胡宏偉，李佳懌，欒文敬(．華北電力大學人文與社會科學學院，河北保定　07003; 2．新澤西州立大學華民研究中心，新布朗斯維克，新澤西，0890美國)

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美國長期護理保險體系:發(fā)端、架構、問題與啟示

胡宏偉1，2，李佳懌1，欒文敬1
(1．華北電力大學人文與社會科學學院，河北保定071003; 2．新澤西州立大學華民研究中心，新布朗斯維克，新澤西，08901美國)

摘要:美國是長期護理保險出現(xiàn)最早的國家，是補缺型和自由主義福利護理模式的突出代表，其護理保險制度建設經驗對我國建立長期護理保險體系有一定借鑒意義。在介紹美國長期護理保險制度產生背景的基礎上，本文重點闡釋了美國長期護理保險的主要制度框架，分別從社會保險和商業(yè)保險兩個維度進行了詳盡介紹。研究認為美國是商業(yè)護理保險的典型代表，其護理保險體系具有混合型制度特質;此外，美國長期護理保險具有多層次、多類型、政府主導托底、公私合作等優(yōu)勢，但仍存在政府財政壓力大等問題。在總結美國長期護理保險制度建設經驗的基礎上，圍繞我國長期護理保險制度建設的性質、水平等問題提出了思考和建議。

關鍵詞:美國長期護理保險;體系框架;問題分析

長期護理保險(Long－term care insurance)屬于健康保險范疇，最早起源于20世紀70年代的美國。美國健康保險協(xié)會(Health Insurance Association of American，HIAA)將長期護理保險定義為，在一個較長的時間內，持續(xù)地為患有慢性病或者功能性損傷的人提供的護理費用補償。美國人壽管理協(xié)會(Life Office Management Association，Inc，LOMA)對長期護理保險的定義為:長期護理保險是為由于年老或嚴重疾病或意外傷害影響，需在家或護理機構接受穩(wěn)定護理的被保險人，在支付醫(yī)療或其他服務費用時進行補償?shù)囊环N保險［1］(P13)。長期護理保險一方面能積極應對老齡化社會護理需求，減輕家庭精神和護理負擔，另一方面能緩解公共護理保障壓力［2］(P9)。

隨著老齡化的日趨嚴重，為應對老齡化挑戰(zhàn)，20世紀70年代以來，各發(fā)達國家都相繼建立起長期護理體系。按照政府是否提供補貼、是否強制經營和是否納入社會基本醫(yī)療保險等劃分，現(xiàn)今的長期護理保險類型可劃分為:以美國為代表的私營、非補貼、自愿投保商業(yè)保險模式;以荷蘭為代表的私營、補貼和強制投保模式;以德國、日本為代表的公營、部分補貼和法定長期護理社會保險模式;以英國為代表的公營、公費負擔模式［3］(P122)。而按照老年護理模式劃分:第一類為以美國、德國等為代表的老年人長期護理保險模式;第二類為以澳大利亞為代表的看護服務模式;第三類為以法國為代表的支付看護金模式;第四類則為以瑞典、芬蘭等北歐高福利國家為代表的家庭津貼模式［4］(P93)。抑或按長期護理保險類型劃分為:以德國、日本為代表的歐洲模式;以英國、芬蘭為代表的北歐模式;以意大利、西班牙為代表的地中海模式和以美國、法國為代表的混合模式［5］(P90－91)。其中，美國是長期護理保險出現(xiàn)最早的國家，是“自由主義”福利模式的“補缺型”最突出的代表［6］(P42)，具有競爭性、靈活性、可保性等特點，且不斷建立健全長期護理服務監(jiān)督管理制度。

本文通過研究美國長期護理保險發(fā)端、架構、問題和啟示四方面，企圖能更深入、更全面地將美國長期護理保險現(xiàn)狀、問題展現(xiàn)出來，以期對我國發(fā)展長期護理保險提供有益啟示。

一、美國長期護理保險產生的背景

(一)老齡化程度不斷加劇

1900年美國老年人口309. 9萬人，占總人口的4. 08%，隨著美國醫(yī)療水平的提高，人們生活質量的改善，人口壽命不斷延長，美國于20世紀40年代步入老齡國家行列。1950年，美國老年人口占總人口比例進一步上升，最終升至8. 14%［7］(P59)。且據(jù)預測，美國戰(zhàn)后的嬰兒浪潮一代———出生在1946和1964之間的7 820萬人，正在快步進入老年階段，他們的老年期將比以往任何一代的老年期更長，且到2030年，每5個美國人中就有一個人為65歲或以上［8］。而其中，高齡老年人增長速度更快，85歲及以上老年人數(shù)占總人口比例由1950年的0. 4%增長到1980年的1. 0%［9］。隨著老齡化的日趨嚴重，美國將面臨高齡化、失能化等更多挑戰(zhàn)，而其中伴隨著慢性病風險的增大，越來越多的老年人將依賴于長期護理服務。20世紀70年代的美國，面臨著較為嚴重的老齡化趨勢以及日益增長的護理服務需求。

