姚培芬

【摘 ? 要】 目的 ?探討發(fā)現(xiàn)應(yīng)用博來(lái)霉素致過(guò)敏性休克后的護(hù)理。方法 ?回顧性總結(jié)1例霍奇金淋巴瘤患者在住院期間應(yīng)用博來(lái)霉素過(guò)敏后的護(hù)理體會(huì)。結(jié)果 ?1例例霍奇金淋巴瘤患者發(fā)生過(guò)敏性休克后，經(jīng)過(guò)積極搶救和精心護(hù)理，患者轉(zhuǎn)危為安，病情平穩(wěn)，2個(gè)月后患者康復(fù)出院。結(jié)論 ?目前新藥、特藥種類(lèi)繁多，組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品說(shuō)明書(shū)，了解藥物的主要成分、藥理作用、主要不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)，讓大家做到心中有數(shù)，護(hù)理人員在使用藥物的過(guò)程中和用藥后的30分鐘內(nèi)一定要密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化是搶救成功的前提，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即爭(zhēng)分奪秒，及時(shí)有效地為患者創(chuàng)造救治的最好的途徑，同時(shí)做好心理護(hù)理，使其盡快的轉(zhuǎn)危為安。

【關(guān)鍵詞】 注射用鹽酸博萊霉素;過(guò)敏性休克;個(gè)案分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R978.1 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

注射用鹽酸博萊霉素主要作用： 適用于頭頸部、食管、皮膚、宮頸、陰道、外陰、陰莖的鱗癌，霍奇金病及惡性淋巴瘤，睪丸癌及癌性胸腔積液等。據(jù)報(bào)道注射用鹽酸博萊霉素的不良反應(yīng)日益增多[1]。偶有致過(guò)敏性休克。過(guò)敏性休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群[2]。其主要特點(diǎn)是重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。現(xiàn)將我院2012年7月注射用鹽酸博萊霉素致過(guò)敏性休克患者搶救的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 ?臨床病例資料

患者，男性，62歲，主因2010年1月發(fā)現(xiàn)右頸部下頜角腫物，在全麻下行“右側(cè)頸部腫物切除術(shù)+頸部探查術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”術(shù)后病理診斷“霍奇金淋巴瘤-淋巴細(xì)胞為主型”，經(jīng)抗炎治療后出院。于2010年2月以“霍奇金淋巴瘤-淋巴細(xì)胞為主型”收入科，給予ABVD（長(zhǎng)春新堿、氮烯咪胺、注射用鹽酸博萊霉素、吡喃阿霉素）方案化療，患者病情平穩(wěn)后出院。此后患者先后來(lái)院應(yīng)用7個(gè)療程的ABVD方案化療，復(fù)查超聲示腫大淋巴結(jié)消失，辦理出院。于2012年2月16日，為鞏固化療入院，入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，均正常，于2月18日經(jīng)做皮試注射用鹽酸博萊霉素為陰性，遵醫(yī)囑于13：20給予地塞米松注射液5mg肌肉注射后，于13：40給予患者肌肉注射注射用鹽酸博萊霉素（廠家：日本化藥株式會(huì)社）15mg后，約2分鐘患者出現(xiàn)胸悶、惡心、氣短、心慌癥狀，隨之大汗，言語(yǔ)不清，四肢發(fā)紺，脈搏細(xì)數(shù)，初步診斷為過(guò)敏性休克，立即給予地塞米松10mg滴壺給藥，腎上腺素1mg鹽酸多巴胺20mg滴壺給藥，給予吸氧5升/分，同時(shí)給予心電監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率118次/分，呼吸18次/分，脈搏氧67%，癥狀緩解不明顯，立即又給予生理鹽水250ml+甲強(qiáng)龍80mg靜滴。約20分鐘后心電監(jiān)測(cè)示：竇性心律，心率88次/分，呼吸18次/分，脈搏氧97%患者生命體征趨于平穩(wěn).既往患者無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。

