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小兒燒傷患者長途轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)療安全保障的做法和體會

作者單位:661600 云南 開遠(yuǎn)，解放軍59醫(yī)院燒傷整形外科

潘文東，陳永新，文大江，張?jiān)模鯆I，王霞，白夢，楊春莎

[關(guān)鍵詞]小兒；燒傷；轉(zhuǎn)運(yùn)；安全保障

威脅生命的大面積燒傷大多發(fā)生在院外，入院前處理不當(dāng)和入院不及時(shí)是造成救治失敗的重要原因[1]。由于解剖生理上的特點(diǎn)，小兒燒傷嚴(yán)重程度與成人不同，小兒燒傷后休克、敗血癥的發(fā)生率比成人更高[2]。由于其特殊性，如何做好轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的醫(yī)療保障，對后繼救治有著重要的意義。2006年6月~2013年12月，我院對外出接診的燒傷患兒采取以做好轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、把握好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)、做好轉(zhuǎn)運(yùn)過程中并發(fā)癥防治為重點(diǎn)，對40例小兒燒傷患者長途轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行保障，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1基本情況

2006年6月~2013年12月我院急診科外出接診40例小兒燒傷患者，其中男性30例，女性10例；年齡0~8歲；燒傷面積<5%的5例，6%~15%的10例，15%~25%的15例，>25%的10例。轉(zhuǎn)運(yùn)距離40~300 km，時(shí)間1~4 h；道路為盤山公路，2~3級路面。

40例燒傷小兒急診長途轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，無一例出現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)途中休克加重、創(chuàng)面損傷加深。途中發(fā)生低熱5例，高熱1例，無一例出現(xiàn)高熱驚厥或抽搐，均不需要停車處置。在整個(gè)過程中，治療的連續(xù)性一直得到保障，患者家屬滿意。

2外出接診預(yù)案與常規(guī)處置

由于燒傷患者治療的特殊性，我院燒傷患者外出接診均以燒傷科為主，急診科為輔。為了確保醫(yī)療護(hù)理工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，針對燒傷患者外出接診。專門制定了以“燒傷救治工作及時(shí)性與連續(xù)性”為重點(diǎn)的預(yù)案，包括電話接診、出發(fā)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)前評估及治療、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的醫(yī)療處置與入院前準(zhǔn)備等[3]。

3針對小兒燒傷長途轉(zhuǎn)運(yùn)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)保障

3.1出診前準(zhǔn)備除按照預(yù)案常規(guī)準(zhǔn)備外，還要攜帶小兒穿刺套管針2~3套，小兒深靜脈穿刺包(18G)1套，小兒面罩給氧裝置、F6、F8氣囊尿管各1根，小兒輸液分裝帶式輸液器，小兒用指脈氧檢測探頭、小兒吸痰管、小兒用被子，自粘性彈力繃帶或小夾板，小兒特殊用藥準(zhǔn)備如注射用苯巴比妥鈉、人血白蛋白注射液等；隨車護(hù)士要擅長小兒靜脈穿刺。

3.2轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

3.2.1通道準(zhǔn)備根據(jù)病情在轉(zhuǎn)運(yùn)前必須建立可靠的靜脈通道，方法是：輕度燒傷、2 h內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)距離，可用小兒靜脈留置針穿刺建立通道，用自粘性彈力繃帶保護(hù)好或用小夾板固定好；中度以上燒傷、超過2 h的轉(zhuǎn)運(yùn)路程，若使用小兒靜脈留置針穿刺建立通道，則必須建立雙通道，其中一個(gè)備用；或采用深靜脈穿刺置管，并固定保護(hù)妥當(dāng)。

3.2.2液體準(zhǔn)備途中使用液體以人血白蛋白注射液、血漿代用品為主，20%人血白蛋白注射液可用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋到5%靜滴，并根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)路程與病情配制好液體。另根據(jù)情況用5%葡萄糖氯化鈉注射液用作途中口服液準(zhǔn)備。

3.2.3創(chuàng)面保護(hù)根據(jù)創(chuàng)面情況，對能包扎的部位，無論深淺，采用包扎療法保護(hù)創(chuàng)面，以便于途中對患兒的護(hù)理與照顧，原則以創(chuàng)面保護(hù)為主。冬季敷料稍厚方便保暖，夏天不影響散熱，內(nèi)層敷料采用碘伏紗布為宜；胸腹部創(chuàng)面包扎以保護(hù)為主，避免過緊，影響呼吸。

