王彤潔

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的安全性、可行性。 方法 選取我院2012年1月～2013年12月期間分娩的30例瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦作為觀察組，另選取正常子宮妊娠陰道分娩的患者為對(duì)照組，觀察兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局和母嬰并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組陰道成功分娩率為70.0%，對(duì)照組為93.3%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；陰道試產(chǎn)主要失敗原因包括胎兒窘迫、宮縮乏力、臍帶因素等。兩組產(chǎn)婦的平均產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息、住院花費(fèi)無(wú)明顯差異（P>0.05），但觀察組產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦在分娩前要由治療醫(yī)師全面評(píng)估其陰道試產(chǎn)的可行性及安全性，在分娩期間對(duì)產(chǎn)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，從而有效提高陰道分娩的成功率。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮；陰道試產(chǎn)；妊娠；分娩成功率；宮縮乏力

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）31-0036-03

Clinical analysis of vaginal delivery in 30 cases with scar uterus pregnancy

WANG Tongjie

Department of Gynecology and Obstetrics， Jiangyou City People's Hospital in Sichuan Province， Jiangyou 621700， China

[Abstract] Objective To explore the safety and feasibility of vaginal delivery after scar uterus pregnancy. Methods A total of 30 puerpera of vaginal delivery with scar uterus pregnancy who were admitted to our hospital for delivery from January 2012 to December 2013 were selected as the observation group， and the patients with normal uterus vaginal delivery were selected as the control group. The pregnancy outcome and maternal and child complications were observed in the two groups of puerpera. Results The successful rate of vaginal delivery was 70.0% in the observation group and 93.3% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the main failure reasons for vaginal delivery were as follows： fetal distress， uterine inertia， umbilical cord and other reasons. The average stage of labor， postpartum bleeding volume， neonatal distress， hospitalization expenses between the two groups of puerpera were not significantly different（P>0.05）. However， the forceps delivery rate in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The feasibility and safety of vaginal delivery should be comprehensively evaluated by the clinicians for puerpera with scar uterus pregnancy before delivery， and the stage of labor should be closely monitored during delivery， so as to effectively improve the successful rate of vaginal delivery.

[Key words] Scar uterus； Vaginal delivery； Pregnancy； Delivery successful rate； Uterine inertia

致使瘢痕子宮的主要原因包括子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等。當(dāng)前隨著婦產(chǎn)科中剖宮產(chǎn)率不斷升高， 使術(shù)后瘢痕子宮妊娠孕婦不斷增加，患者再次實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)分娩會(huì)對(duì)母嬰帶來(lái)較多并發(fā)癥[1]。為降低剖宮產(chǎn)率，在患者分娩前應(yīng)嚴(yán)格掌握其陰道試產(chǎn)指征，從而才能有效增加陰道分娩的幾率。為研究瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的安全性、可行性，我院選取2012年1月～2013年12月分娩的30例瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院選取2012年1月～2013年12月期間分娩的30例瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦以及正常子宮妊娠分娩的30例對(duì)照組產(chǎn)婦進(jìn)行研究。觀察組年齡24～45歲，平均（30.26±5.17）歲；孕周37～42周，平均（39.16±0.24）周；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～12年，平均（4.67±2.41）年。經(jīng)B超檢查后，子宮瘢痕的厚度在0.2～0.5 cm，平均（0.31±0.02）cm。對(duì)照組年齡 19～44歲，平均（29.87±5.06）歲；孕周37.5～41周，平均（39.04±0.09）周；對(duì)照組30例產(chǎn)婦均為初次產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察組 ①所有產(chǎn)婦最多有1次剖宮產(chǎn)經(jīng)歷并且術(shù)后恢復(fù)情況良好。②不存在上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[2]。③無(wú)子宮損傷史并且無(wú)其他并發(fā)癥。④本次妊娠胎位一切正常，無(wú)頭骨不對(duì)稱情況。⑤除外既往有子宮肌瘤剔除史。⑥產(chǎn)婦及產(chǎn)婦家屬經(jīng)充分了解瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)之后愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)并主動(dòng)要求陰道試產(chǎn)。（2）對(duì)照組 ①對(duì)照組產(chǎn)婦均為初次妊娠孕婦。②胎位正常，無(wú)頭骨不稱現(xiàn)象出現(xiàn)。③無(wú)妊娠并發(fā)癥。④對(duì)本次研究均知情并簽具知情同意書(shū)[3]。

