趙娜　李曉瑜　吳祥等

[摘要] 目的 研究鹽酸右美托咪定（DEX）聯(lián)合羅哌卡因?qū)怪舐肥中g(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果。 方法 75例患者隨機(jī)分為A組（對(duì)照組）、B組（DEX持續(xù)至手術(shù)結(jié)束）、C組（DEX持續(xù)至手術(shù)結(jié)束后24 h），術(shù)后均以羅哌卡因在手術(shù)切口局部浸潤(rùn)麻醉。 結(jié)果 與A組相比，B組和C組拔管后6～72 h內(nèi)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）降低，術(shù)后首次鎮(zhèn)痛需要時(shí)間延遲，鹽酸曲馬多總量減少（P<0.05）；C組拔管后VAS評(píng)分低于B組（P<0.05）；B組和C組患者血清皮質(zhì)醇水平降低（P<0.05）。 結(jié)論 鹽酸右美托咪定持續(xù)靜脈輸注聯(lián)合手術(shù)切口羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉可顯著減輕脊柱后路手術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的總量。

[關(guān)鍵詞] 脊柱后路手術(shù)；右美托咪定；羅哌卡因；超前鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）21-0090-04

[Abstract] Objective To study the preemptive analgesic effect of dexmedetomidine （DEX） combined with ropivacaine in spine posterior approach. Methods A total of 75 patients were randomly divided into three groups： group A（control）， group B（DEX infusion until the end of surgery）， group C（DEX infusion continued until 24h after operation）， and all three groups received local infiltration with ropivacaine around the wound after operation. Results Being compared with group C， the visual analogue scale （VAS） in group B and C was reduced in 6 to 72 h after extubation； the time of initial postoperative analgesia was delayed and the total amount of tramadol was also reduced in group B and C（P<0.05）. The level of serum cortisol was decreased in group B and C（P<0.05）. Conclusion Continual infusion of DEX combined with ropivacaine can significantly reduce postoperative pain and the amount of analgesic for patients with spine posterior approach surgery.

[Key words] Spine posterior approach surgery； Dexmedetomidine； Ropivacaine； Preemptive analgesia

經(jīng)脊柱后路手術(shù)一般創(chuàng)傷較大，術(shù)后常需取平臥位，易導(dǎo)致切口受壓、術(shù)后切口疼痛較劇烈，不僅給患者造成精神上的負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)功能紊亂，可能引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括術(shù)后腸梗阻、睡眠障礙和延長(zhǎng)住院時(shí)間等，也是患者滿意度下降的重要影響因素[1，2]。多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)痛是目前實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的流行趨勢(shì)，其重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)在手術(shù)前預(yù)防疼痛的發(fā)生，減輕或預(yù)防術(shù)后疼痛超敏狀態(tài)的形成[3]。

鹽酸右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)等活性，可降低術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈的發(fā)生率[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸右美托咪定用于超前鎮(zhèn)痛不但能發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛效果，還可以有效抑制圍手術(shù)期內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低術(shù)后疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率以及提高患者的滿意度[5， 6]。本文將以脊柱后路手術(shù)患者為研究對(duì)象，探究鹽酸右美托咪定持續(xù)輸注聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤(rùn)對(duì)脊柱后路手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，以期為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2015年4月我院骨科收治的需行擇期脊柱后路手術(shù)的患者75例，其中男51例，女24例，平均年齡（48.3±12.4）歲，平均體重（66.57±6.18） kg。入選標(biāo)準(zhǔn)參考徐知菲等[7]的報(bào)道。本研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將75例患者分為三組：對(duì)照組（A組）、鹽酸右美托咪定持續(xù)至手術(shù)結(jié)束（B組）、鹽酸右美托咪定持續(xù)至術(shù)后24 h（C組），每組25例；三組患者在手術(shù)結(jié)束后均以羅哌卡因在手術(shù)切口行局部浸潤(rùn)麻醉。三組患者的性別、年齡、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者的手術(shù)均由同一治療小組完成，麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛亦由同一麻醉小組完成。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛

