王朝軍

摘要： 目的：探討64層螺旋CT對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷價(jià)值。方法：20例單側(cè)聲帶麻痹患者在平靜呼吸及Valsalva呼吸狀態(tài)下分別行喉部64層螺旋CT軸位薄層掃描并采用容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)進(jìn)行圖像三維重組。結(jié)果：杓狀軟骨前脫位12例，后脫位8例。復(fù)位治療后復(fù)查CT，17例環(huán)杓關(guān)節(jié)顯示正常。結(jié)論：64層螺旋CT能清晰顯示環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病變特征，對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷與復(fù)位治療后評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：環(huán)杓關(guān)節(jié)；脫位；X線計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)

【中圖分類號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0086-01環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的臨床發(fā)病率并不低，主要是受診斷條件的制約，許多脫位被漏診或誤診為喉返神經(jīng)麻痹，常繼發(fā)于氣管插管、胃鏡檢查和頸部外傷，杓狀軟骨較小，鈣化或骨化程度不同，臨床主要依靠各種喉鏡檢查，隨著多層螺旋CT薄層容積掃描及圖像后處理技術(shù)的發(fā)展，利用螺旋CT診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位成為可能。本文通過(guò)64層螺旋CT的喉部薄層容積掃描及圖像后處理，探討64層螺旋CT及VR技術(shù)對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

收集我院耳鼻喉科纖維喉鏡檢查表現(xiàn)為單側(cè)聲帶麻痹的患者20例，其中男15例，女5例，年齡43～81歲，平均62歲。病因?yàn)闅夤懿骞?4例，2例胃鏡檢查，3例頸部鈍挫傷，1例喉部腫瘤。臨床均表現(xiàn)聲音嘶啞，7例伴有咽下痛。20例患者均行64層螺旋CT檢查，復(fù)位治療后復(fù)查CT，17例環(huán)杓關(guān)節(jié)顯示正常。

患者仰臥位，頸過(guò)伸，囑其禁止咳嗽及吞咽，掃描范圍自舌骨下緣至氣管上段，在平靜呼吸及Valsalva呼吸狀態(tài)下分別薄層容積掃描。采用GE Highspeed 64層螺旋CT，技術(shù)參數(shù)：層厚0.625 mm，120 kV，80 mA，ADW 4.3工作站采用不同的閾值分別對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)、聲帶、上呼吸道進(jìn)行三維容積重組（3D-VR）。

環(huán)杓關(guān)節(jié)3D-VR的閾值為800/130Hu，切掉頸椎、舌骨、甲狀軟骨，充分暴露環(huán)狀軟骨與杓狀軟骨的空間結(jié)構(gòu)，并通過(guò)圖像任意角度旋轉(zhuǎn)，使環(huán)狀軟骨兩側(cè)的前緣與后緣分別同時(shí)重疊，得到環(huán)杓關(guān)節(jié)左側(cè)位和右側(cè)位重組圖像，觀察兩側(cè)杓狀軟骨是否完全重疊。聲帶重組采用仿真內(nèi)鏡模式，閾值為-680/-300Hu，只保留聲門(mén)區(qū)部分，從足側(cè)向頭側(cè)觀察聲帶在平靜呼吸及Valsalva呼吸狀態(tài)下其內(nèi)收與外展情況及聲門(mén)裂的形態(tài)。呼吸道重組采用表面透視法（Raysum），閾值為-1000/-180Hu，觀察喉室腔兩側(cè)梨狀窩的形態(tài)、大小是否對(duì)稱，聲帶的高度。

由兩位CT診斷醫(yī)生共同閱片，分析軸位與3D-VR圖像上兩側(cè)杓狀軟骨、聲門(mén)裂、梨狀窩、喉室的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，以臨床結(jié)果為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