(二)護理費用負擔不斷攀升

隨著老齡化的日益嚴重，需要長期護理服務的人數(shù)日益增多，需求的旺盛使得護理費用不斷飆升。1960年到1970年間，美國私人健康護理總支出由236億美元增長到679億美元，醫(yī)院護理總支出由93億美元上升到280億美元，家庭健康護理從1億美元上升至2億美元［10］(P130－140)。據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，1977年，美國對65－69歲護理居住者每月收取656美元，而85歲及以上老年人收費在715－755美元間［11］(P89)。

雖然以單位計算護理服務時，護理保險費用是低于急性醫(yī)療費用的，但是護理服務的長期性，往往使護理服務使用者不堪重負。Howard認為美國的長期護理是非常昂貴的，在一家護理院每年每一單間“私人付費”可達75 000美元，一般而言，家庭健康護理每小時20美元［12］。面對日益嚴重的老齡化、長期護理服務需求的不斷增加、通貨膨脹和護理費用的不斷上漲，美國長期護理費用并不是一般老人所能承擔的，雖然美國醫(yī)療保險會提供一部分機構護理補償，但是獲得條件極為苛刻［13］(P34)，因而美國長期護理保險應運而生且發(fā)展較快。

(三)家庭提供長期護理服務能力下降

傳統(tǒng)的家庭護理模式一直存在，但是隨著家庭核心化趨勢日益明顯，家庭提供的長期護理服務逐漸不足。家庭核心化被認為是工業(yè)化的產物，隨著美國工業(yè)化進程的加快，美國家庭的核心化趨勢日益明顯。據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，1970年美國已婚夫婦家庭占所有家庭類型的70. 5%，而其中核心家庭占所有家庭的比例達40%［14］(P56)。隨著家庭小型化和丁克家庭的增多，將使老年人獨居和與配偶同住的現(xiàn)象逐漸增多，因此，老年人生活照料變得不能僅僅依靠子女完成。此外，一般而言傳統(tǒng)的家庭護理將由婦女完成，但是隨著現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，婦女已經不再僅僅局限于家庭當中，而是走出家庭開始就業(yè)或參與更多的社會活動［15］(P81－82)。并且根據(jù)美國家庭及工作協(xié)會(Families Work Institute)的研究結論，對家庭成員中的老年人進行護理，會把正在受雇用員工的感情和身體拖垮。家庭小型化、家庭非正式護理的缺位，急切需要正式護理力量的介入。

二、美國長期護理保險主要框架

在嚴重老齡化、需要長期護理服務人數(shù)不斷增加，家庭核心化明顯、提供長期護理服務不足，護理費用不斷上升的社會大背景下，美國長期護理保險應運而生，蓬勃發(fā)展。2011年美國約有770萬人使用了LTCI政策［16］，美國長期護理保險屬于混合型長期護理保險模式，它由公共保障(社會保險)和商業(yè)保險共同構成。提供長期護理保險的社會保險主要由Medicare、Medicaid、社區(qū)生活輔助和支持計劃及長期護理合作計劃構成，以下將做詳細介紹。

(一)社會保險

美國公共長期護理計劃相當健全，除Medicare和Medicaid這兩大公共醫(yī)療保障計劃外，一些社會保障計劃，如州政府生活補助金等項目也不同程度體現(xiàn)了對長期護理的融資［17］(P61)，此外，近幾年為促進長期護理保險更好地發(fā)展，聯(lián)邦政府進行了一系列改革措施，新增了社區(qū)生活輔助和支持計劃(CLASS)及長期護理合作計劃(LTCPP)等。選取Medicare、Medicaid、社區(qū)生活輔助和支持計劃及長期護理合作計劃做詳細闡述，原因在于它們在公共長期護理體系中占有重要地位，有利于更好地了解把握美國當前公共長期護理計劃。

1．醫(yī)療保險(Medicare) Medicare是美國聯(lián)邦政府在1965年根據(jù)《社會保障修正案》建立的醫(yī)療健康保險計劃［3］(P122)，在覆蓋人群方面，Medicare主要針對年齡在65歲及以上的老年人、65歲以下的殘疾人和永久性腎功能衰竭需要透析或腎移植的人群［18］。