所有患者在手術(shù)前均禁食6～8 h，且禁止術(shù)前用藥?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，如血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）（邁瑞 BeneView T5）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值（邁瑞 BeneView T5）。B組患者持續(xù)輸注鹽酸右美托咪定0.5 μg/（kg·h）直至手術(shù)結(jié)束；C組患者持續(xù)輸注鹽酸右美托咪定0.5 μg/（kg·h）直至術(shù)后24 h；鹽酸右美托咪定靜脈輸注15 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：所有患者均以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg行誘導(dǎo)麻醉，經(jīng)口氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者呼氣末二氧化碳分壓（End-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2），維持在35～45 mmHg；以丙泊酚（4～6）mg/（kg·h）、瑞芬太尼（6～12）μg/（kg·h）微泵注射維持麻醉作用。麻醉誘導(dǎo)后用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度，將BIS值控制在40～60之間；所有靜脈輸注藥物均在手術(shù)結(jié)束前10 min停藥；手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)三組患者均在其手術(shù)切口局部以0.5%鹽酸羅哌卡因10 mL浸潤(rùn)麻醉；順利完成手術(shù)后將患者送進(jìn)麻醉蘇醒室，待患者神志完全清醒后予以拔除氣管插管，再護(hù)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄患者下列指標(biāo)：入麻醉室時(shí)（T0）、羅哌卡因局部浸潤(rùn)前（T1）、拔管即刻（T2）及拔管后5 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2；術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率；拔管后5 min、30 min、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛-視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）（輕度0～3分，中度5～6分，重度7～10分；評(píng)分5分以上者，給予鹽酸曲馬多75 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛）；拔管后72 h內(nèi)首次鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后鹽酸曲馬多總量；以患者滿意度評(píng)分（patient satisfaction scale，PSS）記錄患者滿意度；給予鹽酸右美托咪定前（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后6 h（T3）、12 h（T4）和24 h（T5）的患者血清皮質(zhì)醇濃度（μg/dL）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較

與A組相比，B組的T2和C組T2～T4時(shí)MAP顯著降低（P<0.05）；與B組相比，C組T3～T5各時(shí)點(diǎn)MAP降低；與A組相比，B組T2～T5各時(shí)點(diǎn)、C組T2～T5時(shí)HR顯著降低（P<0.05）；與B組相比，C組T3～T5各時(shí)點(diǎn)HR顯著降低（P<0.05）；各組間及組內(nèi)T0～T5各時(shí)點(diǎn)SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 各組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

與A組比較，B組拔管后6～24 h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分顯著降低，C組拔管后30 min～48 h各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分顯著降低，B與C組首次需要鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間均顯著延遲，鹽酸曲馬多總量減少（P<0.05）；與B組相比，C組拔管后6 h、24 h、48 h VAS評(píng)分顯著降低（P<0.05），首次需要鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間和鹽酸曲馬多總量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P>0.05），見表2、3。

2.3 患者血清皮質(zhì)醇水平

與A組相比，B、C組各時(shí)點(diǎn)的血清皮質(zhì)醇水平顯著降低（P<0.05）；與B組相比，C組T3、T4時(shí)點(diǎn)的血清皮質(zhì)醇水平顯著降低（P<0.05）。見表4。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取某種措施，通過阻止傷害性感受器興奮或者阻斷傷害性刺激信號(hào)的傳導(dǎo)，防止外周和中樞神經(jīng)的敏化，從而達(dá)到減少或消除術(shù)后疼痛的目的[8]。這一概念自提出以來在臨床上受到了越來越多的關(guān)注和推廣，目前已有大量國(guó)內(nèi)外研究表明，超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的早期階段，對(duì)于減輕術(shù)后疼痛具有重要的作用[9]。

