齊秀春　陳艷偉

【摘 要】 王宏坤教授認為強直性脊柱炎的病因病機為氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)而致津液不暢，關(guān)節(jié)僵硬疼痛難以滑利。根據(jù)王宏坤教授多年診治過程總結(jié)出藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的綜合治療方式。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性；綜合治療；獨活寄生湯；蟲類藥；功能鍛煉；王宏坤

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.014

王宏坤教授是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，河南省中醫(yī)管理局中醫(yī)事業(yè)終身成就獎獲得者。從事中醫(yī)骨傷臨床教學(xué)科研40余年，

在多年的臨床工作中，運用中醫(yī)理論充分挖掘中醫(yī)藥資源，總結(jié)了豐富的關(guān)于骨傷科疑難雜癥的診療經(jīng)驗，對強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，

AS）的診療亦有獨到之處。

AS是一種慢性炎癥病變，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及脊柱旁軟組織，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強直而造成患者終生殘疾，并伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[1]。本病發(fā)病年齡通常在13～31歲，高峰為20～30歲，40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見，常導(dǎo)致患者喪失勞動力，嚴(yán)重影響患者的身心健康。AS的病因至今未明，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中有重要作用。本病發(fā)展過程隱匿，病程較長，晚期脊柱強直、關(guān)節(jié)畸形等致殘率極高，且病情不可逆轉(zhuǎn)。早期診斷、綜合治療是改善預(yù)后的必要條件。筆者跟師學(xué)習(xí)，受益頗豐。現(xiàn)將王宏坤教授治療AS的經(jīng)驗整理總結(jié)介紹如下。

1 AS病因病機

AS屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“大僂”“尪痹”等范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》指出：“陽氣者，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！睂τ贏S的病因，王宏坤教授認為，氣虛為本病的主因，復(fù)有邪氣為誘因，如外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣。因為誘因不同而出現(xiàn)相對應(yīng)的不同癥狀，實則病因都為氣虛?！稘健分杏涊d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。皆因體虛，腠理空虛，感風(fēng)寒濕之氣而為痹也?！闭^“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。王宏坤教授認為，AS的病機為氣虛血瘀以致津液運行不暢，痰凝附著筋骨，痰瘀互結(jié)，關(guān)節(jié)難以滑利。

2 AS的診斷

AS典型的臨床表現(xiàn)為炎性腰背痛、骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱強直、晨僵、交替性臀部疼痛等特征。AS影像學(xué)檢查特點：①X線變化對AS具有確定診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)，

X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點（如跟骨）的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成[2]。②CT表現(xiàn)對AS的診斷具有重要意義。能夠清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)的細微結(jié)構(gòu)，可準(zhǔn)確地反映骶髂關(guān)節(jié)炎不同階段表現(xiàn)[3]。CT表現(xiàn)分為3期：初期，CT特征表現(xiàn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下的骨侵蝕，如骨性關(guān)節(jié)面毛糙、皮質(zhì)白線消失，骨性關(guān)節(jié)面皮質(zhì)中斷，關(guān)節(jié)面下微小囊變。中期，CT主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面不光整，局部呈鋸齒狀或毛刷樣改變；骶髂關(guān)節(jié)面下小囊狀骨質(zhì)破壞；關(guān)節(jié)面周圍明顯增生硬化。晚期，CT主要表現(xiàn)關(guān)節(jié)骨性強直、關(guān)節(jié)間隙消失[4]。③MRI能夠發(fā)現(xiàn)AS的早期。MRI是對于軟組織及關(guān)節(jié)軟骨密度改變較為敏感的檢測手段，能夠準(zhǔn)確反映軟骨、韌帶等軟組織的水腫等異常改變，也是唯一能夠顯示髓腔內(nèi)脂肪浸潤、水腫等早期病變的檢測手段[5]。實驗室指標(biāo)主要為C-反應(yīng)蛋白（CRP）增高、HLA-B27陽性、紅細胞沉降率（ESR）增快、類風(fēng)濕因子（RF）陰性。