在覆蓋內容方面，Medicare包含住院保險、醫(yī)療保險和其他的一些附加保險，具有多樣性和混合型。按照2014年美國政府官方醫(yī)療保險手冊，Medicare計劃被分為A、B、C、D四部分，其中A和B被稱為基本醫(yī)療保險(Original Medicare)，而C部分稱為“Medicare Advantage Plan”，D部分為“Prescription Drug Coverage”。具體而言，A部分為住院保險(Hospital Insurance)，包括住院費用、專業(yè)的護理和康復服務、臨終關懷、家庭健康護理等服務; B部分為醫(yī)療保險(Medical Insurance)，包括醫(yī)生和其他衛(wèi)生保健者提供的服務、外出門診、家庭健康護理、耐用醫(yī)療設施和一些預防性服務。C和D部分主要是在基本養(yǎng)老保險基礎上，經醫(yī)療保險審核由私人公司或保險公司提供的保險計劃，并不屬于社會保險范疇，故不做詳細介紹［19］。

表1 Medicare計劃A、B部分簡介

在費用給付方面，根據(jù)美國長期護理保險報道，需要符合近期住院3天以上，在前期住院時被確認在醫(yī)療保險認證的護理院中住院30天，需要專業(yè)護理(例如專業(yè)護理服務)、物理治療等條件，Medicare才將支付100天專業(yè)護理的部分費用。其中，100%支付前20天的專業(yè)護理服務，而后21天到100天，將需要自己支付每天140美元(以2013年為例)的護理費用，而100天之后將由自己支付全額護理費用［20］。

總體而言，Medicare只涵蓋了必要的醫(yī)療保健，專注于醫(yī)療急癥護理，如看病、吃藥和住院，Medicare雖也覆蓋了一些有望改善較差狀況的短期護理，例如運用物理治療來幫助恢復由于中風而導致身體功能下降［21］，但這僅是急性后期護理，不屬于長期護理。雖然很多人認為Medicare包括了長期護理，但嚴格來說，Medicare只包含了專業(yè)護理機構和家庭健康機構的護理服務，這些服務都只被認為是“急性后期”護理而不是長期護理服務［22］。

2．醫(yī)療救助(Medicaid) Medicaid被稱為醫(yī)療保險最后的支付者。在覆蓋人群方面，Medicaid專屬提供給低收入家庭，低收入家庭可為聯(lián)邦貧困線及以下家庭，或是由于支付醫(yī)療費用而財產殆盡，申請者必須符合政府所規(guī)定的收入和資產限制條件;在資金來源方面，Medicaid不同于Medicare，其資金由聯(lián)邦和州政府共同提供，并且每一個州的Medicaid計劃都必須符合聯(lián)邦法律和本州的法律［23］;在運行管理方面，聯(lián)邦政府負責整個保險規(guī)則和法律的制定，而州政府則主要負責日常行政管理。

在覆蓋內容方面，與Medicare相比，Medicaid除了提供醫(yī)療護理費用保險外，還包含因意外或慢性病導致的長期護理費用，主要對養(yǎng)老院護理和家庭健康護理中的長期護理服務進行費用補償，但這種醫(yī)療援助是不直接補貼個人，而是對提供長期護理服務的運營者進行補貼［3］(P123)。在機構護理和家庭護理中，Medicaid特別偏向于機構護理，不重視家庭護理，在1991年到2001年間，由Medicaid支付的長期護理費用中，家庭護理費用雖從14%提升到29%，但超過2/3的費用用于支付機構護理［24］(P2445)。

3．社區(qū)生活輔助和支持計劃CLASS(Community Living Assistance Services and Supports Act)實質上，美國大部分長期護理服務和支持是由公共保障即Medicare和Medicaid提供。但這些公共保障范圍有限，并面臨著較大的財政壓力。雖然美國商業(yè)長期護理保險也為長期護理服務和支持提供經濟保障，但由于商業(yè)護理保險具有繳費率較高、核查較為嚴苛、價值不確定等特征，年齡在50歲及以上人群中，僅有不到10%的人擁有商業(yè)護理保險［25］(P1－18)，因此部分老年人并不在護理保險覆蓋范圍之內?；诖松鐣尘埃瑸閿U大護理保險的覆蓋范圍，為民眾提供一種新的護理保險融資機制，奧巴馬政府在2011年簽署了社區(qū)生活輔助和支持計劃法案。

在適用人群方面，計劃規(guī)定18歲及以上年齡，只要符合有保健牌照醫(yī)生認證，有一個ADL功能限制的人群，就可申請參加;在資金來源方面，保險的運營僅依靠投保人的保費，聯(lián)邦政府將不會對該計劃進行補貼;在運行管理方面，主由聯(lián)邦政府主管，私人保險公司負責運營。雖然美國建立社區(qū)生活輔助和支持計劃的初衷是為擴大護理服務范圍、增加長期護理保險多樣性，但由于該計劃放寬了對被保險人的身體健康狀況的限制，逆向選擇問題隨之出現(xiàn)并日益嚴重。后期發(fā)展困難重重，導致該計劃在2013年被基本廢除。

