陳雪斌 趙國安

非ST段抬高急性冠脈綜合征患者心率震蕩的變化

陳雪斌 趙國安

目的 探討非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者的GRACE評分、冠脈病變程度與心率震蕩各指標(biāo)之間的關(guān)系。方法 選擇NSTE-ACS患者64例，定為NSTE-ACS組；同時選取71名健康者作為對照組。將NSTE-ACS組根據(jù)GRACE評分系統(tǒng)分為極高危組（24例）、高危組（21例）和低危組（19例）；根據(jù)冠狀動脈病變累及范圍分為左主干病變組（7例）、單支血管病變組（26例）、雙支血管病變組（21例）和三支血管病變組（10例）；將冠脈造影結(jié)果按SYNTAX評分，分為高積分組（9例）、中積分組（25例）和低積分組（30例）。所有入選者行24 h動態(tài)心電圖檢查，計算震蕩初始值（TO）和震蕩斜率（TS），進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果

①NSTE-ACS組TO明顯高于對照組，TS明顯低于對照組，兩值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。②NSTE-ACS組中GRACE評分極高危組、高危組、低危組各組TO、TS值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。③單支病變組、雙支病變組及左主干病變組TO值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三支病變組TO值明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。TS值各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。④SYNTAX評分高積分組、中積分組、低積分組各組TO、TS值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 NSTE-ACS患者心率震蕩減弱；GRACE評分越高，心率震蕩減弱越嚴(yán)重；心率震蕩與冠狀動脈病變程度明顯相關(guān)，冠狀動脈病變累及支數(shù)越多，SYNTAX評分越高，心率震蕩減弱越嚴(yán)重。

心率震蕩；GRACE評分；冠狀動脈疾??；急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征（ACS）在心源性猝死（SCD）原因中居首位，如何預(yù)測此類心血管不良事件的發(fā)生是目前亟待解決的問題。自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）功能紊亂對預(yù)測ACS患者發(fā)生 SCD有重要的臨床意義。竇性心率震蕩（HRT）是一次室性早搏后竇性心律先加速而后隨之減速的生理性變化[1]，是近年來出現(xiàn)的一種檢測ANS狀態(tài)和功能的心電指標(biāo)。Schmidt等[2]在1999年率先提出HRT可預(yù)測冠心病患者心肌梗死后死亡風(fēng)險，隨后，多項針對HRT的研究不斷開展。結(jié)果表明，心率震蕩是心肌梗死患者發(fā)生SCD的重要危險預(yù)測因素之一[3]。但目前針對HRT預(yù)測NSTE-ACS患者心血管不良事件的研究較少。本研究旨在通過觀察NSTE-ACS患者和健康者心率震蕩的差別，分析NSTE-ACS患者HRT與GRACE評分、冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，探討其對NSTE-ACS患者預(yù)后的判斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年10月至2014年1月我院確診為NSTE-ACS的患者64例，其中男性38 例，年齡 46～71（62.68±6.17）歲，女性 26 例，年齡 52～72（64.35±4.83）歲。同時選取 71 名冠脈造影檢查正常者作為健康對照組。所有患者心律為竇性心律，24 h動態(tài)心電圖內(nèi)有≥1次的單發(fā)室性早搏，且室性早搏后至少有20個竇性心律。NSTEACS組的入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[4]及2012《非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除房顫、房撲、房室傳導(dǎo)阻滯、起搏器置入、甲亢、糖尿病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病，除外服用影響自主神經(jīng)系統(tǒng)和心律的藥物如抗心律失常藥物，除外變異性心絞痛，除外既往曾行冠狀動脈介入或冠狀動脈旁路移植術(shù)治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 動態(tài)心電圖（Holter）檢查及HRT測定 采用美國PI公司的12導(dǎo)全息動態(tài)心電圖記錄儀進(jìn)行檢測，應(yīng)用分析軟件多次測量HRT參數(shù)（TO、TS），取其平均值。TO值計算公式為：TO=（RR1+RR2）－（RR-1+RR-2）/RR-1+RR-2。（RR1+RR2）代表室早后第 1、2個竇性心律的RR間期，（RR-1+RR-2）代表室早前2個竇性心律的RR間期。TO中性值為0；TO＞0為異常，表示室早后初始階段竇律減速；TO＜0為正常，表示室早后初始階段竇律加速。TS計算方法：測定室性期前收縮后的前20個竇性心律的RR間期值，并以RR間期值為縱坐標(biāo)，以RR間期的序號為橫坐標(biāo)，繪制RR間期值分布圖，再用任意連續(xù)5個序號竇性心律的RR值計算并做出回歸線，其中正向最大斜率為TS值。TS中性值為2.5 ms/RR間期，TS＞2.5 ms/RR間期為正常，表示竇性心律存在減速現(xiàn)象；TS＜2.5 ms/RR間期為異常，表示室性期前收縮后竇性心律不存在減速。

1.2.2 NSTE-ACS患者低危、高危、極高危的分組方法 根據(jù)GRACE評分軟件對8個臨床指標(biāo)（年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級、入院時心臟驟停、ST段變化和心肌酶標(biāo)志物）進(jìn)行評分相加[6]，0～85分為低危組，86～133為高危組，≥134分為極高危組。

