吳麗美　王慶祥

【摘要】 目的 對(duì)比右美托咪定和咪達(dá)唑侖對(duì)卡前列素致剖宮產(chǎn)術(shù)中不良反應(yīng)的預(yù)防作用。方法 99例擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)患者， 隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）、咪達(dá)唑侖組（M組）和對(duì)照組（C組）， 各33例。胎兒娩出后， 宮體注射卡前列素250 ?g和催產(chǎn)素10 U， 同時(shí)靜脈輸注催產(chǎn)素10 U。D組于臍帶夾閉后， 靜脈輸注右美托咪定0.1 ?g/kg， 0.4 ?g/（kg·h）維持至縫皮前；M組靜脈輸注咪達(dá)唑侖1 mg， 1 mg/h維持至縫皮前；C組靜脈輸注0.9%氯化鈉1 ml， 1 ml/h維持至縫皮前。記錄卡前列素給藥后相關(guān)不良反應(yīng)和滿意度， 記錄麻醉前后、給藥前后的生命征， 手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后2 h時(shí)警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S評(píng)分）。結(jié)果 與C組比較， D組和M組的不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯降低、滿意度提高（P<0.05）；D組與M組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 但D組滿意度更高（P<0.05）。三組OAA/S評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中， 卡前列素給藥前輸注右美托咪定或咪達(dá)唑侖預(yù)防卡前列素誘發(fā)的胃腸道和心血管不良反應(yīng)的療效相當(dāng)， 但較咪達(dá)唑侖， 右美托咪定明顯提高患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定；咪達(dá)唑侖；剖宮產(chǎn)術(shù)；卡前列素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.002

卡前列素是強(qiáng)效的子宮收縮劑， 常用于預(yù)防和減少剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮收縮乏力引起的出血， 但其胃腸道和心血管的不良反應(yīng)發(fā)生率較高， 引起患者明顯不適。倪燕等[1]研究表明小劑量右美托咪定可有效預(yù)防卡前列素誘導(dǎo)的不良反應(yīng)。而咪達(dá)唑侖也能有效預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)術(shù)后的惡心嘔吐[2， 3]。但二者預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素誘導(dǎo)的不良反應(yīng)的療效是否存在差異， 報(bào)道較少。本研究擬對(duì)比右美托咪定和咪達(dá)唑侖預(yù)防卡前列素誘導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)中不良反應(yīng)的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 2014年8月～

2015年1月從本院產(chǎn)科篩選99例擬擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)患者。所有入選患者或家屬均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)， 年齡22～32歲， 體重50～84 kg， 身高152～168 cm， 心、肺、肝、腎功能未見異常， 術(shù)中使用卡前列素宮體注射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期高血壓先兆子癇、子癇； ②有卡前列素、右美托咪定、咪達(dá)唑侖使用禁忌；③長(zhǎng)期使用麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、精神類藥物者；④麻醉平面過高或過低；⑤卡前列素宮體注射治療前發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制、胸悶或手術(shù)時(shí)有明顯疼痛不適者。99例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組（D組）、咪達(dá)唑侖組（ M組）和對(duì)照組（C組）， 各33例。三組患者年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中生命征等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 三組無術(shù)前用藥， 常規(guī)禁食、禁水。入室監(jiān)測(cè)生命征， 吸氧5 L/min， 開放上肢靜脈， 麻醉前30 min內(nèi)輸注乳酸林格液500 ml。L3～4行腰硬聯(lián)合麻醉， 調(diào)整麻醉平面于T6水平。術(shù)中血壓測(cè)量為每3分鐘1次。胎兒娩出后宮體注射卡前列素（批號(hào)：J36054， Pharmacia&Upjohn公司， 美國(guó)） 250 ?g和催產(chǎn)素10 U， 同時(shí)靜脈輸注催產(chǎn)素10 U。D組于胎兒臍帶夾閉后靜脈輸注右美托咪定（批號(hào)：11110834， 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）負(fù)荷量0.1 ?g/kg， 0.4 ?g/（kg·h）維持至縫皮前[1]；M組靜脈輸注咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027， 江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）負(fù)荷量1 mg， 1 mg/h維持至縫皮前[2]；C組靜脈輸注0.9%氯化鈉1 ml， 1 ml/h維持至縫皮前。采用雙盲法， 即患者本人、麻醉醫(yī)師對(duì)藥物配方均不知情。

1. 3 判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 一般情況 記錄麻醉前、麻醉后、給藥前、給藥后的生命征， 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、出血量、尿量等。

1. 3. 2 不良反應(yīng) 記錄卡前列素給藥后惡心、嘔吐、胸悶、面色潮紅、高血壓、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1. 3. 3 麻醉滿意度 麻醉滿意度分為四個(gè)等級(jí)：依次是很好、好、一般、差。