4．長期護理合作計劃LTCPP(Long－term Care Insurance Partnership Policies)加利福尼亞、康涅狄格州、印第安那州和紐約四州在1990年開始實施長期護理合作計劃，并且現(xiàn)已有172 000個合作計劃正在實施。長期護理合作計劃是一個為鼓勵中等收入者購買由政府和私人保險公司合作的長期護理保險計劃，其目的是通過延遲或排除一些需要通過Medicaid獲得長期護理服務的參與者，來減少Medicaid的資金支出。

在適用人群方面主要為中低收入者;在覆蓋內容方面計劃規(guī)定，購買長期護理合作計劃的個人，在最初支付長期護理服務費用時，應首先依賴他們的私人長期護理保險，但如果參與計劃者花光了其私人長期護理保險后，可從Medicaid獲得長期護理費用支持，并且家計審查限額會放寬。具體而言，申請Medicaid是需要經過家計審查的，但是根據(jù)長期護理合作計劃，如果購買了政府獲準的長期護理保單，家計審查的限額可以放寬到長期護理保單的現(xiàn)金價值;此外，多數(shù)長期護理合作計劃提供的服務是全面的，包含了養(yǎng)老院護理、以家庭和社區(qū)為基礎的護理［3］(P125);在運作管理方面，長期護理合作計劃由政府主辦，私人保險公司負責經營;在具體運作中，計劃保單必須符合聯(lián)邦納稅條例和包含一些消費者保護條件，其中就有通貨膨脹保護，而需要購買通貨膨脹保護的人群是75歲或75歲以下的人口，而75歲及以上人口由保險公司提供通貨膨脹保護，無需自行購買。具體要求為: 61歲以下應購買復合年度通貨膨脹保護，而對于61歲到75歲的人群可購買一定程度的通貨膨脹保護。

(二)商業(yè)保險

美國設立商業(yè)長期護理保險目的在于，滿足不被公共長期護理保險所覆蓋的中高產階級的長期護理需求。商業(yè)長期護理保險具有靈活性較大、促進市場競爭、種類多樣等特點。但是，商業(yè)長期護理保險的占有率一直較低。2008年，年齡在65歲及以上的美國人中僅12. 4%的人擁有私人長期護理保險，55歲到65歲之間的人群中僅8. 8%的人擁有私人長期護理保險［26］。以下將從美國商業(yè)長期護理保險種類和重要條款兩方面做簡要介紹。

1．美國商業(yè)長期護理保險種類介紹按照美國國家保險委員會(The National Association of Insurance Commissioners)對商業(yè)長期護理保險的分類，可分為個人長期護理保險(Individual Policies)、通過雇主購買(Policies from My Employer)、聯(lián)邦長期護理保險(Federal and State Long－Term Care)、協(xié)會保險(Association Policies)、持續(xù)護理退休社區(qū)提供的長期護理保險(Policies Sponsored by Continuing Care Retirement Communities)、人壽保險或年金保險(Life Insurance or Annuity Policies)六種。按照德州保險部門的分類，分為直接形式和替代形式的長期護理保險，直接形式分為個人保險(Individual Policies)、團體保險(Group Policies)、聯(lián)邦和州政府保險(Federal and State Government Policies)和協(xié)會保險(Association Policies)四種;替代形式的長期護理保險分為人壽保險(Life Insurance)、年金保險(Annuity Contracts)、生活結算(Life Settlements)和反向抵押貸款(Reverse Mortgages)四種。

以下將以美國國家保險委員會的分類為例，逐一介紹6種方式的商業(yè)長期護理保險。

(1)聯(lián)邦和州長期護理保險在覆蓋對象方面，聯(lián)邦和州長期護理保險適用于擁有聯(lián)邦和美國郵政服務年金的員工，軍警部門活躍的退休人員以及這些員工的合格親屬;在覆蓋服務方面，服務全面且多樣。被保險人無論在家中、在輔助生活設施地方、養(yǎng)老院或安寧的醫(yī)療住院環(huán)境都可以享受到長期護理保險;此外，F(xiàn)LTCIP包括了來自于在你沒資格享受福利的時間里沒有住在你家中朋友、家庭成員和其他無牌照的護理人員的護理。當非正式照料由家庭成員提供時，一般覆蓋達500多天。在資金籌集方面，被保險人可自行繳納，也可從被保險人的工資/年金/養(yǎng)老金中扣除，這種扣除是為確保按時足額的繳納保費。此外，一旦擁有聯(lián)邦長期護理保險，即使離開了聯(lián)邦政府工作，依舊可獲得聯(lián)邦長期護理保險。聯(lián)邦長期護理保險共有四種方案供選擇。

