高燕鳳，霍雄偉，王　強，譚　敬，關(guān)　正，丁曉英，袁　偉西安交通大學(xué)：第一附屬醫(yī)院麻醉科；第一附屬醫(yī)院普外科，西安　7006；第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安　70004

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非麻醉專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師麻醉科輪轉(zhuǎn)的教學(xué)改革

高燕鳳1，霍雄偉2，王強1，譚敬1，關(guān)正1，丁曉英3，袁偉1
西安交通大學(xué)：1第一附屬醫(yī)院麻醉科；2第一附屬醫(yī)院普外科，西安710061；3第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安710004

【摘要】：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，應(yīng)重視住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間的麻醉科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。為順利完成針對外科專業(yè)的規(guī)培住院醫(yī)師麻醉學(xué)教學(xué)任務(wù)，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉學(xué)教研組根據(jù)具體情況對麻醉教學(xué)進行了探索與改革：制定專門的麻醉科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃；采用多元化教學(xué)，努力發(fā)掘新的教學(xué)模式，激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣；開展臨床前模擬教學(xué)；加強人工氣道建立與管理的培訓(xùn)；增加了出科考核制度，從而提高了教學(xué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；麻醉學(xué)；教學(xué)改革

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201602030

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分［1］。2014年國家衛(wèi)計委在全國認(rèn)定450所三級綜合醫(yī)院作為規(guī)培基地。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院是陜西省首批6家培訓(xùn)基地建設(shè)單位之一，共有28個專業(yè)基地獲批。外科專業(yè)的規(guī)培住院醫(yī)師均需要在麻醉科進行輪轉(zhuǎn)，而他們有關(guān)麻醉的知識僅限于在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)的《外科學(xué)》“麻醉與復(fù)蘇”章節(jié)，在麻醉科輪轉(zhuǎn)只有2個月時間，而臨床麻醉學(xué)又是一門專業(yè)性和實踐性較強的高風(fēng)險學(xué)科，存在教學(xué)內(nèi)容繁多、理論知識抽象等諸多問題。如何在時間緊、內(nèi)容多、難度大的情況下，利用有限的時間，最大限度地調(diào)動規(guī)培住院醫(yī)師的積極性，發(fā)揮其主觀能動性，以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果，是值得探討的課題。

1　非麻醉專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師在麻醉科輪轉(zhuǎn)存在的問題

1.1規(guī)培住院醫(yī)師麻醉學(xué)知識薄弱、積極性不高

非麻醉專業(yè)規(guī)培的住院醫(yī)師只在外科總論里學(xué)習(xí)了麻醉專業(yè)的基本知識，教學(xué)時數(shù)6～10個學(xué)時，無法系統(tǒng)地了解麻醉學(xué)相關(guān)知識；其教學(xué)大綱要求的重點局限于麻醉前用藥、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、心肺復(fù)蘇等內(nèi)容，幾乎不安排麻醉科的輪轉(zhuǎn)實習(xí)。而目前臨床麻醉日常工作中涉及的各種基本監(jiān)測儀器設(shè)備的理論知識和操作技術(shù)、圍手術(shù)期各種并發(fā)癥的急救處理及術(shù)后鎮(zhèn)痛等各科臨床醫(yī)師需掌握的基本功，在外科學(xué)的教學(xué)中均無要求，這就造成了規(guī)培的住院醫(yī)師麻醉專業(yè)理論知識極其匱乏。他們對麻醉學(xué)科的不了解也造成在麻醉科輪轉(zhuǎn)中存在不少困惑—不知道自己所在的科室與麻醉科的相關(guān)性，不知道兩學(xué)科的共同點、交叉點在哪里，從而對麻醉學(xué)缺乏興趣，表現(xiàn)為主觀能動性不夠、工作不努力，存在應(yīng)付、走馬觀花的心態(tài)。

1.2沒有形成一種良好的帶教模式

在麻醉科輪轉(zhuǎn)的非麻醉專業(yè)規(guī)培的住院醫(yī)師人數(shù)相對較少，有的帶教教師認(rèn)為“他們將來不從事臨床麻醉工作，沒有必要教他們”，從而造成科室層面和帶教教師均不重視這類住院醫(yī)師的帶教工作。日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，也使得帶教醫(yī)師顧慮重重，怕?lián)L(fēng)險，不敢放手，住院醫(yī)師動手機會少，嚴(yán)重影響了住院醫(yī)師的積極性及教學(xué)質(zhì)量。

