陳春山黑龍江省富錦市中心醫(yī)院外一科，黑龍江富錦 156100

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)臨床效果對(duì)比研究

陳春山
黑龍江省富錦市中心醫(yī)院外一科，黑龍江富錦 156100

[摘要]目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)臨床效果。 方法 選取2014年4月～2015年4月我院治療的膽囊結(jié)石患者115例，隨機(jī)分為觀察組58例與對(duì)照組57例，觀察組采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)聯(lián)合?；切苋パ跄懰嶂委煛?duì)照組給予常規(guī)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療。（1）觀察兩組手術(shù)指標(biāo)及住院和飲食恢復(fù)時(shí)間。（2）管叢林中各組術(shù)后恢復(fù)情況。（3）觀察兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度明顯減少，術(shù)畢至排氣的時(shí)間，術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者應(yīng)用止痛劑及導(dǎo)尿例數(shù)明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.62%，明顯低于對(duì)照組的28.07%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床療效顯著，可明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡膽囊切除術(shù);傳統(tǒng)開放手術(shù);臨床效果;急性膽囊炎

膽囊結(jié)石和膽囊炎為普外科常見疾病，常反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者生活和工作帶來巨大影響，其多見于女性，40歲后發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高[1]。而且若不及時(shí)和徹底的治療，甚至可引起癌變，嚴(yán)重威脅患者生命健康。目前臨床上對(duì)于膽囊結(jié)石和膽囊炎的治療主要為保守治療和手術(shù)治療，保守治療以藥物治療為主，雖具有一定療效，但不良反應(yīng)較大[2-3]。而手術(shù)治療方法為膽囊切除，主要手段為開腹手術(shù)和腹腔鏡下手術(shù)。本研究對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)臨床效果對(duì)比研究進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2015年4月我院治療的膽囊結(jié)石患者115例，其中男50例，女65例；年齡25～77歲，平均（45.3±11.2）歲；右上腹疼痛史1.5～10年，平均（1.5±0.4）年；結(jié)石多發(fā)41例，單發(fā)39例；結(jié)石平均直徑（1.57±0.53）cm。所有患者隨機(jī)分為觀察組57例與對(duì)照組57例，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，及自愿簽署患者知情同意書。兩組年齡、性別、右上腹疼痛史、結(jié)石分類及平均直徑經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者手術(shù)前均做超聲檢查，以確定膽囊炎癥、結(jié)石數(shù)量、大小及位置情況，及進(jìn)行膽囊底部體表定位。

1.2.1 觀察組 全麻，開放式建立氣腹，四孔法，進(jìn)腹后觀察腹腔內(nèi)有無粘連及腫塊，腹壁的各穿刺點(diǎn)有無腹膜下出血，膽囊的大小、炎癥及粘連情況，膽總管的直徑及膽囊管的位置，膽總管、肝總管、膽囊動(dòng)脈之間的解剖關(guān)系。抬起肝顯露膽囊，首先應(yīng)確認(rèn)膽囊管，沿著Hartmann袋的中部側(cè)面用電凝分離鉤切開其腹膜反折，通過將Hartmann袋提離肝床，將膽囊管向上向前牽引，可安全的確認(rèn)Hartmann袋與膽囊管交匯處，以及膽囊三角的解剖關(guān)系。完全解剖分離膽囊管，在靠近肝總管側(cè)0.5cm處與膽囊管呈90°鉗夾鈦夾2枚，近膽囊頸部鉗夾鈦夾1枚，在遠(yuǎn)近端鈦夾之間剪斷膽囊管。膽囊動(dòng)脈鈦夾夾閉并電凝切斷。電凝分離鉤完整剝離膽囊并灼凝整個(gè)膽囊床。仔細(xì)檢查術(shù)區(qū)有無活動(dòng)性出血及膽汁漏。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d。一般術(shù)后第1天即可進(jìn)低脂半流食。