20例患者CT圖像上均無(wú)因呼吸與吞咽產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影，軸位圖像顯示各層面上兩側(cè)杓狀軟骨大小形態(tài)位置均不對(duì)稱者16例，3D-VR重組圖像20例均清晰顯示，其中后脫位8例，前脫位12例。3D-VR重組圖像俯視位觀察，單側(cè)聲帶固定于旁中位18例，聲帶內(nèi)緣呈淺弧狀突向外側(cè)且兩側(cè)聲帶不等高。1例因腫瘤壓迫侵犯使聲帶固定于中位，健側(cè)聲帶內(nèi)收外展正常。與纖維喉鏡檢查完全相符。軸位圖像上20例雙側(cè)喉室及梨狀窩不對(duì)稱，19例患側(cè)明顯擴(kuò)大、健側(cè)縮小。Raysum重組圖像可以從整體上多角度顯示喉室及梨狀窩改變。

經(jīng)復(fù)位治療后復(fù)查CT，17例環(huán)杓關(guān)節(jié)兩側(cè)對(duì)稱恢復(fù)正常，臨床聲音嘶啞癥狀消失，1例喉部腫瘤手術(shù)治療。

3 討論

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位指杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨完全分離，而環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位指杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨關(guān)系異常，而關(guān)節(jié)面仍有部分相連[1，2，4]。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確客觀指標(biāo)來(lái)界定兩者區(qū)別的文獻(xiàn)報(bào)道。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位常繼發(fā)于氣管插管和頸部外傷[1，2，3]。臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，少數(shù)伴有咽下痛，雙側(cè)同時(shí)脫位可有窒息感。據(jù)杓狀軟骨移位的方向?qū)h(huán)杓關(guān)節(jié)脫位分為前脫位和后脫位[4]，左側(cè)脫位多見(jiàn)，且男性多于女性。以往認(rèn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率較低，主要受診斷條件的制約，許多被漏診或誤診為喉返神經(jīng)麻痹，隨著外科手術(shù)的進(jìn)步，全麻下氣管插管所致醫(yī)源性的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位呈明顯上升趨勢(shì)。

3.1 環(huán)杓關(guān)節(jié)的解剖：環(huán)狀軟骨是喉部?jī)H有的完整的軟骨環(huán)，其形如印戒狀，由環(huán)狀軟骨弓和環(huán)狀軟骨板兩部分組成。上緣由后上向前下傾斜，后上緣兩側(cè)與杓狀軟骨構(gòu)成環(huán)杓關(guān)節(jié)。杓狀軟骨左右各一個(gè)，位于環(huán)狀軟骨板上方。其形態(tài)呈三角錐形，其前底部突起為聲帶后緣附著的聲帶突，外側(cè)為肌突，尖部伸向后內(nèi)側(cè)。底部為拱形關(guān)節(jié)面。杓狀軟骨有兩種運(yùn)動(dòng)方式，在縱軸上作滑動(dòng)和沿著環(huán)狀軟骨擺動(dòng)。平靜呼吸狀態(tài)下，聲帶處于外展位，聲門(mén)裂開(kāi)放；發(fā)音時(shí)，兩側(cè)聲帶內(nèi)收，聲門(mén)裂縮小或閉合。

3.2 正常環(huán)杓關(guān)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)：杓狀軟骨：CT軸位像上兩側(cè)杓狀軟骨形態(tài)、大小、密度、空間位置應(yīng)對(duì)稱，平靜呼吸狀態(tài)下其軸線指向甲狀軟骨前緣中點(diǎn)，發(fā)音時(shí)則指向?qū)?cè)甲狀軟骨板前中部。VR成像不受掃描體位的影響，可以彌補(bǔ)因掃描體位不正引起軸位圖像上杓狀軟骨不對(duì)稱假象。曹剛[5]等認(rèn)為在側(cè)位圖像上，兩側(cè)杓狀軟骨完全重疊是環(huán)杓關(guān)節(jié)對(duì)稱的最可靠征象，對(duì)判斷有無(wú)杓狀軟骨脫位及脫位的方向具有重要價(jià)值。

聲帶突與肌突：一般杓狀軟骨于20歲后開(kāi)始鈣化或骨化，50～60歲左右鈣化明顯，肌突的鈣化較聲帶突早且明顯，鈣化越明顯，CT顯示杓狀軟骨體積越大，形態(tài)越接近于解剖結(jié)構(gòu)。VR對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)、聲帶突與肌突的顯示明顯優(yōu)于軸位圖像。

