史衛(wèi)紅+馬林偉+李衛(wèi)勇+侍杏華

摘要：波蘭尼的緘默知識(shí)理論在西方多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域產(chǎn)生巨大影響，醫(yī)學(xué)學(xué)科中蘊(yùn)含大量緘默知識(shí)。緘默知識(shí)與臨床實(shí)踐能力密切相關(guān)。這種特性突顯了臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中掌握獨(dú)特的個(gè)體性的"緘默知識(shí)人才"的重要性，針對(duì)醫(yī)學(xué)生緘默知識(shí)的特征，在教育上要采取一系列措施增加緘默知識(shí)的汲取及轉(zhuǎn)化，是醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：緘默知識(shí)；醫(yī)學(xué)教育；臨床實(shí)踐

1緘默知識(shí)的涵義和特征

緘默知識(shí)理論是1958年由英國(guó)科學(xué)家、哲學(xué)家波蘭尼在其《人的研究》一書中首先提出的："人類有兩種知識(shí)，通常所說的知識(shí)是用書面文字或地圖、數(shù)學(xué)公式來表達(dá)的，這只是知識(shí)的一種形式。還有一種知識(shí)是不能系統(tǒng)表述的，例如我們有關(guān)自己行為的某種知識(shí)，如果我們將前一種知識(shí)稱為顯性知識(shí)的話，那么我們就可以將后一種知識(shí)稱為緘默知識(shí)。我們可以說，我們一直隱隱約約地知道我們確實(shí)擁有緘默知識(shí)[1]。"波蘭尼還提出一個(gè)著名的認(rèn)識(shí)論命題："我們所認(rèn)識(shí)的多于我們所能告訴的[2]。"其含義就是說人類通過認(rèn)識(shí)活動(dòng)所獲得的知識(shí)包括了他們可以運(yùn)用言語、文字或者符號(hào)的方式加以表達(dá)的知識(shí)-顯性知識(shí)，但是不僅如此。在這些知識(shí)之外，還有一種不能或者很難用言語、文字或者符號(hào)表達(dá)的知識(shí)--緘默知識(shí)，它們共同構(gòu)成了人類知識(shí)的總體，是一種與認(rèn)識(shí)者個(gè)體無法分離的知識(shí)，在認(rèn)知過程中，它們同等重要。人們?cè)诮逃顒?dòng)中只有以緘默知識(shí)為基礎(chǔ)，才能意識(shí)到自己的理智力量，它支配著整個(gè)的認(rèn)識(shí)活動(dòng)，是人們獲得所有顯性知識(shí)的"向?qū)?，就是說，緘默知識(shí)和顯性知識(shí)之間是可以互相轉(zhuǎn)化的。斯騰伯格認(rèn)為，所謂緘默知識(shí)這一術(shù)語是指智力行為的隱性基礎(chǔ)："我們把緘默知識(shí)定義為有助于目標(biāo)達(dá)成但環(huán)境不支持其傳遞的知識(shí)。簡(jiǎn)而言之，緘默知識(shí)是人們成功所需要的，但未被明顯地傳授，而且往往甚至不能用詞語表達(dá)。這樣的知識(shí)在個(gè)人選擇、適應(yīng)、改造一般環(huán)境中是很重要的[3]。"中國(guó)人常說，"紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行"、"眼高手低"講的就是這個(gè)道理。

緘默知識(shí)具有存在的無形性、對(duì)主體的依附性和內(nèi)居性以及獨(dú)特的個(gè)性等特征。人類的默會(huì)知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于明確知識(shí)，而且有著不同于明確知識(shí)的顯著特征：①緘默知識(shí)是鑲嵌于實(shí)踐活動(dòng)之中的，是情境性的和個(gè)體化的，常常是不可言傳的；②緘默知識(shí)是不能以正規(guī)形式加以傳遞的；③緘默知識(shí)是不能被加以批判性反思的[4]。因此，緘默知識(shí)在實(shí)踐活動(dòng)中的作用尤為重要。

緘默知識(shí)這一概念引入我國(guó)的時(shí)間不長(zhǎng)，但很多學(xué)者已經(jīng)對(duì)緘默知識(shí)進(jìn)行了介紹和研究。這一概念的譯法也有多種，如北京師范大學(xué)石中英教授將之稱為緘默知識(shí)，還有的學(xué)者將其譯為"默會(huì)知識(shí)"、"緘默知識(shí)"、"意會(huì)知識(shí)"、"隱性知識(shí)"等，這些也反映了這個(gè)概念本身內(nèi)涵的豐富性。隨著后現(xiàn)代知識(shí)體系的出現(xiàn)，緘默知識(shí)引起教育家和教育學(xué)家們的充分關(guān)注，成為教育教學(xué)中一個(gè)不可忽視的因素。