1.2.2 對(duì)照組 患者給予常規(guī)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組兩組手術(shù)指標(biāo)及住院和飲食恢復(fù)時(shí)間。（2）管叢林中各組術(shù)后恢復(fù)情況。（3）觀察兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及住院和飲食恢復(fù)時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度明顯減少，術(shù)畢至排氣的時(shí)間，術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組手術(shù)指標(biāo)及住院和飲食恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表1　兩組手術(shù)指標(biāo)及住院和飲食恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

組別　n　　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間（d）觀察組　58　37.57±5.37　35.32±5.11　18.24±3.65　17.51±3.26　 3.65±1.24　0.57±0.12對(duì)照組　57　59.84±9.51　107.3±13.58　42.13±5.37　34.15±5.67　12.15±2.69　1.89±0.26 t 7.927　9.525　6.327　5.954　4.562　3.599 P ＜0.05　　＜0.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05術(shù)中出血量（mL）切口長(zhǎng)度（mm）術(shù)畢至排氣的時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）

2.2 各組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者應(yīng)用止痛劑及導(dǎo)尿例數(shù)明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　各組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.62%，明顯低于對(duì)照組的28.07%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石是膽道疾病的一種主要類型，典型膽囊結(jié)石患者的癥狀為膽絞痛、腹脹、右上腹不適等，但大多數(shù)患者可無任何癥狀，甚至可終生無癥狀。膽囊結(jié)石的病因復(fù)雜，目前認(rèn)為膽固醇與膽汁酸濃度比例改變，膽固醇過飽和、沉淀、結(jié)晶，形成結(jié)石，或膽囊收縮功能降低，以致膽囊內(nèi)膽汁淤滯，形成結(jié)石[4-6]。膽囊結(jié)石嚴(yán)重危害身體健康，因此如何有效地治療膽囊結(jié)石就成為膽道外科醫(yī)生思考的重點(diǎn)問題。膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病常用的手術(shù)方式，臨床效果確切滿意。但術(shù)后約有25%～30%的患者早期或幾個(gè)月后，甚至幾年后又出現(xiàn)上腹或右上腹疼痛、餐后腹脹、消化不良、膽道感染和膽道梗阻等癥狀，臨床上稱膽囊切除術(shù)后綜合征（postcholecystectomy syndrome，PCS）[7-9]。目前膽囊結(jié)石發(fā)病率高，加之膽囊切除術(shù)，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的廣泛開展，PCS患者數(shù)量呈上升趨勢(shì)[10-12]。

LC根本改變了人們對(duì)于膽囊疾病的治療觀念。膽囊切除高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)變成了創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的鑰匙孔（key hole）手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)將膽囊結(jié)石的治療帶入新的時(shí)代，成為治療膽囊結(jié)石的首選手段[13-14]。特別對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石的患者，以及有心腦血管等重要臟器合并癥的患者，LC擴(kuò)大了膽囊切除的適應(yīng)證。然而對(duì)于膽囊結(jié)石患者是否必須切除膽囊的爭(zhēng)論始終存在。一方面，隨著現(xiàn)代影像學(xué)及分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展，人們逐漸意識(shí)到膽囊功能的重要性、膽囊切除所帶來的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[15-16]。另一方面，隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡的普及，外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的熟練程度提高及技術(shù)細(xì)節(jié)的掌握，使保留膽囊徹底治療膽囊結(jié)石成為可能。

與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）相比，LC創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)腹腔內(nèi)臟干擾小，理應(yīng)降低PCS的發(fā)生率。但LC患者術(shù)前、術(shù)中遺漏其它疾病的診斷較多；且受術(shù)中條件限制，醫(yī)生視覺三維立體成像變?yōu)榱穗娨暺矫娉上瘢曈X出現(xiàn)了偏差；加之醫(yī)生觸覺不靈敏，不能對(duì)膽總管進(jìn)行仔細(xì)探查，容易造成結(jié)石殘留，導(dǎo)致術(shù)后癥狀依然存在或復(fù)現(xiàn)。這是腹腔鏡技術(shù)問世之后未能有效降低PCS發(fā)生率的原因所在。盡管如此，微創(chuàng)外科的蓬勃發(fā)展和遠(yuǎn)期隨訪資料所顯示的良好臨床效果，LC 取代 OC 已成為必然[17]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度明顯減少，術(shù)畢至排氣的時(shí)間，術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者應(yīng)用止痛劑及導(dǎo)尿例數(shù)明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.62%，明顯低于對(duì)照組的28.07%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床療效顯著，可明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：435.

