郭訓(xùn)　李恒　楊秀環(huán)

【摘要】目的：評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)患兒七氟醚復(fù)合麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的影響。方法：擇期行扁桃體及腺樣體切除術(shù)的阻塞性呼吸睡眠綜合征患兒60例，ASA分級(jí)I或Ⅱ級(jí)，年齡2～6歲，體重12～30kg，性別不限，采用隨機(jī)數(shù)字表法，根據(jù)七氟醚復(fù)合麻醉藥物的不同，將患兒分為兩組（n=30）：右美托咪定組（D組）和瑞芬太尼組（R組）。吸入8%七氟醚，靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，D組右美托咪定1ug/kg，R組瑞芬太尼1ug/kg行麻醉誘導(dǎo)；術(shù)中吸人2%～3%七氟醚，D組持續(xù)靜脈輸注右美托咪定0.5ug/kg/h，R組持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2 ug/kg/min維持麻醉。D組手術(shù)結(jié)束前10min停止輸注右美托咪定，術(shù)畢立即停用七氟醚和瑞芬太尼。記錄拔管時(shí)間、麻醉后恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間；PACU期間記錄躁動(dòng)發(fā)生情況、持續(xù)時(shí)間，采用患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分表（PAED）評(píng)分評(píng)價(jià)躁動(dòng)程度?；純喝隤ACU即刻（T0）及15min（T1）、30min（T3）、60min（T3）時(shí)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）分別評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)靜程度。記錄PACU期間患者不良反應(yīng)（如呼吸抑制、惡心、嘔吐等）的發(fā)生情況。結(jié)果：與R組比較，D組躁動(dòng)發(fā)生率和PEAD評(píng)分降低，躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間縮短，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分降低，Ramsay評(píng)分升高（P<0.05）；兩組患兒拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間、PACU期間不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：右美托咪定可安全有效地預(yù)防患兒七氟醚復(fù)合麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；七氟醚；瑞芬太尼；煩躁；麻醉恢復(fù)期

【中圖分類(lèi)號(hào)】R9145 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0054-01

七氟醚具有誘導(dǎo)、蘇醒快，無(wú)特殊氣味，無(wú)呼吸道刺激性等特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于患兒全身麻醉[1]。但患兒七氟醚麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）發(fā)生率高，影響術(shù)后恢復(fù)。麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的發(fā)生與疼痛、年齡、手術(shù)類(lèi)別、藥物影響等多種因素有關(guān)。瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果確切、麻醉維持平穩(wěn)、蘇醒徹底完善等優(yōu)點(diǎn)[2]，常與七氟醚復(fù)合用于小兒麻醉，但術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生率高，能加劇七氟烷所引起的術(shù)后躁動(dòng)。研究表明，3～7歲小兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高，而耳鼻喉科手術(shù)是小兒術(shù)后躁動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而EA將會(huì)引起患兒創(chuàng)面滲血、誤吸或呼吸道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。a2腎上腺素能受體激動(dòng)藥可樂(lè)定術(shù)前應(yīng)用可有效降低小兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率[3]。本研究評(píng)價(jià)新型a2腎上腺素能受體激動(dòng)藥右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）對(duì)扁桃體及腺樣體切除術(shù)患兒七氟醚復(fù)合麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的影響，為臨床研究小兒麻醉提供參考。