1.2.3 冠狀動脈造影及結(jié)果判定 儀器：西門子數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)。造影劑：碘帕醇。冠狀動脈狹窄程度以目測法和QCA系統(tǒng)測量相結(jié)合。冠狀動脈狹窄程度≥50%為陽性，狹窄＜50%則為陰性。根據(jù)病變累及左主干、左前降支、左旋支、右冠狀動脈的血管支數(shù)，分為左主干病變、單支病變、雙支病變、三支病變。對角支、鈍緣支等分支的病變分別歸類于相應(yīng)主支中。根據(jù)SYNTAX評分對冠狀動脈病變程度進(jìn)行評價，0～22分為低積分組，23～32分為中積分組，≥33分為高積分組[7]。SYNTAX評分通過計算機程序計算得出。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均在SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包里進(jìn)行處理。計量資料用±s表示，兩組計量資料均數(shù)的比較采用t檢驗，多組計量資料均數(shù)兩兩比較采用單向方差分析（One Way ANOVA）。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSTE-ACS組和對照組HRT各指標(biāo)對比NSTE-ACS組TO值高于對照組，而TS值低于對照組，兩組各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 NSTE-ACS組和對照組HRT各指標(biāo)比較（±s）

表1 NSTE-ACS組和對照組HRT各指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.01

組別 例數(shù) TO（%） TS（ms/RR）對照組 71 -1.80±3.70 9.24±5.39 NSTE-ACS 組 64 1.71±1.86a1.30±1.17a

2.2 根據(jù)GRACE評分各組指標(biāo)比較 極高危、高危、低危三組間HRT各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表 2。

表2 GRACE評分各組HRT各指標(biāo)比較（±s）

表2 GRACE評分各組HRT各指標(biāo)比較（±s）

注：與極高危組相比，aP＜0.01；與高危組相比，bP＜0.01

組別 例數(shù) TO（%） TS（ms/RRI）極高危組 24 2.70±2.36 0.49±1.40高危組 21 1.46±1.38a1.62±0.65a低危組 19 0.75±0.68ab1.96±0.60ab

2.3 冠狀動脈左主干病變組、單支病變組、雙支病變組和三支病變組HRT各指標(biāo)比較 單支病變組、雙支病變組及左主干病變組TO值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在三支病變組中TO值明顯升高（P＜0.05）。TS在各支病變組之間進(jìn)行兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且冠脈病變支數(shù)增多，TS逐漸下降，單獨左主干病變者例外，其TS值介于雙支與三支病變之間。見表3。

表3 冠脈各支病變組HRT各指標(biāo)的比較（±s）

表3 冠脈各支病變組HRT各指標(biāo)的比較（±s）

注：與單支病變組相比，aP＜0.05；與雙支病變組相比，bP＜0.05；與左主干病變組相比，cP＜0.05

組別 例數(shù) TO（%） TS（ms/RRI）單支病變組 26 1.15±1.00 2.12±0.30雙支病變組 21 1.63±1.68 1.49±0.36a左主干病變組 7 1.76±1.94 -0.16±1.18ab三支病變組 10 3.32±2.97abc-0.22±1.37abc

2.4 根據(jù)SYNTAS評分各組指標(biāo)比較 根據(jù)冠脈造影結(jié)果計算SYNTAS積分，將NSTE-ACS患者分為高積分、中積分、低積分三組（0～22分的病變定義為低積分組，23～32分的病變定義為中積分組，＞32分的病變定義為高積分組）。三組間HRT各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 HRT各指標(biāo)在SYNTAX評分中的對比（±s）

表4 HRT各指標(biāo)在SYNTAX評分中的對比（±s）

注：與低積分組相比，aP＜0.05；與中積分組相比，bP＜0.05

組別 例數(shù) TO（%） TS（ms/RRI）低積分組 30 0.91±0.77 1.87±0.72中積分組 25 2.00±1.78a1.22±0.94a高積分組 9 3.57±3.00ab-0.41±1.30ab

3 討論

ACS是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。對于ACS的診斷和治療目前已日趨成熟，但是這些患者是否容易發(fā)生惡性心律失常事件，如何早期對發(fā)生此類事件做出推斷及預(yù)測，目前有多種危險評估系統(tǒng)，如TIMI評分、PURSUIT評分、GRACE評分等，但評估均有一定的局限性[8]，因此ACS患者的心源性猝死仍處于較高水平。

研究表明，當(dāng)冠狀動脈狹窄或閉塞，引起心肌缺血、壞死，會刺激機體內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的異常興奮，引發(fā)心肌電活動的異常，從而引起患者惡性事件的發(fā)生率進(jìn)一步增加。HRT可通過室性早搏前后心率的快慢變化來反映自主神經(jīng)的功能狀態(tài)[9]。目前大量研究認(rèn)為，HRT產(chǎn)生的主要機制為壓力反射。室性期前收縮提前發(fā)生，心室充盈時間縮短，回心血量減少，心搏的排出血量減少，使動脈壓一過性下降，引起頸動脈竇、主動脈弓的壓力感受器興奮，導(dǎo)致支配心臟的交感神經(jīng)活性增高，最終引起心率一過性加快。而室性期前收縮后會出現(xiàn)一個較長的代償間歇，這使得隨后出現(xiàn)竇性心動周期延長，使心室充盈時間延長，回心血量增多，心室收縮時心搏出量增多，使支配心臟迷走神經(jīng)的興奮性增加，最終使心率一過性下降[10]。