2臨床實(shí)踐的特點(diǎn)和"緘默性"

2.1實(shí)踐知識(shí)本質(zhì)屬性 實(shí)踐性是在技能培養(yǎng)過程中，許多經(jīng)驗(yàn)和技巧往往難以表述，常常要通過言傳身教，在長(zhǎng)期實(shí)踐中反復(fù)體驗(yàn)、感悟，才能掌握；技能的培養(yǎng)受到個(gè)體的常識(shí)、直覺和興趣的影響，很多時(shí)候取決于個(gè)體的自我構(gòu)建，而不僅局限于課堂的傳授。因此，緘默知識(shí)的情境性、實(shí)踐性和個(gè)體建構(gòu)性等特征，為實(shí)踐知識(shí)本身的特征提供了很好的解釋與說明。

"做中學(xué)"由美國(guó)教育哲學(xué)家杜威所提出，在其教學(xué)理論中，真實(shí)的情境體驗(yàn)和讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)成為必要的因素，學(xué)生自己成為學(xué)習(xí)的中心，這與緘默知識(shí)的獲得途徑不謀而合，緘默知識(shí)的獲得過程就是實(shí)踐的過程，亦為實(shí)踐性教學(xué)建立了基礎(chǔ)。

我國(guó)學(xué)生與發(fā)達(dá)國(guó)家學(xué)生在創(chuàng)新意識(shí)和實(shí)踐能力方面差距十分明顯，這其中一個(gè)重要原因就是：我國(guó)學(xué)生只是對(duì)書本中的基礎(chǔ)知識(shí)掌握得比較扎實(shí)，而對(duì)書本以外的知識(shí)（包括很多默會(huì)知識(shí)）掌握得較少。這與我們教學(xué)中一直注重讓學(xué)生從書本中獲取知識(shí)不無關(guān)系。哈佛大學(xué)?；丈系娜緯皟杀臼谴蜷_的，最后一本是合著的。含義是在人生所攝取的知識(shí)中，有2/3是可以在書中找到的，而還有1/3的知識(shí)是書中所沒有的，是需要學(xué)生到社會(huì)中去親身體驗(yàn)得到 的。在杜威所受到的教育中，最重要的部分是在課堂外面獲得的。杜威自己后來也這樣說：總的說來，影響我思想的一些力量，來自于人和環(huán)境超過了來自于書本[5]。如前所述，人類知識(shí)按其外在化的程度可分為明確知識(shí)和默會(huì)知識(shí)，它們就像一座冰山的兩個(gè)部分，前者浮出海面，后者則在下面托起整個(gè)冰山。從根本意義上說，人們只是在行使默會(huì)能力的過程中附帶地使用明確知識(shí)，只有借助默會(huì)知識(shí)的力量，人類所有的明確知識(shí)才得以發(fā)生和發(fā)展，人類的知識(shí)創(chuàng)新才有根基。默會(huì)知識(shí)深深地鑲嵌于人類的實(shí)踐活動(dòng)之中，只有通過在行動(dòng)中的體驗(yàn)才能達(dá)到學(xué)會(huì)和提高的目的。

2.2臨床實(shí)踐的特點(diǎn) 臨床實(shí)踐是理論、技術(shù)和實(shí)踐三者的融合，對(duì)醫(yī)生的個(gè)人能力要求很高。同樣的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在不同層次醫(yī)生手中，其價(jià)值是不一樣的。其原因就是高明的醫(yī)生除了顯性知識(shí)外，還有充足的緘默知識(shí)；而不高明的醫(yī)生，在顯性知識(shí)上掌握的可能和高明的醫(yī)生一樣，但是在緘默知識(shí)上，可能相差很大。因此，臨床實(shí)踐，除了顯性知識(shí)的傳授外，還要注意緘默知識(shí)的傳授，而后者可能更為重要。醫(yī)者以人為對(duì)象，除了"標(biāo)準(zhǔn)中心化"以外，還有"人的個(gè)體化"。由此，要求臨床實(shí)踐必須有著與顯性知識(shí)不同而適用于緘默知識(shí)的教育模式。