1 資料與方法：

1.1 一般資料 選擇扁桃體及腺樣體切除術(shù)的阻塞性呼吸睡眠綜合征患兒60例為研究對(duì)象，ASA分級(jí)I或Ⅱ級(jí)，年齡2～7歲，體重12～30kg，性別不限，無(wú)呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)行為障礙。麻醉方式選擇七氟醚復(fù)合全身麻醉，根據(jù)七氟醚復(fù)合麻醉藥物的不同，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒分為兩組：右美托咪定組（D組）和瑞芬太尼組（R組），每組各30例，兩組間性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>O.05）。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法 術(shù)前訪視患兒，禁固體食物或配方奶8h，禁飲2h，無(wú)術(shù)前用藥，入室后常規(guī)連接好心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、血壓和脈搏氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)：兩組患兒均采用面罩8%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：13082431）吸入麻醉誘導(dǎo)，氧流量6L/min，待意識(shí)消失時(shí)將氧流量降低至2L/min，七氟醚濃度調(diào)整為2%～3%，開(kāi)放靜脈，并靜脈給予鹽酸戊乙奎醚0.1mg/kg，然后靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：13081034）0.2mg/kg，D組緩慢給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：13080213）1ug/kg（約10min），R組瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：6130301）1ug/kg，行氣管插管后，連接麻醉機(jī)行控制呼吸，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率15～25次/min，吸呼比1.0：1.5，維持PETCO230～40mmHg。術(shù)中吸人2%～3%七氟醚，D組持續(xù)靜脈輸注右美托咪定0.5ug/kg/h，R組持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg/min維持麻醉，術(shù)中不追加肌松藥，采用Narcotrend麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Monitor Techink公司，德國(guó)）監(jiān)測(cè)麻醉深度，維持Narcotrend指數(shù)40～60。D組手術(shù)結(jié)束前10min停止輸注右美托咪定，術(shù)畢立即停用七氟醚和瑞芬太尼。術(shù)畢待患兒清醒后拔除氣管導(dǎo)管，拔除氣管導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)：①患兒意識(shí)恢復(fù)可聽(tīng)從簡(jiǎn)單的口令如抬頭、張口等；②自主呼吸良好，吸入空氣條件SpO2>95%，潮氣量>6ml/kg；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；④吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，肌力恢復(fù)良好。拔管后即轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室（PACU）。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄拔管時(shí)間（術(shù)畢到拔除氣管插管的時(shí)間）和PACU停留時(shí)間。PACU期間參照文獻(xiàn)[7]采用的方法進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分（1分：入睡；2分：清醒、安靜；3分：急躁、哭鬧；4分：無(wú)法安撫的哭鬧；5分：驚恐不安、譫妄），躁動(dòng)評(píng)分≥4分為發(fā)生躁動(dòng)，記錄術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生情況。采用患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分表（PAED）對(duì)躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)估[8]：1.眼睛注視護(hù)理人員；2.行動(dòng)帶有目的性；3.能知道自己所處的環(huán)境；4.不安寧；5.無(wú)法被安撫。第1、2和3項(xiàng)評(píng)分為4～0，4=沒(méi)有；3=較少；2=較多；1=非常多；0=一直是；第4、5項(xiàng)評(píng)分為0～4，0=沒(méi)有；1=較少；2=較多；3=非常多；4=一直是。各項(xiàng)評(píng)分總和為PAED評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高反映蘇醒期躁動(dòng)的程度越重，并記錄躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間。②記錄患兒入PACU即刻（T0）及15min（T1）、30min（T3）、60min（T3）時(shí)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和Ramsay評(píng)分別評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)靜程度。疼痛評(píng)分采用自我描述和疼痛臉譜結(jié)合的方法（0分為無(wú)痛，10分為劇痛，VAS<3分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分為基本滿意，>5分為鎮(zhèn)痛差）。Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為焦慮或焦躁不安或兩者均有；2分為合作，定向力正常，安靜；3分為僅對(duì)指令有反應(yīng)；4分為入睡，但對(duì)擊眉間或強(qiáng)聲刺激有敏感反應(yīng)；5分為入睡，但對(duì)擊眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分為無(wú)反應(yīng)，呼喚不醒。③觀察拔管后麻醉恢復(fù)室內(nèi)患兒不良反應(yīng)：如頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。待患者改良Aldrete麻醉恢復(fù)評(píng)分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2）為9～10分后轉(zhuǎn)至病房。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 與R組比較，D組躁動(dòng)發(fā)生率和PAED評(píng)分降低，躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間縮短（P<0.05）；兩組拔管時(shí)間及PACU停留時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05），見(jiàn)表3。

2.2 與R組比較，D組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分降低，Ramsay評(píng)分升高（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.3 拔管后麻醉恢復(fù)室內(nèi)患者不良反應(yīng)：R組有2例發(fā)生惡心嘔吐，D組無(wú)不良反應(yīng)，兩組惡心嘔吐的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05）。R組有一例患兒出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面滲血而需再次手術(shù)止血。