本研究顯示，NSTE-ACS組TO值明顯高于對照組，而TS值明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明NSTE-ACS患者心率震蕩較正常對照組明顯減弱。本研究根據(jù)GRACE評分將NSTE-ACS患者分為低危組、高危組和極高危組，發(fā)現(xiàn)TO、TS值在各組間存在顯著差異，隨著危險程度的增加，TO值顯著升高，而TS值顯著減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明對于NSTE-ACS患者，危險程度與自主神經(jīng)的損傷密切相關(guān)，HRT與GRACE評分有很好的一致性，可以間接地反映NSTE-ACS患者的死亡風(fēng)險。SYNTAX積分是根據(jù)冠狀動脈病變復(fù)雜程度進(jìn)行的評分，是一種精確的、量化的客觀評價指標(biāo)[11,12]。SYNTAX積分與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，積分越高，狹窄越重，血流供應(yīng)能力越差。一些學(xué)者通過研究冠狀動脈病變程度與HRT的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)TS與冠狀動脈病變的程度呈負(fù)相關(guān)，多支病變的TO值明顯高于單支病變[13]。本研究中，單支病變組心率震蕩減弱現(xiàn)象較雙支病變組輕，雙支病變組和單支病變組心率震蕩減弱現(xiàn)象較多支病變組輕。SYNTAS評分越高的NSTE-ACS患者，竇性心率震蕩減弱現(xiàn)象越重。同樣觀察了此類關(guān)系，結(jié)果與之相符，表明SYNTAX積分與心率震蕩存在一定相關(guān)性，積分越高，心率震蕩越不明顯。NSTE-ACS組患者發(fā)生HRT變化的可能機制為：冠狀動脈血流減少，所供應(yīng)心肌缺血，刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，兒茶酚胺分泌增多，使迷走神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)處于激素分泌水平的平臺期，所以盡管壓力變化劇烈，心率仍不會有較大變化[14]。隨著NSTE-ACS患者冠脈病變程度的加重，心率震蕩減弱越來越明顯，提示隨著冠脈病變程度的增加，壓力感受器所在心肌灌注不足，導(dǎo)致自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能異常加重，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能紊亂，致使冠脈病變越重的患者，HRT減弱越明顯。

綜上所述，HRT作為一個無創(chuàng)的檢測指標(biāo)，能夠快速、靈敏地反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能?？赏ㄟ^觀察HRT的變化了解NSTE-ACS患者自主神經(jīng)的平衡狀態(tài)，判斷患者的預(yù)后。

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Study on changes of heart rate turbulence in NSTE-ACS patients and influence of PCI

CHEN Xue-bin＊， ZHAO Guo-an.＊Department of Cardiology， People’s Hospital of Puyang City， Puyang 457000，China

Objective To study the relationship of HRT with severity of coronary artery lesions in NSTEACS patients，and the effect of PCI on HRT.Methods We selected 64 NSTE-ACS patients undergoingt coronary angiography（CAG）.Meanwhile， 71 healthy cases were selected as control group who were confirmed by CAG to exclude coronary heart disease.According to the severity of coronary artery lesions， the NSTE-ACS group was divided to left main lesion group（n=7） ， single-vessel group（n=26） ， bi-vessel group（n=21） and poly-vessel group（n=10）.In addition，according to the GRACE scoring system，the NSTE-ACS group were divided into very-high risk group（24 cases） ， high-risk group（21 cases） and low-risk group（19 cases）.SYNTAX score was calculated according the vessel lesions，and then NSTE-ACS patients were divided into high score group （9 cases），mediate score group（25 cases） ， low score group（30 cases）.All the cases were performed Holter.Turbulence onset（TO）and turbulence slope（TS） were calculated.Results ⑴TO value in NSTE-ACS group were higher than the controls.TS value was significantly lower than that of the controls.The difference was statistically significant（P＜0.01）.⑵TO value was higher and TS was lower in the very high-risk group compared to those in high-risk group and lowrisk group（P＜0.01）.⑶TO value have no difference among different vessel-lesion groups， but significantly increased in poly-vessel group（P＜0.05）.TS value was statistically significant（P＜0.05） in each group.⑷TO values rised and TS reduced successively among high score group，mediate score group and low product group.Conclusion Heart rate turbulence is attenuated in patients with NSTE-ACS.HRT has a negative correlation with the severity of coronary artery disease， GRACE score and the SYNTAX score.The HRT parameters may be improved by PCI.

Heart rate turbulence； Grace score； Coronary artery disease； Acute coronary syndrome

457000 河南省濮陽市，濮陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科（陳雪斌）；新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科（趙國安）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.017

R543.3

A

1672-5301（2014）09-0830－04

2014-06-09）