鹽酸右美托咪定是一種新型、高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以通過激動(dòng)脊髓后角α2受體抑制傷害性刺激向大腦傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果；通過激動(dòng)腦干藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體降低神經(jīng)興奮性、減輕疼痛的不良情緒反應(yīng)，從而發(fā)揮抗焦慮作用[10]。鹽酸右美托咪定對(duì)α2腎上腺素受體的親和力優(yōu)于咪達(dá)唑侖，麻醉效果更顯著，因此被廣泛用于術(shù)前用藥、全身麻醉輔助用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛等諸多領(lǐng)域。然而單用鹽酸右美托咪定用于全身麻醉維持，則會(huì)因劑量大而嚴(yán)重影響患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，延長(zhǎng)術(shù)畢蘇醒時(shí)間[11]。近年來研究發(fā)現(xiàn)鹽酸右美托咪定作用于腦和脊髓的α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，能夠減少局麻藥的藥量、加快局麻藥的起效時(shí)間、延長(zhǎng)作用時(shí)間，而且能改善手術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、降低心肌局部缺血的發(fā)生率[12]。因此在臨床上多以小劑量與其他麻醉藥物聯(lián)合使用，有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少其他麻醉藥的劑量，減少不良事件的發(fā)生率[11]。目前也有針對(duì)鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)痛效果的研究，但其效果和安全性等臨床上關(guān)心的問題仍不明確。羅哌卡因切口浸潤(rùn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用已應(yīng)用于臨床實(shí)踐并且效果確切[13，14]。

脊柱后路手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，研究針對(duì)此項(xiàng)手術(shù)的行之有效的超前鎮(zhèn)痛方法勢(shì)在必行。因此本課題聯(lián)合鹽酸右美托咪定及羅哌卡因用于脊柱后路手術(shù)中，研究能否有助于提高手術(shù)的安全性、改善患者對(duì)手術(shù)的依存性和耐受度、提高患者的滿意度。

本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前15 min開始持續(xù)輸注小劑量鹽酸右美托咪定，患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需要量顯著減少，而且患者對(duì)疼痛控制的滿意度也較高，表明小劑量鹽酸右美托咪定有一定的超前鎮(zhèn)痛作用。與持續(xù)輸注鹽酸右美托咪定至術(shù)畢的患者相比，持續(xù)輸注小劑量鹽酸右美托咪定至術(shù)后24 h的患者雖然術(shù)后首次需要鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后VAS評(píng)分更低，對(duì)疼痛控制的滿意度更高。本研究證實(shí)小劑量鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)痛效果切實(shí)有效，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)使用時(shí)患者依存性更好，滿意度更高。

本研究結(jié)果還顯示，在羅哌卡因切口周圍局部浸潤(rùn)的基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量鹽酸右美托咪定持續(xù)輸注，患者心率呈顯著降低，對(duì)阿托品的需要量顯著增加。無論鹽酸右美托咪定持續(xù)輸注至術(shù)畢還是術(shù)后24 h，患者的血壓水平均比較穩(wěn)定。但是鹽酸右美托咪定持續(xù)至術(shù)后24 h組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，患者血壓下降，與患者血清皮質(zhì)醇水平下降相對(duì)應(yīng)，提示鹽酸右美托咪定是通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇的血清濃度從而調(diào)節(jié)血壓變化。另外，研究結(jié)果還顯示鹽酸右美托咪定對(duì)患者的SpO2并無影響，不會(huì)抑制呼吸，也不增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，顯示出較好的安全性。本研究進(jìn)一步證實(shí)鹽酸右美托咪定可以維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，提供更加安全的麻醉狀態(tài)。但是因?yàn)榛颊咝穆曙@著下降，因此在麻醉過程中需密切監(jiān)測(cè)患者的心率變化，對(duì)有竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等慢性心律失?；A(chǔ)疾病的患者應(yīng)當(dāng)慎用或不用。同時(shí)，由于鹽酸右美托咪定可降低血清皮質(zhì)醇的濃度，故在手術(shù)過程中需密切監(jiān)測(cè)患者的血壓變化，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者應(yīng)慎用。

綜上所述，在脊柱后路手術(shù)中，予以小劑量鹽酸右美托咪定持續(xù)靜脈輸注聯(lián)合手術(shù)切口羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉，可顯著減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的總量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不良反應(yīng)少，整體上對(duì)減輕或預(yù)防患者術(shù)后急性疼痛有良好的應(yīng)用價(jià)值，可安全應(yīng)用于臨床。但本研究?jī)H使用一種劑量，尚不足以反映鹽酸右美托咪定最小、最有效的血藥濃度，因此，還需進(jìn)一步深入臨床探討。

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（收稿日期：2015-03-11）