1. 3. 4 OAA/S評(píng)分[4] 手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后2 h時(shí)記錄OAA/S評(píng)分。OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：5分， 對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)迅速；4分， 對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；3分， 僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2分， 僅對(duì)輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng)；1分， 對(duì)輕度推搖無反應(yīng)；0分， 對(duì)擠捏耳垂無反應(yīng)。OAA/S評(píng)分均由對(duì)所用鎮(zhèn)靜藥物不知情的同一人完成。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般情況 三組中C組因1例患者發(fā)生妊娠期高血壓先兆子癇， 1例麻醉平面過高， 2例卡前列素宮體注射前發(fā)生惡心嘔吐予以排除。

2. 2 三組預(yù)防卡前列素不良反應(yīng)比較 與C組比較， D組和M組惡心、嘔吐、胸悶、面色潮紅、高血壓和心動(dòng)過速的發(fā)生率明顯降低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組和M組上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 但D組不良反應(yīng)實(shí)際發(fā)生率均低于M組。見表1。

2. 3 三組OAA/S評(píng)分比較 三組OAA/S評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。見表2。

2. 4 三組患者滿意度比較 D、M組患者滿意度明顯高于C組， 且D組優(yōu)于M組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

卡前列素具有強(qiáng)而持久的收縮子宮平滑肌作用， 能有效預(yù)防和減少剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮收縮乏力引起的出血， 但其胃腸道和心血管的不良反應(yīng)發(fā)生率較高， 可致患者明顯不適。因此， 應(yīng)盡早預(yù)防此不良反應(yīng)， 增加患者的舒適度和滿意度。

右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑， 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用；Piao等[5]對(duì)右美托咪定作為麻醉藥物的meta分析顯示， 右美托咪定可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)， 顯著減少圍術(shù)期惡心、嘔吐、高血壓、心動(dòng)過速等的發(fā)生率。Bajwa等[6]研究也證實(shí)在全身麻醉手術(shù)中， 右美托咪定可減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。本研究表明， 剖宮產(chǎn)術(shù)中， 預(yù)先給予右美托咪定顯著減少卡前列素誘發(fā)的惡心、嘔吐、高血壓、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)， 患者滿意度明顯增加， 其降血壓、減慢心率原因考慮與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用有關(guān)， 但其抗惡心、嘔吐機(jī)制尚不清楚， 可能為：①作用于藍(lán)斑， 直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 控制延髓下游區(qū)的嘔吐中樞， 減少惡心、嘔吐[5]。②抑制交感神經(jīng)的高度緊張和減少兒茶酚胺的釋放， 抗惡心、嘔吐[7， 8]。而其減少胸悶作用可能由右美托咪定舒張支氣管所致。

本研究顯示預(yù)先使用咪達(dá)唑侖減少卡前列素引起的血壓升高和心率加快， 降低高血壓、心動(dòng)過速和面部潮紅的發(fā)生率， 滿意度提高， 考慮與其具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠的作用有關(guān)；其減少胸悶的發(fā)生， 可能與其擴(kuò)張血管作用有關(guān)。本研究證實(shí)， 咪達(dá)唑侖明顯減少剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素誘發(fā)的惡心、嘔吐， 但其機(jī)制不清， 可能為：①通過抗焦慮和減少中樞化學(xué)感受觸發(fā)區(qū)（the chemoreceptor trigger zone， CRTZ）的多巴胺輸入；②減少腺苷的重?cái)z取， 降低腺苷介導(dǎo)的CRTZ區(qū)中多巴胺合成、釋放和突觸后活動(dòng)；③經(jīng)γ-氨基丁酸（gamma- aminobutyric acid， GABA）神經(jīng)元抑制中樞多巴胺通路；④經(jīng)與GABA結(jié)合形成GABA-苯二氮及其受體復(fù)合物， 降低多巴胺能神經(jīng)元活性， 阻斷5-HT3的釋放[2， 9]。

本研究結(jié)果表明， 右美托咪定和咪達(dá)唑侖減輕卡前列素誘發(fā)不良反應(yīng)的療效相當(dāng)， 考慮與二者均有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、止吐作用有關(guān)， 二者作用機(jī)制存在差異， 兩者間是否存在協(xié)同作用， 有待于探討。但右美托咪定組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于咪達(dá)唑侖組， 滿意度明顯增加（P<0.05）。與對(duì)照組比較， 預(yù)先使用咪達(dá)唑侖或右美托咪定， 產(chǎn)婦的OAA/S評(píng)分無明顯差異， 無呼吸抑制發(fā)生， 證實(shí)小劑量的咪達(dá)唑侖或右美托咪定持續(xù)靜脈輸注不影響產(chǎn)婦呼吸， 對(duì)產(chǎn)婦的保護(hù)性反射也無明顯影響。本研究選擇胎兒臍帶夾閉后給藥， 對(duì)胎兒無影響。

綜上所述， 剖宮產(chǎn)術(shù)中， 卡前列素給藥前預(yù)先輸注右美托咪定或咪達(dá)唑侖預(yù)防卡前列素誘發(fā)的患者胃腸道和心血管不良反應(yīng)的療效相當(dāng)， 但較咪達(dá)唑侖， 右美托咪定明顯提高患者滿意度。

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[收稿日期：2015-09-16]