(2)個人保險現(xiàn)今，很多長期護理保險都是專售給個人的，保險代理人會銷售各種各樣的保單，而保險公司一般通過郵件或電話銷售保單。不僅每個公司出售的個人長期護理保險不盡相同，而且即使是同一個公司也有很多不同種類的個人保單，每一公司、每一個保險代理人都會根據(jù)被保人的長期護理需要提供最適合的保險種類。

(3)來自于雇主的保單雇主可能會提供團體長期護理保險或有團體折扣的個人保險，特別是在如今越來越多的雇主會提供此種福利。當雇主支付雇員長期護理保險時，根據(jù)健康保險流通和責任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act)，會給予雇主聯(lián)邦稅務優(yōu)惠。與個人保險相比，來自于雇主的保單具有可以讓被保者不受相關醫(yī)療限制和放松對其醫(yī)療審查的特點。此外，即使被保者離開工作崗位、被解雇或雇主取消團體計劃，保險公司也會讓其繼續(xù)擁有這份保險，不過被保者可根據(jù)自己的需求自由選擇其他的長期護理保險。很多雇主也會將退休人員、雇員配偶、雇員父母納入長期護理保險計劃，但他們需要通過醫(yī)療審查且必須繳納保險費用。

表2聯(lián)邦長期護理保險種類簡介

(4)協(xié)會保險很多協(xié)會通過保險公司或代理人向其會員提供長期護理保險。類似于雇主團體計劃，協(xié)會保險也會給其會員提供優(yōu)惠。很多情況下，協(xié)會保險一定會保證其成員在其離開協(xié)會后還將被覆蓋。

(5)持續(xù)護理退休社區(qū)(Continuing Care Retirement Communities)提供的長期護理保險很多持續(xù)護理退休社區(qū)(CCRC)都會提供或要求其成員購買長期護理保險。CCRC是一個可提供寬泛服務和多層次照料的復雜協(xié)會，由CCRC提供的長期護理保險與其他團體或個人的長期護理保險類似。

(6)人壽保險或養(yǎng)老保險一些人壽保險和延期的養(yǎng)老保險中有嵌入部分資金去購買長期護理服務，例如家庭健康照料，輔助生活或養(yǎng)老院照料。不過，使用人壽保險或養(yǎng)老保險支付長期護理保險可能會有其他影響。例如，你使用延期養(yǎng)老保險支付長期護理服務花費，你的養(yǎng)老金將減少;如果你使用人壽保險支付長期護理服務，你的受益人將得到較少的死亡賠償。如依據(jù)你所購買人壽保險，在你死后受益人本將獲得100 000美元的死亡賠償，但由于你之前用了60 000美元支付長期護理服務，你的受益人就只能獲得40 000美元的死亡賠償。

2．美國商業(yè)長期護理保險重要條款美國國家保險委員會發(fā)布的長期護理保險主要包括了:養(yǎng)老院護理、家庭健康護理、喘息服務、臨終關懷、在家庭中的個人護理、由輔助生活設施提供的服務、由成人日間中心提供的服務、由其他社區(qū)提供的服務。而根據(jù)德州保險部門的長期護理保險購買指南，長期護理保險包含了以下的項目(詳見表)。

表3美國長期護理保險將包含以下項目

美國商業(yè)長期護理保險都是各不相同的，但是其中一些重要條款基本相同。以下將詳細介紹長期護理保險的相關給付條款、通貨膨脹條款、不喪失保單價值條款。

(1)長期護理保險的給付長期護理保險的給付條件，一是日常生活能力喪失人群。日常生活能力量表(ADL)是最常見的保險公司用于確定你是否能獲得保險的方法，很多保險公司用以下六種ADLs進行評估:洗澡、穿衣、吃飯、自控力(continence)、上廁所(toileting)和轉移能力(transferring)。二是認知功能障礙的老年人，具體表現(xiàn)為阿爾茨海默病或其他癡呆;三是有必要的醫(yī)生認證和住院治療。

長期護理保險支付保費方式分為三種:①當你的保單運用的是只要護理費用產生即支付補償(expense－incurred)的方法，也就是說，保險公司只有在你接受合格服務的時候才會支付你保費。②若使用的是賠款的方式(indemnity)，支付一整套護理資金。這種保險不是建立在你所接受的具體服務和具體費用發(fā)生的基礎上，而是保險公司決定你是否有資格和你所選擇的險種是否包括你所接受的護理。③如果為殘疾人士，只要滿足保險標準，每天都將收到護理費用，即使沒有接受任何長期護理服務。支付保費的方式可分為按天、按周、按月支付三種方式。

除了保險獲得的資格和付費方式外，還包括最高給付額、給付期和等待期。在最高給付額方面，很多長期護理保險會限制最終的保費，但投保人可以自主選擇最終保費的最高限度。最高給付額分為每日最高給付額，同時規(guī)定整個給付期最大給付限額與日給付限額［13］(P34－35)。在給付期方面，對年份進行限制，保險期限可能為1年、2年、3年等等，或者為終身。在等待期方面，等待期是指保單生效后保險公司不承擔保險責任的一段時間，在這段時間內，即使被保險人接受了長期護理服務，保險公司也不予以給付。等待期可為20天、30天、60天、90天或100天等等，一般而言，等待期越長保費越低。