3.2.4轉(zhuǎn)運(yùn)前給藥與處置轉(zhuǎn)運(yùn)啟動前給予注射用苯巴比妥鈉0.005 g/kg肌注。體溫超過38.5 ℃者，根據(jù)體重與年齡，給予布洛芬混懸液口服或地塞米松注射液2.5~5 mg靜注；中度以上燒傷、超過2 h的轉(zhuǎn)運(yùn)路程，在轉(zhuǎn)運(yùn)前完成抗生素皮試，并給予第一組抗生素；對重度或特重度燒傷、休克重者，在建立靜脈通道補(bǔ)液的同時(shí)，可以給予西地蘭0.2 mg+10%葡萄糖注射液30 ml靜脈注射；對中度以上燒傷、超過2 h的轉(zhuǎn)運(yùn)路程，可留置導(dǎo)尿。

3.3轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)選擇若休克重，首診醫(yī)院條件許可，應(yīng)先完成一定量的補(bǔ)液，待生命體征相對平穩(wěn)后，方能轉(zhuǎn)運(yùn)；若首診醫(yī)院條件差，在靜脈通道建立可靠、創(chuàng)面保護(hù)好、抗生素皮試完成、轉(zhuǎn)運(yùn)前給藥完成、途中液體準(zhǔn)備妥當(dāng)后，即可開始轉(zhuǎn)運(yùn)，邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊行休克復(fù)蘇。

3.4轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)療相關(guān)問題處置根據(jù)患兒年齡可由父母抱于懷中或平臥在床上，注意保持呼吸道通暢。轉(zhuǎn)運(yùn)途中根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度、休克復(fù)蘇質(zhì)量決定補(bǔ)液的速度，以確保途中休克復(fù)蘇的連續(xù)性與有效性；注意體溫監(jiān)測，及時(shí)根據(jù)情況給予處理。對于口渴與飲水的問題，嬰幼兒仍在進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者，可進(jìn)食母乳；其余的給予少量多次的5%葡萄糖氯化鈉注射液口服補(bǔ)液。吸氧根據(jù)患兒配合程度給予鼻飼或面罩給氧。

3.5環(huán)境溫度與體溫的控制途中注意環(huán)境溫度的控制，冬天用小被子保護(hù)防體溫過低，夏天注意車廂通風(fēng)防中暑。當(dāng)體溫超過39 ℃，在給予降溫處理的同時(shí)，可追加注射用苯巴比妥鈉，同時(shí)觀察四肢手指、口角有無抽動。

4體會

燒傷救治工作有及時(shí)性與連續(xù)性的要求，燒傷治療工作的連續(xù)性體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是休克期液體復(fù)蘇及早期處理的連續(xù)性，二是相關(guān)科室救治工作的連續(xù)性[3]。由于小兒燒傷的特殊性，對其燒傷的院前急救過程提出了更高的要求。我科針對小兒燒傷特點(diǎn)做好重點(diǎn)環(huán)節(jié)保障，雙通道或深靜脈穿刺確保途中通道暢通，途中以人血白蛋白或代血漿為主，保證了休克復(fù)蘇的質(zhì)量與效果[4]；完善的轉(zhuǎn)運(yùn)前給藥與準(zhǔn)備，減少了途中給藥或停車處置的幾率；適度的環(huán)境溫控處置與轉(zhuǎn)運(yùn)前給藥，減少了高熱驚厥的發(fā)生，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性?？傊诖_保轉(zhuǎn)運(yùn)途中救治工作連續(xù)性的同時(shí)，以做好轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、把握好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)、做好轉(zhuǎn)運(yùn)過程中并發(fā)癥防治為重點(diǎn)的環(huán)節(jié)控制，可確保小兒燒傷患者長途轉(zhuǎn)運(yùn)安全性，是提高小兒燒傷患者院前處置質(zhì)量及救治成功率的關(guān)鍵。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李天宇.成批大面積燒傷的救治經(jīng)驗(yàn)[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志,2005,17(3):196-198.

[2]黎鰲.黎鰲燒傷學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔?2001:249.

[3]潘文東,陳永新,文大江,等.燒傷患者長途轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)療急救連續(xù)性的研究[J].西南國防醫(yī)藥,2009,19(12):1252-1253.

[4]余發(fā)強(qiáng).小兒燒傷后輸液方式改進(jìn)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,37(9):1074-1076.

(收稿日期:2014-03-20)

文章編號1004-0188(2015)01-0093-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.039

中圖分類號R 72/197.1

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