3 討論

本研究中入選患兒均行擇期行扁桃體及腺樣體切除術(shù)，且患兒年齡均在2～7歲之間，2組年齡無(wú)差異，因此，可排除年齡及手術(shù)類(lèi)別對(duì)于麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的影響。此類(lèi)手術(shù)所需時(shí)間約一小時(shí)內(nèi)，七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼是目前常用麻醉方法，七氟烷具有起效快、麻醉平穩(wěn)及可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但患者復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率高[4]。瑞芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但作用時(shí)問(wèn)短且術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生率高，能加劇七氟烷所引起的術(shù)后躁動(dòng)，術(shù)后躁動(dòng)常引起患者將會(huì)引起患兒創(chuàng)面滲血、誤吸或呼吸道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究發(fā)現(xiàn)七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率為65%，有一例患兒出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面滲血而需再次手術(shù)止血。近年來(lái)，對(duì)瑞芬太尼復(fù)合七氟烷麻醉后引起的蘇醒期躁動(dòng)的研究頗多。多有分析認(rèn)為，在術(shù)后患者躁動(dòng)的諸多原因中，麻醉減淺所引起的痛覺(jué)過(guò)敏可能是誘發(fā)和加重躁動(dòng)的最主要原因。對(duì)于瑞芬太尼痛覺(jué)過(guò)敏的研究，主要集中在N-甲基-D-門(mén)冬氨酸（NMDA）受體通路上。七氟醚麻醉術(shù)后躁動(dòng)的機(jī)制也不十分明確，許多學(xué)者認(rèn)為：術(shù)后短時(shí)間內(nèi)全麻藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度不同，患者意識(shí)恢復(fù)但覺(jué)醒激活系統(tǒng)高級(jí)中樞的功能仍未完全恢復(fù)，這種功能完整性的缺失加上不良刺激就可能引起躁動(dòng)，術(shù)后以疼痛為主的各種不良刺激是患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的最常見(jiàn)原因。

有研究表明[5]，比較有效預(yù)防EA的方法是靜脈注射芬太尼、舒芬太尼或阿芬太尼等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，使用較大劑量阿片藥物止痛會(huì)增加不良事件的發(fā)生率，臨床滿意度不太理想。DEX是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑（與α2、α1腎上腺素能受體結(jié)合的比例為1600︰1），它能作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。藍(lán)斑核是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺(jué)醒與睡眠的關(guān)鍵部位，DEX通過(guò)作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素能受體，能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用。與苯二氮卓類(lèi)相比較，DEX還能減少胃腸蠕動(dòng)，抑制腺體分泌，減少術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率。另外，此類(lèi)藥物還能抑制交感神經(jīng)活性，減少血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。DEX在很多方面所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果是獨(dú)特的，并且呈現(xiàn)劑量依賴(lài)性。同時(shí)，DEX沒(méi)有成癮性，對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制也非常輕微。鑒于此我們把DEX和七氟烷聯(lián)合用于扁桃體及腺樣體切除術(shù)患兒麻醉。從本研究中觀察到D組躁動(dòng)發(fā)生率和PAED評(píng)分降低，躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間縮短，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分降低，Ramsay評(píng)分升高。說(shuō)明DEX可產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要是在脊髓水平和脊髓上水平，可有效抑制患兒圍手術(shù)期躁動(dòng)的發(fā)生。有報(bào)道在手術(shù)中DEX能減少阿片類(lèi)藥及吸入麻醉藥的用量，不但對(duì)患者呼吸功能影響輕微，而且還減少了使用該類(lèi)藥物所引起的惡心、嘔吐的發(fā)生率，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組患兒手術(shù)結(jié)束后拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DEX不影響患兒呼吸的恢復(fù)。

綜上所述，右美托咪定可安全有效地預(yù)防患兒七氟醚復(fù)合麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的發(fā)生，右美托咪定復(fù)合七氟醚是小兒麻醉較為理想的選擇。

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