(2)通貨膨脹條款由于長期護理服務的成本會隨著時間的推移而不斷上升，當前預付的長期護理金額可能在未來會顯得短缺，因此很多商業(yè)保險公司都會提供通貨保護。通常有兩種方法提供通貨保護，其一為內嵌式自動通貨保護，其二是保險單賦予被保險人定期增加保費的權利［17］(P61)。根據(jù)NAIC所規(guī)定的，自動通貨保護是指保單總額會通常自動按照每年5%進行增長，但是所繳納保費的金額不會改變。此外，計算長期護理保險通貨膨脹的增加方式可能是“簡單型”或是“復利型”，若按“簡單型”通貨膨脹費率計算，費用每年增長的金額都是一樣的;但若按“復利型”通貨膨脹率計算，費用每年增長的金額不同，且增長的金額一年比一年高(詳見表格)。

繳納多少保費取決于投保人的年齡和其所選擇的保單類型［28］。通貨膨脹保護作為其中較為重要的選擇之一，對繳納的保費會產生很大的影響。對比有5%的復利通貨膨脹保護和無通貨膨脹保護的保單，發(fā)現(xiàn)會有很大區(qū)別。

表4 20年內通貨膨脹對養(yǎng)老院費用的影響

表5對比有通貨膨脹與無通貨膨脹的差別

(3)不喪失保單價值條款不喪失保單價值條款是為了保障由于收入下降或保費上漲而無法繼續(xù)繳納保險費用的保費持有人。不喪失保單價值是讓保單持有人將已經積累的保單價值轉換為減額繳清較低層次的保險，原保單不喪失價值作為凈保費，而后保單持有人無需再繳納保險費用［29］(P23)。例如，一位停止繳納保費的保險持有人，可以保留一份終身的長期護理保險，但是其保障水平將較之前降低。

三、美國長期護理保險的有益經驗和存在問題

美國的長期護理保險為一種補缺型模式，聯(lián)邦政府通過Medicaid計劃實現(xiàn)對低收入家庭的保障，對中高階層，則為其提供具有市場競爭力、彈性較大的商業(yè)長期護理保險，且試圖通過Medicare、長期護理合作計劃和社區(qū)生活輔助等計劃完善公共長期護理保險體系。雖然由社會保障和商業(yè)保險共同構成的長期護理體系能滿足不同階層老人需求，且能有效控制成本，但由于商業(yè)長期護理保險存在費率高、市場信息不對稱、受公共保險擠出等問題，使其發(fā)展緩慢，遲遲不能涵蓋廣大中高階層，長期護理保險體系并未達到預期效果。

(一)長期護理保險有益經驗借鑒

1．多層次、多類型的混合保險體系美國長期護理保險實質上是由社會保險與商業(yè)保險共同構成的混合型模式，具備多性質的特點。社會保險一方面滿足了低收入人群的長期護理服務需求，保障了其長期護理服務的獲得;另一方面鼓勵中低收入人群購買使用長期護理保險，并為其制定相應的優(yōu)惠政策;商業(yè)保險則更為靈活多樣，致力于滿足中高收入階層護理服務需求，為其提供種類多樣的長期護理保險。

此外，保險根據(jù)不同人群的生活狀況、經濟水平，設立不同的繳費水平、補償比例，具備多層次的特點。不論是社會保險還是商業(yè)保險，美國的長期護理保險均遵循了多層次性的原則，設立種類繁多、多種選擇的長期護理保單。這種多層次性，不僅擴大了長期護理保險的覆蓋范圍，而且將提高保險的可及性。

2．政府主導托底保障基礎上的公私合作模式Medicare和Medicaid這兩大公共醫(yī)療保障計劃，在一定程度上已基本組成了美國公共護理保險體系。其中，政府主導的Medicaid專屬為低收入家庭提供保障，有效地解決了低收入人群的長期護理服務需求。因此，美國的長期護理保險是一種典型的社會托底模式，由社會為低收入人群提供最后的保障，政府在這個問題上發(fā)揮了巨大作用。

此外，不論是Mdicare、社區(qū)生活輔助計劃，還是長期護理合作計劃，均采用公私合作模式，即由聯(lián)邦政府主辦，私人保險公司負責經營。這種模式不僅有效引入市場機制，促進長期護理保險更好地發(fā)展，而且政府參與其中，使得長期護理保險公信度更高，可及性增強。

