習(xí)以及實踐來逐漸累積的，需要投入很多的時間成本和金錢成本，故而退出成本很高。因此理性的醫(yī)生會選擇為自己建立良好的聲譽，但基于現(xiàn)階段的醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況，絕大多數(shù)的醫(yī)生就職于公立醫(yī)院，醫(yī)院集體聲譽的影響力遠高于醫(yī)生個人的聲譽，所以很多醫(yī)生不愿意進行聲譽投資。

2.3 醫(yī)生聲譽對其執(zhí)業(yè)行為的重要性分析

醫(yī)生聲譽屬于主觀范疇，是一種認知和評價，做出這種認知和評價的主體是社會公眾和利益相關(guān)者（主要為患者）；客體是醫(yī)生個人維護道德規(guī)范的活動。當(dāng)醫(yī)生脫離固定執(zhí)業(yè)地點進入醫(yī)療市場為患者提供醫(yī)療服務(wù)，是有聲譽的。

從醫(yī)生角度分析，獲得良好職業(yè)聲譽的方式主要包括知名醫(yī)學(xué)院的學(xué)位證書、優(yōu)秀的學(xué)術(shù)成果、良好的同行評價、在大醫(yī)院的任職及職稱級別、長期的臨床試驗、治愈疾病的記錄等，都是通過長期的積累形成的，變換成本很高，同時對選擇長期執(zhí)業(yè)方式有著非常重要的影響。[ ]且聲譽一旦被建立，不易改變，好的聲譽會隨著被使用次數(shù)的增加而累積。唐要家等（2008）在研究中提出，“在醫(yī)療市場上，聲譽是一段時期內(nèi)患者或者社會對醫(yī)生業(yè)務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等的綜合評價”，并且通過理論論證聲譽對醫(yī)生的報酬及服務(wù)質(zhì)量有很大的影響。[ ]在醫(yī)生建立聲譽的過程中，如果服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量及醫(yī)療效果有不合理之處，患者作為獨立的經(jīng)濟人，有自由擇醫(yī)的權(quán)利，因此醫(yī)生將面臨醫(yī)療行為不道德所造成的聲譽風(fēng)險。

但在中國現(xiàn)有制度下，醫(yī)療市場的信息不對稱以及醫(yī)生自身人力資本產(chǎn)權(quán)屬性的不明確導(dǎo)致很多醫(yī)生不注重對自身聲譽的維護，不注重從長期發(fā)展利益考慮，而是從短期貨幣目標(biāo)出發(fā)，并弱化這種信息的發(fā)送機制，加劇了醫(yī)療市場的道德風(fēng)險。[ ]假設(shè)醫(yī)生能夠控制醫(yī)療投入因素（如醫(yī)生自身的努力程度、醫(yī)藥費用、診療費用等），而患者能夠控制就醫(yī)次數(shù)，在這種情況下，如果醫(yī)生不考慮建立聲譽，且能夠與其患者不會或沒有能力選擇大量的醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)生就會增加自己能夠控制的醫(yī)療投入因素來彌補患者不選擇醫(yī)療服務(wù)時造成的個人利益損失。

研究顯示，解決當(dāng)前社會上普遍存在的醫(yī)患關(guān)系的一個根本途徑是構(gòu)建長期有效的醫(yī)生行為激勵機制，使其自發(fā)地做出有利于患者診療結(jié)果的行為選擇。這種激勵機制的前提是醫(yī)生與患者之間必須有信任并愿意建立長期的合作關(guān)系，因此建立醫(yī)生聲譽機制對醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為有很重要的意義。

3 醫(yī)生聲譽激勵機制的形成條件[ ]

當(dāng)醫(yī)生脫離定點執(zhí)業(yè)機構(gòu)，即假設(shè)醫(yī)生失去了公立醫(yī)院的集體聲譽作為背景，此時可用一個簡單的博弈模型來分析醫(yī)生聲譽機制的形成條件，該博弈模型有以下五個假設(shè)：

假設(shè)1：博弈雙方為醫(yī)生和患者。醫(yī)患雙方都是“經(jīng)濟人”，目標(biāo)不是與他人合作，而是追求自身利益最大化，此時患者可以自由選擇是否與醫(yī)生合作。

假設(shè)2：醫(yī)生為患者提供診療服務(wù)的報酬為W，患者可獲得的健康收益為S，則患者最終的收益為S-W。如果醫(yī)患雙方選擇不合作，則患者的收益為-W。

假設(shè)3：患者在選擇醫(yī)生前，并不知道醫(yī)生的行為選擇，只有雙方合作之后，醫(yī)生的選擇策略才會被知曉。合作型（執(zhí)業(yè)行為良好）的醫(yī)生與不合作（執(zhí)業(yè)行為非良好）的醫(yī)生被患者選擇的概率分別為a1和a2（a1< a2），此時期望收益分別對應(yīng)為Wa1和Wa2。

假設(shè)4：若醫(yī)患雙方在診療合作過程中，醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為良好，則患者在未來會選擇繼續(xù)合作。

假設(shè)5：在診療合作過程中，一旦醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為差，則患者將不會再選擇與其合作。

在一次性博弈的條件下，雙方的選擇不是基于其長遠利益，而是取決于選擇策略是否能為其帶來利益最大化。此時，由于Wa1> Wa2，醫(yī)生出于自身短期利益最大化的考慮會選擇不合作。即在一次性博弈的情況下，醫(yī)生沒有建立并維持自身良好聲譽的動力，使醫(yī)患雙方的收益沒有達到帕累托最優(yōu)。