緘默知識(shí)沒有較清晰的結(jié)構(gòu)，是一種非結(jié)構(gòu)性知識(shí)。臨床實(shí)踐的知識(shí)也可分為結(jié)構(gòu)性知識(shí)和非結(jié)構(gòu)性知識(shí)。課本總結(jié)幾千年來的學(xué)術(shù)成果，又經(jīng)過教材編寫者的整理，形成明晰而有條理的知識(shí)，可以看作是一種結(jié)構(gòu)性的知識(shí)。但是教育僅靠傳授結(jié)構(gòu)性的知識(shí)是不夠的，不能適應(yīng)臨床的需要，這是因?yàn)橹R(shí)結(jié)構(gòu)中還包含大量的"非結(jié)構(gòu)性知識(shí)"，這些知識(shí)與規(guī)范的、有系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性知識(shí)（如概念、原理、方法論）不同，是在具體情境中形成的，并與具體情境直接相連的、不規(guī)范的甚至是非正式的知識(shí)和體驗(yàn)。這些非結(jié)構(gòu)性知識(shí)很難寫到課本上，很難條理化和明晰化，很難通過講授的形式傳授。但是這些非結(jié)構(gòu)知識(shí)對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說，又是非常重要的。而目前教育模式主要是以有形的知識(shí)傳授為主的，是認(rèn)知型的，這樣就忽略甚至阻斷了緘默知識(shí)、非結(jié)構(gòu)性知識(shí)的傳授。

重視醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的目的不僅僅是為了應(yīng)用與檢驗(yàn)顯性知識(shí)，而且更是為了從中獲得在課堂里學(xué)習(xí)不到或無法理解的相關(guān)默會(huì)知識(shí)。心靈的默會(huì)能力代表了人獲得和擁有知識(shí)的終極能力。默會(huì)知識(shí)是自足的，而明確知識(shí)則必須依賴于被默會(huì)地理解和運(yùn)用。

3培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，增強(qiáng)緘默知識(shí)的吸收和轉(zhuǎn)化

既然緘默知識(shí)難以傳播，我們通過臨床實(shí)踐增強(qiáng)緘默知識(shí)的"激活"。在醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程中，實(shí)踐的方式和其它學(xué)科相比，更具有層次性，表現(xiàn)了不同的特色，在醫(yī)生的成才過程中，都要先經(jīng)歷一個(gè)傳、幫、帶的過程，看其他專家診治疾病的過程，在這一過程中，病案記錄和臨床所見往往是其頭腦中儲(chǔ)存的緘默知識(shí)的重要組成部分，通過這種層次的遞進(jìn)和引導(dǎo)，達(dá)到對(duì)緘默知識(shí)向顯性知識(shí)的轉(zhuǎn)化和傳播。很多的醫(yī)家重視病案在教學(xué)中的作用，其實(shí)就是著眼于病案記載的顯性知識(shí)向緘默知識(shí)的引渡作用，促進(jìn)思維模式的轉(zhuǎn)變，在潛移默化中增進(jìn)他們的臨床能力因此，臨床實(shí)踐是實(shí)現(xiàn)緘默知識(shí)和顯性知識(shí)相互轉(zhuǎn)化的并不斷提升自身能力的橋梁。

但緘默知識(shí)儲(chǔ)存在潛意識(shí)中，不能用意識(shí)加以保持和提取，無法用語言來表述，但能在適當(dāng)?shù)那榫跋伦詣?dòng)激活，自行發(fā)揮作用。在臨床上，大腦中儲(chǔ)存的知識(shí)在緘默知識(shí)的調(diào)動(dòng)下，自動(dòng)地激活和整合，是緘默知識(shí)的一致性集結(jié)，這種集結(jié)達(dá)到一定程度的時(shí)候，頓悟就產(chǎn)生了。人的許多高級(jí)的心理活動(dòng)，比如創(chuàng)造、靈感、頓悟等等都離不開這種緘默知識(shí)的支撐。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在臨診時(shí)，他所施展的醫(yī)術(shù)背后，就已經(jīng)是調(diào)動(dòng)了、激活了大量的緘默知識(shí)。而對(duì)于初涉臨床的醫(yī)生，雖然掌握了很多顯性知識(shí)，但在臨床實(shí)施上，由于緘默知識(shí)儲(chǔ)備少，無法為顯性知識(shí)的運(yùn)用提供轉(zhuǎn)化的平臺(tái)[6]，因此尋求有效途徑促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)踐中緘默知識(shí)儲(chǔ)備成為必要。