1.3 方法

兩組產(chǎn)婦均采用陰道試產(chǎn)方案，具體操作如下：分娩前，完成各項(xiàng)常規(guī)檢查，保證所有產(chǎn)婦均無(wú)新的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，安排相關(guān)人員密切觀察產(chǎn)婦的實(shí)際產(chǎn)程，對(duì)宮縮活躍期以及第二產(chǎn)程宮縮乏力產(chǎn)婦，排除非胎兒頭盆不稱后給予適量的催產(chǎn)素加強(qiáng)產(chǎn)力，適當(dāng)使用陰道助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。分娩期間，全程進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)，記錄產(chǎn)婦的宮縮程度以及羊水情況；如果發(fā)生宮縮乏力現(xiàn)象，囑咐產(chǎn)婦緩解緊張情緒，并適當(dāng)休息。

1.4 觀察指標(biāo)[4]

觀察兩組陰道分娩成功率及轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因；觀察兩組陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血情況、新生兒窒息率及分娩費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩成功率及失敗原因比較

經(jīng)分娩后發(fā)現(xiàn)，30例觀察組產(chǎn)婦有21例行陰道分娩成功，占70.0%；9例中轉(zhuǎn)陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠，占30.0%。30例對(duì)照組產(chǎn)婦有28例產(chǎn)婦陰道分娩成功，占93.3%；2例因?qū)m縮乏力與胎兒窘迫轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)終止妊娠，占6.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.454，P=0.020）。具體失敗原因見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦陰道分娩失敗原因比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

觀察組患者的平均產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、住院花費(fèi)、新生兒窒息與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05）。觀察組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

3 討論

目前隨著產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率逐漸升高，并且子宮肌瘤疾病呈年輕化發(fā)展，導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠的概率隨之增加[5]。醫(yī)生在臨床工作中對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的手術(shù)指征通常會(huì)放寬，向產(chǎn)婦交代其手術(shù)指征時(shí)通常主要講解子宮破裂病情，導(dǎo)致產(chǎn)婦以及產(chǎn)婦家屬對(duì)陰道試產(chǎn)缺少?zèng)Q心和信心，擔(dān)心分娩過(guò)程中子宮破裂對(duì)母嬰安全造成威脅而不愿意陰道試產(chǎn)，所以在臨床分娩中對(duì)瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦選取有效分娩方式仍然是醫(yī)學(xué)研究中重點(diǎn)研究的問(wèn)題。眾多學(xué)者均指出，臨床分娩中要有效降低剖宮產(chǎn)率，減少因剖宮產(chǎn)分娩對(duì)產(chǎn)婦及胎兒帶來(lái)的負(fù)面影響，對(duì)具備陰道自然分娩體征的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦實(shí)施陰道試產(chǎn)[6，7]。