3 AS的治療

目前尚無根治AS的藥物，治療目的為緩解患者脊柱及全身疼痛、晨僵等癥狀，最大程度地恢復(fù)和保持患者活動功能，防止脊柱和關(guān)節(jié)畸形，維持和提高社會活動能力和工作能力，提高患者生活質(zhì)量。在治療方面，應(yīng)該采取藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的綜合治療方式。

3.1 內(nèi)治法治療方案 王宏坤教授總結(jié)AS的治療重在補氣虛、散血瘀、化痰凝，同時在不同的臨床癥狀基礎(chǔ)上配伍相應(yīng)的改善或者消除癥狀的藥物。方用獨活寄生湯加減。獨活祛風(fēng)勝濕止痛，桑寄生補肝腎、強筋骨，杜仲、牛膝補益肝腎，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痛，秦艽祛風(fēng)濕止痹痛，人參補益氣血，川芎行氣活血，全當(dāng)歸補血活血，全蝎、蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲活血化瘀、解痰凝、止痹痛、利關(guān)節(jié)，甘草補氣化陰，調(diào)和諸藥。

王宏坤教授在藥物配伍方面注重補益氣血，行氣活血散瘀，在化痰散瘀方面善用蟲類藥。王宏坤教授認為，全蝎竄筋透骨，緩解痹痛，對于風(fēng)濕痹痛新發(fā)者有良好的效果。王宏坤教授取類比象，言及《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》蜈蚣“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”。僵蠶息風(fēng)止痙，祛風(fēng)定痛，化痰散結(jié)，能夠有效緩解疼痛、解除關(guān)節(jié)僵硬。土鱉蟲以破血逐瘀見長，能夠顯著緩解關(guān)節(jié)腫脹、僵硬。王宏坤教授常將蟲類藥相須為用。 蜈蚣配全蝎：兩藥相配，外達經(jīng)絡(luò)，內(nèi)走筋骨，有祛風(fēng)除濕，散寒祛瘀，化痰定痛之效。僵蠶配土鱉蟲：僵蠶擅于化痰散結(jié)，土鱉蟲長于活血化瘀，最補損傷，二者相伍恰合痰瘀互結(jié)之病機。已有研究表明，全蝎、蜈蚣等性降爬行而下走，能攻堅破積，僵蠶味辛氣薄，僵而不腐，得清氣為最，可升陽中之陽，又可降濁清滯，化瘀散結(jié)，故善治痰濁瘀血互結(jié)頑癥，能有效改善癥狀，消除關(guān)節(jié)腫痛僵硬[6]。

王宏坤教授在靈活運用方藥之余亦開拓進取，衷中參西，靈活變通。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的抗炎、止痛、緩解晨僵作用明顯，起效快。王宏坤教授常選用副作用較少的NSAIDs（如塞來昔布膠囊）[7]改善AS發(fā)作期的癥狀。在臨床工作中也提倡應(yīng)用生物制劑來解決部分AS患者癥狀惡化較迅速的難題，此種治療方法亦體現(xiàn)中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則。

3.2 提倡物理治療，注重功能鍛煉，保持和促進關(guān)節(jié)活動功能 王宏坤教授引經(jīng)據(jù)典，言傳身教。正如《素問·血氣行志》中說：“經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥?！蓖颇冒茨κ址▽C體有促進血液循環(huán)及周圍物質(zhì)代謝的作用，實現(xiàn)活血通絡(luò)的目的。《素問·舉痛論》中說：“寒氣客于背腧之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其輸注于心，故相引而痛，按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。”合適的手法能夠達到活血定痛的功效，穴位的特有功能配合手法的迎隨補瀉，能夠很好地緩解疼痛[8]。功能鍛煉又稱“導(dǎo)引術(shù)”，自古就是中醫(yī)療法的重要部分。張介賓在《類經(jīng)》中注解到“導(dǎo)引，謂搖筋骨，動肢節(jié)，以行氣血也”“病在肢節(jié)，故用此法”，指出在AS病變早期，就應(yīng)該進行脊柱及四肢的各個方向的活動，保持關(guān)節(jié)的活動度。患者鍛煉應(yīng)循序漸進，根據(jù)病情的改變設(shè)定運動量，其中包括每日的運動次數(shù)、運動時間以及運動的頻率。功能鍛煉可以降低肌肉的張力，促進血液循環(huán)，防止致痛物質(zhì)的產(chǎn)生和堆積，從而能夠促進炎癥癥狀的好轉(zhuǎn)，減輕疼痛及晨僵。因此，功能鍛煉在AS的各期治療過程中都起著極其重要的