Raysum法圖像重組對(duì)于聲門(mén)上區(qū)、聲門(mén)、聲門(mén)下區(qū)的劃分以及病變的精確定位具有重要價(jià)值，對(duì)梨狀窩與喉室大小、形態(tài)方面的觀察，明顯優(yōu)于纖維喉鏡。且CT適用于不能耐受纖維內(nèi)鏡檢查的患者，尤其適用于兒童和老年人，較好地彌補(bǔ)了纖維內(nèi)鏡的不足。

3.3 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的影像學(xué)表現(xiàn)

3.3.1 杓狀軟骨位置異常： 任何可見(jiàn)的環(huán)杓關(guān)節(jié)不對(duì)稱都應(yīng)認(rèn)為是或可疑環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[2]。前脫位時(shí)，CT軸位層面上，兩側(cè)杓狀軟骨大小、形態(tài)始終不對(duì)稱，患側(cè)杓狀軟骨較健側(cè)偏前，且晚于健側(cè)1～2個(gè)層面出現(xiàn)和消失；后脫位時(shí)則相反。3D-VR側(cè)位圖像上兩側(cè)杓狀軟骨不能完全重疊。俯視位上可以觀察杓狀軟骨是否存在橫向脫位，從前后位可以觀察兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙大小。

3.3.2 聲帶固定： 平靜呼吸及Valsalva呼吸兩種狀態(tài)下，在CT軸位及VR圖像上，患側(cè)聲帶位置固定不變，多見(jiàn)于旁中位，聲門(mén)裂不對(duì)稱且不能閉合，健側(cè)聲帶內(nèi)收、外展正常，甚至代償性偏向患側(cè)。

3.3.3 梨狀窩與喉室腔異常改變： 杓會(huì)厭襞均增厚且向前內(nèi)移位，導(dǎo)致兩側(cè)梨狀窩不對(duì)稱，患側(cè)明顯擴(kuò)大。

3.3.4 軟組織的異常改變： 患側(cè)杓會(huì)厭襞增厚并向前內(nèi)移位。

3.4 現(xiàn)有的測(cè)量方法：Alexander[2]在CT軸位聲帶平面以杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨板后緣形成的角度來(lái)觀察兩側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)是否對(duì)稱，若兩側(cè)角度相差大于150，認(rèn)為存在杓狀軟骨脫位。本法的局限性，當(dāng)患側(cè)杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨重疊時(shí)，很難得到實(shí)際角度，且環(huán)狀軟骨后緣呈弧形，實(shí)際測(cè)量并不方便準(zhǔn)確。王志斌等[6]在CT軸位聲帶平面自健側(cè)杓狀軟骨作與環(huán)狀軟骨板相平行的直線，沿兩側(cè)杓狀軟骨聲突分別向甲狀軟骨作直線，兩側(cè)夾角相差相差50～450，則認(rèn)為有環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位存在。該法受軟骨鈣化和骨化程度的影響，且當(dāng)嚴(yán)重脫位或掃描體位不正時(shí)，同一軸位平面不能同時(shí)顯示兩側(cè)杓狀軟骨聲帶突，易造成假陽(yáng)性或假陰性。王穎婷等[7]設(shè)計(jì)了兩種測(cè)量方法：在聲門(mén)裂水平，測(cè)量聲帶突兩側(cè)腰線與底線的夾角和兩側(cè)聲帶突平行于環(huán)狀軟骨板的水平線之間的距離。由于環(huán)杓關(guān)節(jié)的體積及關(guān)節(jié)面較小，角度測(cè)量在判斷杓狀軟骨脫位方向上靈敏性尚不夠。Sataloff等[4]認(rèn)為喉腔CT的軸位圖像結(jié)合冠狀位及矢狀位的三維重組能有效診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，螺旋CT完全可以滿足臨床需求。

綜上所述，64層螺旋CT對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷和復(fù)位治療具有重要的臨床價(jià)值。

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