3．注重商業(yè)護理市場的培育一方面，美國的商業(yè)長期護理保險具有靈活性高、種類繁多和高瞄準等特點，中高階層能更好地根據(jù)自身需求選擇適合的保險類型;另一方面，美國商業(yè)長期護理保險的相關法律更加健全。不論是在保險的給付標準、相關重要條款，還是相關監(jiān)督管理法規(guī)方面均做到具體完善。此外，由于美國長期護理保險起步較早，政府注重對商業(yè)長期護理保險市場的培育，美國的商業(yè)護理保險體系已成為區(qū)別于其他國家的一種重要特征。因此美國被稱為商業(yè)護理保險的典型代表國家。

(二)長期護理保險存在問題分析

1．社會保險加大了政府財政壓力、保險資金可持續(xù)性降低根據(jù)美國國會預算辦公室(Congressional Budget Office)的報告，長期護理支出的大部分資金來源于Medicare和Medicaid。而過多負擔長期護理保險融資壓力，Medicare和Medicaid將扭曲市場的發(fā)展，阻礙以家庭、社區(qū)為基礎的長期護理服務發(fā)展，減少私人保險對長期護理保險的支付［30］。Medicaid一直是長期護理服務的主要支付者，Medicaid財政支出幾乎占了全國長期護理支出的一半，2000年老年人的正規(guī)長期護理服務花費中: Medicaid所占比例為36. 6%，Medicare占比為19. 7%，自費所占比例為40. 3%，其他公共資金2. 9%，私人保險為0. 5%［31］2006年，43%的長期護理費用來自于Medicaid，而僅7%的護理費用來自私人保險［32］。近幾年隨著美國老齡化日趨嚴重，需要長期護理服務的人群不斷增加，護理費用不斷上升，社會長期護理保險將不斷加重聯(lián)邦財政壓力，甚至有學者認為Medicare和Medicaid兩個計劃目前正在走向金融崩潰［30］。雖然長期護理合作計劃致力于減輕Medicaid資金支出，但是似乎并沒有達到預期效果［33］。

圖1美國長期護理資金來源(2006年)

2．社會與商業(yè)護理保險協(xié)同發(fā)展出現(xiàn)問題社會長期護理保險不僅給聯(lián)邦財政帶去嚴重負擔，而且其對商業(yè)長期護理保險產生極大的“擠出效應”，一定程度上阻礙了商業(yè)長期護理保險的發(fā)展。根據(jù)Amy Finkelstein and Jeffrey Brown的兩篇論文證實: 2/3的私人長期護理保險90%的潛在市場已被Medicaid擠出［34］［35］。所以，如果想有效發(fā)揮商業(yè)長期護理保險的作用，聯(lián)邦政府必須對Medicaid進行改革。美國商業(yè)長期護理保險是為鼓勵滿足中高階層而設立，具有促進市場競爭、自由選擇權較大、靈活性強和種類多樣的特點。但是，由于一方面受到社會長期護理保險“擠出”，另一方面自身存在產品價格高、價值不確定，信息不對稱，道德風險和投保人逆向選擇等問題，導致長期護理市場出現(xiàn)供方供應不足、需方需求不旺的兩難境界［36］(32)。

3．商業(yè)護理保險發(fā)展仍受困于道德風險等固有問題Amy Finkelstein的研究發(fā)現(xiàn)，購買長期護理保險的人群分為兩類:一類為有較高長期護理風險，另一類為有較高保險偏好，相比較，第一類投保人的長期護理風險將高于保險公司的預期，而第二類將低于保險公司預期［37］。如果多數(shù)的投保人利用自己所掌握的私有健康信息，以低于精算得出的合理保費價格來取得長期護理保險，這將造成實際護理概率遠遠高于保險公司預期概率，給保險公司帶去巨大損失［17］(P41－42)。此外，道德風險也對保險公司產生較大影響。道德風險一方面來自于被保險人，一部分被保險人會傾向于消費更多的護理服務;另一方面，醫(yī)方對醫(yī)療信息進行壟斷，部分醫(yī)生為追求利益最大化，傾向于讓被保人消費更多的護理服務。美國商業(yè)長期護理保險要走的路還很長，需要不斷對其進行規(guī)范、改革。

四、若干思考

由公共保障和商業(yè)保險共同組成的美國混合型長期護理保險模式，致力于一方面保障低收入家庭的長期護理需求，另一方面滿足中高收入階層的長期護理服務需要。在公共保障方面，社會長期護理保險將使政府承擔巨大財政壓力，且可能會使納稅人承擔更多的稅收。在商業(yè)保險方面，商業(yè)保險發(fā)展緩慢，市場占有率小，一方面不能全面覆蓋廣大中高收入階層，滿足其長期護理需求，另一方面不能有效緩解公共保障的財政壓力。美國長期護理保險正面臨著兩難選擇，政府大力推動商業(yè)長期護理保險的發(fā)展，則應采取削減社會長期護理保險資金、提高保險準入門檻等措施，以促進商業(yè)保險的快速發(fā)展，但這可能會導致漏掉部分由于經濟原因無法支付其護理保險的人群，無法實現(xiàn)全民享有長期護理保險的目標;若政府希望實現(xiàn)確保每一個有長期護理需要的人都能得到護理保險，那么通過醫(yī)療擴張可以實現(xiàn)，但是政府可能會因此付出昂貴的財政代價。