2 ?個(gè)案分析

2.1 ?首先作為一名專(zhuān)科護(hù)士要知道應(yīng)用多次化療藥物后，化療藥物不僅殺死癌癥細(xì)胞，同時(shí)也對(duì)患者本身細(xì)胞有一定的副作用，因此多次化療后的患者機(jī)體免疫力都很低。比起普通病人更容易導(dǎo)致過(guò)敏。所以護(hù)士必須具備識(shí)別過(guò)敏反應(yīng)的本領(lǐng)。要學(xué)會(huì)快速正確判斷過(guò)敏性休克并給予應(yīng)急處理，評(píng)估患者接觸藥品、食品或物品后，出現(xiàn)突然地胸悶、氣短、哮喘、呼吸困難，面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識(shí)喪失、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、抽搐、大小便失禁、蕁麻疹等，應(yīng)立即診斷，分秒必爭(zhēng)，緊急進(jìn)行搶救。立即更換原有液體及輸液管道，給予高流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，盡早應(yīng)用抗過(guò)敏藥物，備齊搶救藥品及物品，置于床旁。

2.2 ?配合醫(yī)生用藥 ?遵醫(yī)囑給予腎上腺素濃度為1：1000的0.3-0.5ml皮下或肌肉注射，兒童按照0.1mg/kg，20-30分鐘內(nèi)可反復(fù)注射2-3次，每次0.5ml，也可加大首次劑量0.5-1.0mg[2]。遵醫(yī)囑給予抗組織胺類(lèi)藥物如苯海拉明、甲氧氯普胺注射液、撲爾敏、異丙嗪、息斯敏等。給予液體復(fù)蘇，另建液路給予擴(kuò)容。搶救過(guò)程中還可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，如地塞米松注射液、甲強(qiáng)龍、氫化可的松等。

2.3 ?對(duì)于嚴(yán)重的患者 ?可及時(shí)行口咽或鼻咽插入氣管內(nèi)插管，必要時(shí)行環(huán)甲軟骨切開(kāi)術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)。

2.4 ?床旁心電監(jiān)護(hù) ?密切觀察病情變化，密切觀察并記錄患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他病情變化，此外還需要了解血常規(guī)值、酸堿度、尿比重等以了解各臟器功能及體內(nèi)代謝變化情況，以便早發(fā)現(xiàn)，早處理，早糾正，詳細(xì)記錄患者的出入量情況。

2.5 ?心理護(hù)理 ?由于患者使用藥后突發(fā)的嚴(yán)重變態(tài)反反應(yīng)，在心理上都是毫無(wú)準(zhǔn)備，搶救初期，患者和家屬都表現(xiàn)得非?？謶郑o(hù)士要正確的回答患者和家屬提出的問(wèn)題，還要向患者進(jìn)行解釋?zhuān)@是一種變態(tài)反應(yīng)，正在積極采取措施，經(jīng)過(guò)治療很快會(huì)好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)患者和家屬的信心，使患者的情緒慢慢趨于穩(wěn)定。

2.6 ?預(yù)防措施 ?過(guò)敏性休克絕大多是特異性IgE中的變態(tài)反應(yīng)。每次有相應(yīng)的過(guò)敏源一起的IgE產(chǎn)量遞次增多，即再次接觸時(shí)發(fā)生劇烈反應(yīng)的可能更大[3]。因此預(yù)防最根本的辦法的明確引起本癥的過(guò)敏原，并進(jìn)行有效的缺防避。但在臨床上往往難以作出特異性過(guò)敏原診斷，況且不少患者屬于并非由免疫機(jī)制發(fā)生的過(guò)敏樣反應(yīng)。為此應(yīng)注意：

2.6.1 ?用藥前詳詢(xún)過(guò)敏史 ?陽(yáng)性病人應(yīng)在病史首頁(yè)作醒目而詳細(xì)的記錄。

2.6.2 ?盡量減少不必射用藥，盡量采用口服制劑。

2.6.3 ?對(duì)過(guò)敏體質(zhì)病人在注射用藥后觀察15-20分鐘，在必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品（如造影劑）前，宜先使用抗組胺藥物或強(qiáng)的松20-30mg。