對(duì)瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦實(shí)施陰道試產(chǎn)前醫(yī)務(wù)人員要對(duì)其安全性進(jìn)行有效評(píng)估，其中評(píng)估指標(biāo)包括：（1）第一次剖宮產(chǎn)是子宮下段橫切口分娩，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況較好，經(jīng)B超檢測(cè)后顯示產(chǎn)婦子宮下段前壁無(wú)損害情況，子宮瘢痕厚度在0.3 cm以上，沒(méi)有薄弱區(qū)。（2）第一次剖宮產(chǎn)后無(wú)肌瘤剔除術(shù)、穿孔術(shù)等子宮損傷現(xiàn)象，本次分娩大于上次剖宮產(chǎn)分娩2年。（3）首次剖宮產(chǎn)分娩的手術(shù)指征全部消失并且在本次妊娠期間無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)。（4）胎兒有嚴(yán)重畸形或者死亡的情況下要盡量選取陰道試產(chǎn)分娩。（5）孕婦在了解剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)各自優(yōu)點(diǎn)與缺陷的情況下選取陰道試產(chǎn)分娩方式。（6）院內(nèi)具備隨時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)、搶救以及輸血的條件。有關(guān)研究報(bào)道，瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的成功率均在70%以上并且分娩中子宮瘢痕開(kāi)裂的機(jī)率在1.5%以下[8]。本次研究中的所有瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦均嚴(yán)格遵守以上評(píng)估指標(biāo)并且護(hù)理人員在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中做好以下工作：（1）選取經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦做好相應(yīng)的記錄，使用胎心監(jiān)護(hù)儀對(duì)其產(chǎn)程全程監(jiān)護(hù)。（2）試產(chǎn)的過(guò)程中護(hù)理人員要密切觀察產(chǎn)婦的脈搏、血壓、宮縮、羊水情況、子宮下段疼痛情況、胎心情況以及產(chǎn)程。（3）盡量縮短產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程，將陰道助產(chǎn)的指征適當(dāng)放寬，從而將子宮下段瘢痕裂傷現(xiàn)象減少。（4）如果試產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)或者產(chǎn)程超過(guò)2 h仍無(wú)明顯進(jìn)展，要及時(shí)使用剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。（5）分娩過(guò)程中等待胎盤(pán)分娩之后醫(yī)務(wù)人員將手深入到產(chǎn)婦子宮下段探查子宮瘢痕處有無(wú)異常情況。（6）如果產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂情況，應(yīng)該及時(shí)使用剖宮產(chǎn)術(shù)在最短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。

瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)時(shí)因?yàn)樽訉m收縮能力顯著增強(qiáng)并且有一定規(guī)律，可以保證胎肺得到良好的鍛煉，方便新生兒肺成熟系統(tǒng)加快，將分娩中胎兒肺透明膜病機(jī)率有效降低。陰道試產(chǎn)因產(chǎn)道壓迫以及規(guī)律宮縮的作用，可保證胎兒呼吸道中的黏液以及羊水外排，將吸入性肺炎發(fā)病率以及濕肺的發(fā)病率有效降低。因剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的新生兒肺部沒(méi)有得到有效鍛煉，肺部系統(tǒng)成熟較晚，從而將肺部窒息率明顯增加。陰道自然分娩的過(guò)程中因產(chǎn)婦可將體內(nèi)的免疫球蛋白及時(shí)傳遞給胎兒，從而將胎兒的抵抗力有效增加，而剖宮產(chǎn)分娩術(shù)無(wú)法有效的進(jìn)行此種抗體傳遞。研究發(fā)現(xiàn)，陰道自然分娩時(shí)產(chǎn)婦因有一定程度的陣痛，對(duì)惡露及時(shí)排泄有利，分娩之后子宮在較短時(shí)間內(nèi)即可完成修復(fù)，產(chǎn)后的出血量較少，而剖宮產(chǎn)術(shù)后有較多的出血量甚至轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟪鲅?，?duì)產(chǎn)婦生命健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅[9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩的產(chǎn)婦在分娩后的住院時(shí)間明顯低于剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，有更少的住院花費(fèi)。鑒于以上原因，瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行充分的安全分析之后可以選取陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦盡量選取陰道試產(chǎn)，從而保證新生兒以及產(chǎn)婦的生命健康。