3.1學(xué)徒關(guān)系模式 由于緘默知識(shí)主要依賴個(gè)體的行為、體驗(yàn)、直覺等，明顯缺乏公共性的特征。因此，很難在社會(huì)中通過正規(guī)的形式如制度化教育，大眾傳媒等進(jìn)行傳遞。學(xué)徒制是獲取緘默知識(shí)的一個(gè)有效渠道，徒弟在師傅的示范下細(xì)心觀察、模仿，隨著時(shí)間的推移，不知不覺中學(xué)會(huì)了各種緘默知識(shí)，包括那些連師傅本人也不外顯知道的知識(shí)。臨床的主任-主治-住院-實(shí)習(xí)帶教模式，也是師徒模式的一種。這種模式不同于課堂上的說教式教學(xué)，而是采用觀察、交流、訓(xùn)練、嘗試，最后逐漸地接近成功的辦法。醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能的傳授是鑲嵌在每個(gè)生動(dòng)的情境中進(jìn)行的并在解決真實(shí)復(fù)雜病例中得到學(xué)習(xí)傳承，斯古爾認(rèn)為，通過學(xué)徒關(guān)系模式的互動(dòng)而獲取的緘默知識(shí)，是由于經(jīng)歷了與專家同樣的練習(xí)和與專家同樣的思考[7]。因此，加強(qiáng)與專家接觸和師徒互動(dòng)是增長(zhǎng)醫(yī)學(xué)緘默知識(shí)的重要策略之一。

3.2內(nèi)隱學(xué)習(xí) 內(nèi)隱學(xué)習(xí)是區(qū)別于傳統(tǒng)外顯學(xué)習(xí)的一種學(xué)習(xí)方式，它是主體通過與環(huán)境的接觸，無目的、自動(dòng)地、不知不覺地獲得事件或客體間結(jié)構(gòu)關(guān)系的過程。它有三個(gè)本質(zhì)特征即自動(dòng)性、抽象性和理解性[8]。內(nèi)隱學(xué)習(xí)所獲得的主要是緘默知識(shí)它與外顯學(xué)習(xí)共存于任何一次學(xué)習(xí)過程之中。在常規(guī)情境下，外顯學(xué)習(xí)占主導(dǎo)地位。但在情境多變、緊張應(yīng)激、事物結(jié)構(gòu)高度復(fù)雜、關(guān)鍵信息不明確、個(gè)體生理?xiàng)l件差，例如精神失常、大腦病變、神經(jīng)受損的學(xué)習(xí)情境中，內(nèi)隱學(xué)習(xí)要明顯優(yōu)于外顯學(xué)習(xí)[9]。且通過內(nèi)隱策略習(xí)得的技能能夠保持相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間并有利于復(fù)雜技能的掌握，以及對(duì)各種應(yīng)激條件的適應(yīng)，這對(duì)醫(yī)學(xué)教育有很大的啟發(fā)性。如醫(yī)學(xué)生初期接觸患者，對(duì)患者的主訴和臨床癥狀是零散的，不能進(jìn)行系統(tǒng)的分析，作為初學(xué)者其認(rèn)知離診斷任務(wù)是很遙遠(yuǎn)的。經(jīng)過上級(jí)醫(yī)生的分析把臨床癥狀和體征系統(tǒng)地結(jié)合到一起，對(duì)疾病的診斷形成了初步印象。當(dāng)這些過程被觀察及通過病歷記錄，結(jié)合理論知識(shí)，會(huì)潛移默化地把讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)思考、診斷[10]。

這提示醫(yī)學(xué)技能的學(xué)習(xí)應(yīng)盡量使用內(nèi)隱學(xué)習(xí)方式，而不是外顯學(xué)習(xí)，除課堂教學(xué)外還應(yīng)加強(qiáng)校園-醫(yī)院-科室文化建設(shè)。將學(xué)生置身于大量的情景中學(xué)習(xí)熏陶，使他們?cè)诓恢挥X中獲得學(xué)科以內(nèi)和以外的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生可能一時(shí)無法將體會(huì)清楚地表達(dá)出來或許根本沒意識(shí)到自己已經(jīng)學(xué)會(huì)某種知識(shí)，但這種學(xué)習(xí)過程不內(nèi)隱而學(xué)習(xí)產(chǎn)物內(nèi)隱的現(xiàn)象卻廣泛存在于生活學(xué)習(xí)中。