2　非麻醉專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師在麻醉科輪轉(zhuǎn)的必要性

隨著綜合性醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，臨床各學(xué)科劃分更加精細(xì)，臨床?？漆t(yī)師對本專業(yè)的知識和技能非常熟悉，而對麻醉學(xué)相關(guān)理論知識的掌握和更新卻不能跟上醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的步伐，在麻醉科臨床工作中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)年輕醫(yī)師普遍缺乏麻醉及危重病知識和急救技能，具體表現(xiàn)為：①缺乏對手術(shù)患者耐受麻醉、手術(shù)風(fēng)險正確評估的知識，缺乏與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥及術(shù)后鎮(zhèn)痛知識的了解，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，增加了圍手術(shù)期患者的風(fēng)險和救治的難度，并且缺乏癌痛及其他急慢性疼痛診療的基本知識；②對開放呼吸道、氣管插管及心臟按壓等技能的掌握不夠嫻熟和準(zhǔn)確，無法保證有效地對突發(fā)心跳呼吸驟停及其他危重病患者進行及時的復(fù)蘇急救，往往導(dǎo)致患者在等待麻醉科醫(yī)師的過程中，錯過了搶救的最佳時機；③對于危重病患者救治中常用監(jiān)護儀器的理論知識和操作技能了解不夠，對呼吸道管理、呼吸支持、呼吸機的使用等缺少必要的了解。這些醫(yī)學(xué)共性知識的不足影響了臨床各科室危重病治療的整體水平提高，更重要的是使許多患者錯失了救治和康復(fù)的機會［2］。

目前，麻醉科輪轉(zhuǎn)是臨床醫(yī)師通過繼續(xù)教育進一步獲取麻醉學(xué)相關(guān)知識和技能的惟一的途徑。住院醫(yī)師通過在麻醉科的輪轉(zhuǎn)，可以提高對完善手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備重要性的認(rèn)識，減少或避免由于術(shù)前準(zhǔn)備不夠而暫停手術(shù)，甚至已送到手術(shù)室的患者再轉(zhuǎn)回病房的情況，這對提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、縮短平均住院日、加強病床周轉(zhuǎn)、提高患者及其家屬的滿意度、減少或杜絕醫(yī)療糾紛都有重要意義。另外，麻醉科也是綜合醫(yī)院內(nèi)監(jiān)護儀器、呼吸機最集中、使用率最高的地方，這也為住院醫(yī)師的培訓(xùn)提供了良好的條件。

3　非麻醉專業(yè)規(guī)培教學(xué)實施過程

3.1科室重視，制定專門的麻醉科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃

麻醉科成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)小組，對非麻醉專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師的教學(xué)工作進行了改革，由科室副主任直接管理教學(xué)工作，下設(shè)一個教學(xué)組長及一個教學(xué)秘書，指定了3位副主任醫(yī)師和3位高年資的主治醫(yī)師作為規(guī)培教師，定期就培訓(xùn)工作召開主題座談會，及時修訂培訓(xùn)規(guī)劃。

明確了住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的目標(biāo)：讓住院醫(yī)師了解什么是麻醉學(xué)，在他們?nèi)蘸蟮呐R床工作中無論從事何種專業(yè)，麻醉學(xué)的氣道控制、心肺腦復(fù)蘇、呼吸循環(huán)監(jiān)測技術(shù)等都將使他們終身獲益。

明確培訓(xùn)的內(nèi)容：①了解麻醉科的概況、工作性質(zhì)、特點以及與各手術(shù)科室和非手術(shù)科室、急診科、重癥監(jiān)護病房等科室的工作關(guān)系；②掌握急救復(fù)蘇中的常規(guī)操作技術(shù)，如手法保持呼吸道通暢，清除口腔、呼吸道分泌物，口咽通氣道的使用，環(huán)甲膜穿刺，氣管插管術(shù)，經(jīng)面罩輔助或控制呼吸以及心臟電擊除顫技術(shù)，等；③了解麻醉手術(shù)前常規(guī)檢查與準(zhǔn)備的重要性，常見手術(shù)麻醉方法選擇依據(jù)，術(shù)中麻醉的實施與管理以及與手術(shù)的配合；④掌握局麻藥的使用及其中毒的防治。

完善了住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃：①入科的第一周為崗前教育：安排專人帶領(lǐng)住院醫(yī)師熟悉手術(shù)室、麻醉科環(huán)境，了解麻醉用具的領(lǐng)取、放置的位置、手術(shù)室內(nèi)的麻醉器械物資和藥品管理，了解科內(nèi)情況、人員結(jié)構(gòu)，各級醫(yī)師的職責(zé)和關(guān)系，學(xué)習(xí)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師守則，重點學(xué)習(xí)各種儀器和設(shè)備的使用；②第二周，帶教教師集中講授麻醉學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)理論與臨床麻醉基本知識；在帶教教師的指導(dǎo)下進行模擬教學(xué)為主的基本臨床技能訓(xùn)練；③第三周至第六周，住院醫(yī)師按照手術(shù)間進行輪轉(zhuǎn)：重視術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備，學(xué)習(xí)麻醉基本操作，學(xué)習(xí)術(shù)中觀察患者生命體征的變化、熟悉各種監(jiān)測方法和監(jiān)測指標(biāo)；④第七周至第八周，側(cè)重其專業(yè)領(lǐng)域疾病的麻醉工作：使其既能熟悉相關(guān)麻醉工作常規(guī)，又能從麻醉學(xué)角度分析理解外科疾病的相關(guān)問題，以拓寬輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在臨床工作中分析、解決問題的視角，并加深對相應(yīng)疾病的認(rèn)識和理解，并且在回到自己科室后，能夠進一步做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，避免不必要的手術(shù)暫停。