本研究在瘢痕子宮妊娠試產(chǎn)的過(guò)程中均實(shí)施了綜合護(hù)理干預(yù)，包括產(chǎn)前心理護(hù)理、胎心觀察、宮縮觀察、分娩中護(hù)理以及分娩后護(hù)理：（1）產(chǎn)前心理護(hù)理 因部分瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦對(duì)分娩環(huán)境比較陌生，在分娩前會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的緊張心理。相關(guān)學(xué)者研究后指出，孕婦產(chǎn)前的心理情況不佳會(huì)對(duì)分娩結(jié)局造成不利影響[10]，所以在分娩前要對(duì)產(chǎn)婦做好相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)工作，讓孕婦以及孕婦家屬充分了解陰道分娩的主要過(guò)程。幫助孕婦把對(duì)陰道分娩的顧慮有效消除并且在分娩的過(guò)程中積極配合。同時(shí)分娩前鼓勵(lì)孕婦多飲食易消化、熱量高的食物，保證體力以精力充沛并及時(shí)排便。等待孕婦出現(xiàn)宮縮現(xiàn)象時(shí)及時(shí)講解疼痛和陰道分娩之間的聯(lián)系，保證產(chǎn)婦有充足的思想準(zhǔn)備。鼓勵(lì)產(chǎn)婦樹(shù)立起陰道分娩成功的決心以及信心，將陰道試產(chǎn)的成功率有效增加。（2）胎心觀察 產(chǎn)婦進(jìn)入到待產(chǎn)室之后由護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行一對(duì)一形式的陪伴，每間隔15 min觀察一次胎心，如果胎心每分鐘大于160次或者小于120次，囑咐產(chǎn)婦行左側(cè)臥位，實(shí)施胎心監(jiān)測(cè)以及吸氧[11]。如果胎心出現(xiàn)持續(xù)異常現(xiàn)象并且短時(shí)間內(nèi)無(wú)法進(jìn)行陰道試產(chǎn)，及時(shí)實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。（3）宮縮觀察 產(chǎn)婦在待產(chǎn)室中護(hù)理人員每間隔1 h觀察一次宮縮情況。如果產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮但是無(wú)明顯產(chǎn)程進(jìn)展，在產(chǎn)婦疲憊的情況下使用哌替啶、鎮(zhèn)靜劑或者地西泮進(jìn)行注射，必要情況下給予宮縮素調(diào)節(jié)，如果用藥后仍然無(wú)明顯產(chǎn)程進(jìn)展要及時(shí)實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)完成分娩。（4）分娩期護(hù)理 護(hù)理人員將產(chǎn)婦運(yùn)送到病房中，將產(chǎn)室濕度、溫度調(diào)節(jié)至最佳水平同時(shí)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。護(hù)理人員在產(chǎn)婦分娩的過(guò)程中指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)進(jìn)行屏氣呼吸，將增加腹壓，從而使胎兒順利分娩。在宮縮間隙的過(guò)程中要指導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)進(jìn)行肌肉放松以及肌肉收縮。分娩中使用和藹、親切的態(tài)度安慰并鼓勵(lì)產(chǎn)婦，將其分娩信心有效增加。如果分娩過(guò)程中出現(xiàn)子宮破裂等現(xiàn)象要及時(shí)改行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。（5）分娩后護(hù)理 孕婦分娩后向產(chǎn)婦講解產(chǎn)后觀察的目的以及意義，產(chǎn)后及時(shí)按摩子宮對(duì)預(yù)防產(chǎn)后大出血的重要意義，從而保證產(chǎn)婦積極配合，具體操作方式如下：首先，對(duì)產(chǎn)婦的生命體征密切觀察，每間隔30 min觀察一次血壓情況，向產(chǎn)婦提問(wèn)問(wèn)題查看其意識(shí)狀態(tài)。其次，觀察產(chǎn)婦子宮底的高度、陰道出血量以及子宮收縮情況等，必要情況下使用B超進(jìn)行復(fù)查。最后，如產(chǎn)婦分娩后2 h內(nèi)無(wú)異?，F(xiàn)象，將其送回到病房中并與病房?jī)?nèi)護(hù)士做好相應(yīng)的交接工作。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組陰道成功分娩率為70.0%，對(duì)照組為93.3%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與張素珍[12]研究所得結(jié)果基本一致，說(shuō)明瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)可將剖宮產(chǎn)率有效降低。研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩主要失敗原因包括胎兒窘迫、宮縮乏力、臍帶因素等，與武任江[13]研究結(jié)果基本一致。觀察組患者的平均產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息、住院花費(fèi)與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05）。與彭妍[14]研究所得結(jié)果基本一致。觀察組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），與董文等[15]研究所得結(jié)果基本一致。

綜上所述，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦在分娩前由治療醫(yī)師全面評(píng)估其陰道試產(chǎn)的可行性以及安全性后，在分娩期間對(duì)產(chǎn)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并對(duì)瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦做好相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)可使陰道分娩的成功率有效提高，從而減少剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率，將產(chǎn)后出血機(jī)率降低，從而保證母嬰安全。

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（收稿日期：2015-08-17）