3.3行動(dòng)導(dǎo)入 醫(yī)學(xué)是最典型的合作專業(yè)，任何一個(gè)相對(duì)復(fù)雜或嚴(yán)重病例的診治都不可能由某個(gè)醫(yī)生獨(dú)自來完成，必須依賴其他專業(yè)的配合支持和本專業(yè)其他人的協(xié)作。換言之，小組合作是臨床醫(yī)學(xué)最基本的、最主要的運(yùn)作和存在模式。行動(dòng)學(xué)習(xí)不是簡(jiǎn)單的做中學(xué)或?qū)W中做，而是要激發(fā)受教育者全身心投入學(xué)習(xí)并通過練習(xí)使知識(shí)內(nèi)化于自己的知識(shí)體系中。杜威曾指出，在農(nóng)民、水手、商人、醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)人員的生活中，知識(shí)從來不是遠(yuǎn)離行動(dòng)的[11]。一個(gè)成功的醫(yī)生是在診療過程中不斷的積累經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的過程中成長(zhǎng)起來的，如果沒有了患者，醫(yī)生就會(huì)失去意義。很多人走入臨床后，在外部力量如紀(jì)律、考試、就業(yè)等的強(qiáng)迫下刻苦努力取得顯性知識(shí)的優(yōu)勢(shì)常會(huì)蕩然無存。學(xué)會(huì)行動(dòng)和學(xué)會(huì)參與是醫(yī)學(xué)生提升主體性，獲取緘默知識(shí)的重要方式之一。但在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中要注意在專家指導(dǎo)下的，合法的邊緣參與，正如波蘭尼所說："要把自己培養(yǎng)成醫(yī)療診治醫(yī)生，你就得在專家的指導(dǎo)下經(jīng)過長(zhǎng)期的實(shí)踐"。除非一位醫(yī)生能辨認(rèn)出某些癥狀，否則，他閱讀關(guān)于涉及這一癥狀的癥候群的描述就毫無用處。他必須親自識(shí)別這種癥狀，只有通過示例反復(fù)聽診被權(quán)威地認(rèn)為有此癥狀存在和無此癥狀存在的病例，直到他完全區(qū)分出這兩種癥狀的不同并能在實(shí)踐中令專家滿意地演示他的知識(shí)，他才能學(xué)會(huì)這種知識(shí)。為此，合法的邊緣參與應(yīng)該是醫(yī)學(xué)生獲得知識(shí)的常規(guī)機(jī)制。

學(xué)生將已經(jīng)積累的知識(shí)在實(shí)踐過程中配合觀察學(xué)習(xí)，模仿觀摩逐步通過操作表現(xiàn)出來，這就是職業(yè)社會(huì)化中專業(yè)知識(shí)從量變到質(zhì)變的過程。這期間，學(xué)生可以獲得臨場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)應(yīng)變能力。學(xué)生有了更多的接觸各種社會(huì)教學(xué)資源和實(shí)際問題的機(jī)會(huì)，有了更多在實(shí)踐中自己解決問題的沖動(dòng)和行動(dòng)，促進(jìn)了書本知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)知識(shí)、學(xué)科知識(shí)與學(xué)科方法的融合；學(xué)生在問題解決過程的反思活動(dòng)中，體驗(yàn)到了對(duì)思維的展開、追蹤以及監(jiān)控的過程，體驗(yàn)到了知識(shí)與方法的生長(zhǎng)過程，從而加深了對(duì)知識(shí)的理解。杜威總結(jié)："總的說來，影響我思想一些力量，來自于人和環(huán)境超過了來自于書本"[12]。

3.4強(qiáng)化病案系統(tǒng)性分析 病案以其具體的病例生動(dòng)再現(xiàn)了歷代醫(yī)家的診療過程，病案中不僅包含患者基本信息、癥狀、體征，還包含醫(yī)者的針對(duì)患者信息的認(rèn)知，和診療的全過程。品讀病案并深入研究病案中的診療思路，并與臨床實(shí)踐結(jié)合起來才能收到事半功倍的效果。

應(yīng)在病案研究過程中增強(qiáng)對(duì)醫(yī)者綜合構(gòu)象的認(rèn)知，在病案的信息研究和整理方面應(yīng)注重醫(yī)案本身系統(tǒng)性、層次性和多樣性，才能在應(yīng)用上為臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和科研提供更為便利的支持，有利于其醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐過程中的知識(shí)轉(zhuǎn)化。

總之，從根本意義上說，人們只是在行使默會(huì)能力的過程中附帶地使用明確知識(shí)，只有借助默會(huì)知識(shí)的力量，人類所有的明確知識(shí)才得以發(fā)生和發(fā)展，人類的知識(shí)創(chuàng)新才有根基。默會(huì)知識(shí)深深地鑲嵌于人類的實(shí)踐活動(dòng)之中，只有通過在行動(dòng)中的體驗(yàn)才能達(dá)到學(xué)會(huì)和提高的目的。通過擴(kuò)展科學(xué)研究，把我們直接引向了人的有知覺的、創(chuàng)造性的和負(fù)責(zé)任的生命。

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