如何做出選擇，怎樣的長期護理保險發(fā)展方式更能適合于美國民眾和現(xiàn)今的聯(lián)邦財政狀況，都將非常值得深入探討。擺在美國長期護理保險面前的問題還很多，需要走的路還很長，美國長期護理保險的改革方向會是怎樣，我們拭目以待。

對于中國而言，美國的混合護理保險體系的模式，顯然具有較強的借鑒意義。

第一，我國應構建何種性質的護理保險體系。從中國目前的人口狀況、收入水平來看，單一依靠商業(yè)護理保險，顯然無法滿足日益膨脹的老年護理需要，特別是商業(yè)保險的選擇性效應，將會排斥大量中低收入的老年人，這并無益于老齡化危機的應對。但另一方面，簡單依靠現(xiàn)有社會醫(yī)療保險，也是不現(xiàn)實的?，F(xiàn)有社會醫(yī)療保險體系運行狀況仍然存在危機，將護理保險的一部分保險責任納入醫(yī)療保險，可能會加劇已有醫(yī)療保險的運行危機。所以，綜合來看，美國長期護理社會保險與商業(yè)保險相結合的混合模式，比較適合中國的護理保險模式選擇［38］(30－31)。當然，在具體混合模式的內在結構組成方面，應當充分考慮中國實際情況，政策設計者要做好政策配比與協(xié)調。

第二，我國應構建何種水平的護理保險體系。美國商業(yè)長期護理保險的給付水平，主要是由個人所購買的保險種類所決定，靈活性較高，給付水平可高可低;美國的社會長期護理保險也是根據(jù)被保險人狀況，來確定具體給付水平，總體上，美國構建的護理保險是一種多層次的保險體系。從中國社會經濟分層狀況和經濟發(fā)展水平來看，中國也應當像美國一樣，構建一種多層次的護理保險體系，根據(jù)不同人群的經濟水平、生活狀況，確定不同的繳費率和給付水平。此外，因為美國是聯(lián)邦制國家，州與州之間相對獨立，長期護理保險發(fā)展也較不平衡。我國與美國政體差距較大，因此，我國在建立長期護理保險時，為避免形成社會保障的“碎片化”，建議新的護理保險制度可采取框架統(tǒng)一、待遇多樣的制度選擇，即在全國范圍內，設計一個框架一致的護理保險制度，基于地方的經濟社會狀況，特別是收入狀況，設計不同層次護理保險的繳費和待遇水平;同時應重視全國統(tǒng)籌，建立全國統(tǒng)一結算平臺，避免制度“碎片化”。

當然，護理保險體系的構建，還需要更為充分的調研和論證，特別是要充分考慮和解決好護理保險與現(xiàn)有社會醫(yī)療保險的關系問題，與此同時，體系建設還應在應對老齡危機的必要性與防范負擔膨脹的可持續(xù)性中尋求平衡。

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［責任編輯陳萍］

【公共管理研究】

The U．S．Long－term Care Insurance System: Inception，Structure，Problem and Enlightenment

HU Hong-wei1，2，LI Jia-yi1，LUAN Wen-jing1
(1．Humanities and Social Sciences Department，North China Electric Power University，Baoding 071003; 2 Huamin Research Center，the State University of New Jersey，New Brunswick，NJ，08901)

Abstract:The United States was the first nationa with long－term care insurance．It is a prominent representative of fill of vacancy and liberal welfare mode，its long－term care insurance system can provide useful experience to China．Introducing the background of the produce of long－term care firstly，the paper then introduces the main framework of insurance，and from social insurance and commercial insurance in two dimensions for a detailed description．Studies suggest that the U．S．long－term care is a prominent representative of commercial insurance，and it has hybrid system characteristics．In addition，the United States long－term care insurance hase multi－level，multi－type，government－led，public－private partnerships and other advantages，but still has some problem，such as government financial pressure．In summing up the experience of the U．S．long－term care insurance system，some suggestions are provided in the end．

Key words:U．S．long－term care insurance; system; problems

作者簡介:胡宏偉，男，河北滿城人，副教授、博士、博士后，從事社會保障、公共經濟、社會政策研究。

基金項目:河北省社會科學基金項目(HB15GL056)

收稿日期:2014-12-11

文獻標識碼:A

DOI:10．16152/j．cnki．xdxbsk．2015-05-024

中圖分類號:C913．7