2.6.4 ?先作皮內(nèi)試驗(yàn)皮膚挑刺試驗(yàn)盡量不用出現(xiàn)陽(yáng)性的藥物，如必須使用，則可試行減敏試驗(yàn)”或“脫敏試驗(yàn)”。其原則是在抗組胺等藥物的保護(hù)下，對(duì)患者從極小劑量逐漸增加被減敏藥物的用量，直到患者產(chǎn)生耐受性為止。在減敏過(guò)程中，必須有醫(yī)務(wù)人員的密切觀察，并準(zhǔn)備好水劑腎上腺素、氧氣、氣管插管和可以靜脈注射的皮質(zhì)類(lèi)固醇等一切應(yīng)急搶救措施。

2.6.5 ?避免不必要的聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的指征。

2.6.6 ?規(guī)范用藥劑量，選擇個(gè)體化給藥，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的給藥方案給藥，不可過(guò)量[4]。

2.6.7 ?注意藥物之間的配伍禁忌，肺功能損害及肝腎功能損害者慎用

2.6.8 ?在每次應(yīng)用一種新藥或者特藥時(shí)，組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品說(shuō)明書(shū)，了解藥物的主要成分、藥理作用、主要不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)，讓大家做到心中有數(shù)，而且在應(yīng)用此藥時(shí)一般要避開(kāi)中午、晚上護(hù)理人員較少的時(shí)段，要在人員較多時(shí)應(yīng)用，以便發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)能保證人員充分，能積極迅速的配合醫(yī)生搶救。

3 ?討論

3.1 ?注射用鹽酸博萊霉素是混合物，有10余種有效成分，主要為A，B二群，爭(zhēng)光霉素為博來(lái)霉素A2，其藥理作用：本品屬堿性糖肽類(lèi)抗癌抗生素。主要抑制胸腺嘧啶核苷參入DNA，與DNA結(jié)合使之破壞分解，作用于增殖細(xì)胞周期的S期。注射用鹽酸博萊霉素的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、口腔炎、皮膚反應(yīng)、藥物熱、食欲減退、脫發(fā)、色素沉著、甲變色、手足指趾紅斑、硬結(jié)、腫脹及脫皮等。肺炎樣癥狀及肺纖維化癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、啰音、間質(zhì)水腫等。罕見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)、頭痛、腹瀉、殘尿感。70歲以上老年病人、肺功能損害及肝腎功能損害者慎用。不宜用于肺部放射治療病人。淋巴瘤病人易引起高熱、過(guò)敏、休克，用藥前應(yīng)作好備。婦女妊娠、哺乳期及小兒慎用。

3.2 ?注射用鹽酸博萊霉素在臨床應(yīng)用前沒(méi)有明確規(guī)定做不做皮試。一般用量為成人每次15-30mg（1.5-3萬(wàn)單位），生理鹽水2-3ml溶解后深部肌肉注射，每周2-3次。在實(shí)際工作中，有不做皮試直接使用的，通過(guò)這例病例，提示我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦?，用藥前一定要做皮試，注射用鹽酸博萊霉素的皮試，先用生理鹽水5ml稀釋原藥，然后抽0.1ml原液+0.9ml生理鹽水配成1ml的皮試液，在進(jìn)行深部肌肉注射，注射后密切觀察患者，每半小時(shí)測(cè)量一次體溫[5]。

3.3 ?此外還要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，配制藥物的劑量、濃度應(yīng)準(zhǔn)確，注射前備好搶救藥品。若首次肌肉注射開(kāi)始宜慢，注射過(guò)程中，應(yīng)注意有無(wú)其他不適，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。對(duì)過(guò)敏性體質(zhì)的患者，注射時(shí)尤應(yīng)注意。望廣大醫(yī)務(wù)工作者引起重視。但是醫(yī)務(wù)人員也不要因?yàn)榛颊呒韧鶡o(wú)過(guò)敏史就麻痹大意，護(hù)理人員在使用藥物的過(guò)程中和用藥后的30分鐘內(nèi)一定要密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化是搶救成功的前提，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即爭(zhēng)分奪秒，及時(shí)有效地為患者創(chuàng)造救治的最好的途徑，同時(shí)做好心理護(hù)理，使其盡快的轉(zhuǎn)危為安。

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