在重復(fù)博弈中，醫(yī)生將更多地考慮長遠利益。此時令為貼現(xiàn)因子（r），醫(yī)生不同策略選擇的收益分別為：

選擇不合作的收益（執(zhí)業(yè)行為非良好）：

如果U2 U1，即Wa2 Wa1 Wa2，醫(yī)生就會選擇合作。令Wa2 Wa1 Wa2，稱為臨界貼現(xiàn)因子，即只要，醫(yī)生選擇合作的長期收益就大于不合作的長期收益。此時，醫(yī)生就會關(guān)注在患者群中的聲譽狀況。通過該簡單模型的分析表明，建立醫(yī)生聲譽機制應(yīng)該滿足以下條件：

第一，博弈行為具有長期重復(fù)性。前面已提到醫(yī)生退出成本太高，當(dāng)患者更多地考慮醫(yī)生聲譽而非醫(yī)院聲譽時，醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為必須從長遠利益出發(fā)，更加重視自己的職業(yè)聲譽，從而克服機會主義行為傾向；反之，如果醫(yī)生一直置于定點醫(yī)院的聲譽背景下，其建立個人良好聲譽的積極性就會降低，從而發(fā)生機會主義行為。因此，從患者及社會角度考慮，應(yīng)逐步地將醫(yī)生職業(yè)市場化，如讓醫(yī)生多進行多點執(zhí)業(yè)，乃至基礎(chǔ)累積到一定階段的自由執(zhí)業(yè)。

第二，作為對醫(yī)生聲譽投資的回報，具有良好聲譽的醫(yī)生應(yīng)該獲得一定的聲譽租金，即由良好聲譽帶來的超額收益，而聲譽租金將促進醫(yī)生更主動地進行聲譽投資。

第三，上述博弈分析表明，在重復(fù)博弈中，醫(yī)生從長期利益角度考慮必然選擇良好的執(zhí)業(yè)行為，否則得不償失。在此過程中，患者對醫(yī)生的懲罰行為就是選擇不再合作。即為了促進醫(yī)生維持自身聲譽，患者必須能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的不合作行為并做出有力的懲罰措施。

第四，應(yīng)構(gòu)建完善的有效信息披露機制及傳播渠道。信息是約束醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的基礎(chǔ)，若能將醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為進行及時有效地披露，并將該信息從完備的傳播渠道傳播出去，醫(yī)生將更注重聲譽，從而約束自身行為。

4 結(jié)語

在醫(yī)療關(guān)系中，聲譽機制對醫(yī)生是一種很有效的長期激勵機制，對醫(yī)生損害患者利益行為的懲罰是由未來交易機會的減少從而使最終受益減少。[ ]為使醫(yī)生聲譽機制充分發(fā)揮作用，在實際操作過程中需要在三個方面有所加強。一是關(guān)于聲譽的第三方治理機制引入，為使聲譽的形成更為有效并維持市場的高效率均衡，可將醫(yī)生行業(yè)協(xié)會、醫(yī)療保險公司乃至政府機構(gòu)作為非人格化的第三方治理機制引入，做聲譽自我實施的加強與補充。[ ]二是構(gòu)建有效信息披露及傳播機制[ ]，為充分發(fā)揮聲譽機制的作用，應(yīng)強化社會對醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督，并及時對相關(guān)信息進行披露。同時要打破信息壟斷，構(gòu)建完備的信息傳播渠道。三是要構(gòu)建強有力的懲罰措施，提高醫(yī)生聲譽資本的根本途徑是結(jié)合患者的情況真正從患者的利益角度出發(fā)并提高服務(wù)質(zhì)量。只有讓醫(yī)生走出公立醫(yī)院，有足夠多的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生供患者自由選擇，賦予患者自由擇醫(yī)的權(quán)利，懲罰機制才能發(fā)揮有效作用。

參考文獻

[1]張琪，王秀峰.信息不對稱條件下醫(yī)生職業(yè)行為的激勵與約束——基于北京市醫(yī)生與患者的調(diào)查數(shù)據(jù)[J].北京勞動保障職業(yè)學(xué)院學(xué)報，2009，3（3）：13-16

[2]李延喜，吳笛，等.聲譽理論研究述評[J].經(jīng)濟與金融，2010（10）：3-11

[3]余津津.國外生育理論研究綜述[J].經(jīng)濟縱橫，2003（1）：60-63

[4]周飆.多點執(zhí)業(yè)將改善醫(yī)生激勵機制[N].21世紀經(jīng)濟報道，2009-05-07（002）

[5]唐要家，王廣鳳.“過度醫(yī)療”的制度根源與醫(yī)生聲譽激勵機制[J].中南財經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報，2008（4）：43-48

[6]徐昕.我國醫(yī)生人力資本現(xiàn)狀研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2011（4）

[7]占小軍，唐井雄.聲譽激勵：公里遠激勵機制的新思維[J].江西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2009（4）：13-16

[8]朱恒鵬.聲譽機制：醫(yī)療服務(wù)有效激勵的支點[N].中國醫(yī)藥報，2012-01-09（006）

[9]皮天雷.國外聲譽理論：文獻綜述、研究展望及對中國的啟示[J].首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)學(xué)報，2009（3）95-101

[10]劉惠萍，張世英.基于聲譽理論的我國經(jīng)理人動態(tài)激勵模型研究[J].中國管理科學(xué)，2005，13（4）：78-86