作用。

3.3 注重飲食調(diào)護，放松心情 王宏坤教授強調(diào)，要發(fā)揮中醫(yī)的整體觀念，在注重對患者機體進行治療的同時，也應(yīng)該注重患者的心理因素、生存環(huán)境、社會環(huán)境。在臨床中，經(jīng)常見到因為情緒波動明顯、工作壓力大、勞累過度等導(dǎo)致病情加重的案例?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的模式也是注重患者的心理因素、社會因素，不能只是單純地注重患者生物性，更應(yīng)該給予一定的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。

4 病案舉例

患者，女，28歲，2013年9月16日以腰背部出現(xiàn)不明原因僵硬、疼痛3個月為主訴就診?，F(xiàn)癥見脊背僵硬，腰骶部疼痛，晨僵明顯，活動后減輕或消失，天氣轉(zhuǎn)冷或陰雨天加重，（下轉(zhuǎn)第66頁）

（上接第40頁）偶有發(fā)熱，乏力，納差，大小便可，睡眠質(zhì)量差，脈弦細，舌質(zhì)淡，舌苔薄黃。體格檢查見骶髂關(guān)節(jié)壓痛，胸椎及腰椎椎旁肌肉壓痛，骨盆分離試驗陽性，雙下肢“4”字試驗陰性。X線片示骶髂關(guān)節(jié)骨緣模糊，腰椎小關(guān)節(jié)模糊；CT示骶髂關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面下微小囊變；MRI示骶髂關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫。實驗室檢查HLA-B27陽性，RF陰性，ESR 35 mm·h-1，

CRP 56 mg·L-1。西醫(yī)診斷為強直性脊柱炎（急性發(fā)作期）。中醫(yī)診斷為大僂，證屬氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)。治以獨活寄生湯加減。藥用獨活30 g、桑寄生18 g、杜仲15 g、牛膝30 g、桃仁30 g、紅花15 g、川芎12 g、薏苡仁30 g、防風(fēng)12 g、秦艽15 g、黨參30 g、全當(dāng)歸30 g、全蝎9 g、蜈蚣6 g、僵蠶15 g、土鱉蟲12 g、柴胡18 g、酸棗仁30 g、甘草18 g。7劑，水煎服。另給予塞來昔布膠囊，每次200 mg，每日1次，口服。同時間電子脈沖治療儀和推拿按摩治療2周，每次30 min，并囑患者多進行功能鍛煉。

2013年9月23日二診，患者脊背僵硬、疼痛緩解，椎旁肌肉壓痛減輕，睡眠可，飲食好轉(zhuǎn)。上方去柴胡、酸棗仁，7劑，水煎服。停用塞來昔布膠囊，理療、功能鍛煉遵前醫(yī)囑。

2013年10月8日三診，脊背僵硬、疼痛的癥狀基本消除，ESR及CRP恢復(fù)至正常水平。醫(yī)囑同二診方，加強功能鍛煉。

2014年3月10日回訪，患者自述半年內(nèi)未曾出現(xiàn)脊背僵硬、疼痛等癥狀，亦無其余不適。

5 結(jié) 語

王宏坤教授在對AS的診療過程中，根據(jù)本病的病因病機確立補氣虛、散血瘀、化痰凝的治療方法，善用蟲類藥。同時選用NSAIDs、生物制劑來治療AS的急性期，控制發(fā)作期癥狀加重，提高患者生存質(zhì)量。給予人文關(guān)懷能夠取得患者的信任，提高患者的依從性，從而提高治療效果。

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收稿日期：2015-01-13；修回日期：2015-03-06