[2] 楊西鵬.開腹及腹腔鏡手術(shù)切除膽囊治療結(jié)石性膽囊炎對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50（26）：62-63.

[3] 鄭權(quán)，黃建強(qiáng)，余智濤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（21）：106-107.

[4] Tsimoyiannis EC，Tsimogiannis KE，Pappas-Gogos G，et al.Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy：a randomized controlled trial[J].Surg Endosc，2010，24（8）：1842-1848.

[5] 劉衍林，李黎明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎臨床療效分析[J].醫(yī)學(xué)信息(下旬刊)，2011，24（5）：103-104.

[6] 黃兆賢.腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹治療急性膽囊炎的臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（11）：1669-1671.

[7] 梁勇，高琿，王建明.腹腔鏡下膽囊切除與開腹膽囊切除的臨床對(duì)比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（7）：1490-1491.

[8] 陳英，林琳，付慶輝，等.單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除的比較研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21（2）：217-219.

[9] 楊鵬飛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石臨床療效比較[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（7）：849-850.

[10] 孔振宇.腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（10）：1729-1730.

[11] Rego RE，Campos T，Moricz A，et al.Cholescystectomy in the elderly: early results of open versus laparoscopic approach[J]. Rev Assoc Med Bras，2011，49（3）：293-299.

[12] 關(guān)軍鵬.傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的臨床效果對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（20）：124.

[13] 饒家敏，朱斌，梁秀泉.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的臨床療效對(duì)比分析[J].中外醫(yī)療，2013，26 （9）：1-2.

[14] 鐵曉瑾，楊淼，李廷新，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開放手術(shù)治療膽囊結(jié)石臨床療效對(duì)比研究[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，12（12）：29-30.

[15] 林翠.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)切除法的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（13）：16-17.

[16] 李志祥.用腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的效果對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（12）：223-224.

[17] Bucher P，Pugin F，Buchs NC，et al.Randomized clinical trial of laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg，2011，98（12）：1695-1702.

Comparison of clinical effects between laparoscopic cholecystectomy and traditional open surgery

CHEN Chunshan
First Department of Surgery,Fujin Central Hospital,Fujin 156100,China

[Abstract]Objective To investigate the Comparison of clinical effects between laparoscopic cholecystectomy and traditional open surgery. Methods 115 cases with cholecystolithiasis were collected Selected from April 2014 to 2015 April in our hospital treatment of patients,and were randomly divided to observation group (58 cases) and control group (57 cases) and the observation group treated with minimally invasive gall preserving lithotomy taurine combined with ursodeoxycholic acid treatment.Control group received conventional laparoscopic cholecystectomy.(1)Two groups of two groups were observed and compared with the hospital and diet recovery time. (2)Comparison of the recovery of postoperative recovery in the management of the jungle.(3)The incidence of complications in the two groups was observed. Results Compared with the control group,the operation time, bleeding volume,the length of the incision were significantly decreased,the time of postoperative recovery and hospital stay were significantly shortened, the difference was statistically significant(P＜0.05).Observation group were treated with analgesics and catheterization were significantly lower than the control group,the difference between the two groups has statistical significance (P＜0.05).The activity of the observation group was significantly shortened,the difference was statistically significant (P＜0.05) between the two groups. The complication rate of observation group was 8.62%, which was significantly lower than that of the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05) between the two groups. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy clinical efficacy significantly,can significantly reduce the incidence of adverse reactions,reduce the pain of patients,is worthy of clinical application.

[Key words]Laparoscopic cholecystectomy;Traditional open surgery;Clinical effect; Acute cholecystitis

收稿日期：（2015-08-30）

[中圖分類號(hào)]R657.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）20-145-03