3.2多元化教學(xué)，努力發(fā)掘新的教學(xué)模式

重點章節(jié)以教師講授為主，使學(xué)生能盡快熟悉麻醉專業(yè)基礎(chǔ)及臨床理論，對麻醉專業(yè)有一個較為清晰的認(rèn)識，為其臨床技能的培訓(xùn)打下理論基礎(chǔ)。要充分發(fā)揮多媒體教學(xué)的優(yōu)勢［3］，使學(xué)生在單位時間內(nèi)獲取更多的信息，在教學(xué)方法上采用啟發(fā)式教學(xué)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維。

來麻醉科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師均是碩士或博士學(xué)歷，理論知識扎實，有較強的學(xué)習(xí)主動性，因此在教學(xué)方法上應(yīng)注重能力的培養(yǎng)，強調(diào)“授之以漁”而不是“授之以魚”。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式與傳統(tǒng)的“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”相比能夠調(diào)動學(xué)生的積極性，變被動為主動，提高了解決問題的能力，有助于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力和終身學(xué)習(xí)的能力［4］。日常的麻醉工作就是運用PBL教學(xué)法最好的舞臺，對于圍麻醉期的相關(guān)問題，指導(dǎo)教師應(yīng)該靈活運用PBL教學(xué)模式，培養(yǎng)住院醫(yī)師的實踐工作能力。麻醉前準(zhǔn)備、麻醉實施過程中的操作和管理，以及麻醉后出現(xiàn)的麻醉反應(yīng)和并發(fā)癥，都可以成為生動的教學(xué)內(nèi)容和教材?；谂R床病例的學(xué)習(xí)方法（case-based learning，CBL）通過展現(xiàn)一些真實的典型病例，鼓勵學(xué)生積極參與分析討論，不但可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，而且還可縮短理論與實踐之間的距離［5］。上述各種教學(xué)方法的選擇不是現(xiàn)代化教學(xué)方法的簡單羅列堆積，而是立足于教學(xué)的需要。鑒于各種教學(xué)模式各有不同的優(yōu)勢與不足，在教學(xué)實踐中應(yīng)綜合運用、靈活掌握。

3.3開展臨床前模擬教學(xué)

臨床麻醉有創(chuàng)性極強，為保證麻醉患者的安全，住院醫(yī)師須在模擬教學(xué)中獲得必需的知識和技能后，才允許在指導(dǎo)下完成對患者的有創(chuàng)操作。對于臨床麻醉中的訓(xùn)練開放氣道、放置口咽通氣道、面罩加壓給氧、放置喉鏡、明視下氣管插管、椎管內(nèi)麻醉和靜脈動脈穿刺等操作，在理論課程結(jié)束后即安排相應(yīng)的醫(yī)學(xué)模擬課程，主要通過局部訓(xùn)練模型完成訓(xùn)練。上課前，先簡要復(fù)習(xí)理論知識內(nèi)容和操作技術(shù)要點，指導(dǎo)學(xué)生接受標(biāo)準(zhǔn)化操作訓(xùn)練，最后進行操作考核。由于各種操作技能的學(xué)習(xí)存在學(xué)習(xí)曲線，所以使用模擬教具訓(xùn)練住院醫(yī)師也要求達(dá)到相應(yīng)的次數(shù)。通過反復(fù)練習(xí)，住院醫(yī)師能夠?qū)φ麄€操作流程爛熟于心，教師會在住院醫(yī)師操作的過程中糾正各種不規(guī)范的動作。我們要求只有使用模擬教具單項技能考試通過的住院醫(yī)師才能進入臨床學(xué)習(xí)。考核不合格者繼續(xù)練習(xí)，直到合格為止。實踐證明，經(jīng)過模擬教學(xué)的培訓(xùn)，住院醫(yī)師在臨床上第一次在教師指導(dǎo)下實施單項操作的正確率更高、速度更快，減少了對快速周轉(zhuǎn)的手術(shù)室節(jié)奏的影響［6］。

3.4加強人工氣道建立與管理的培訓(xùn)

目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院急診科及其他臨床科室在搶救心跳呼吸驟停患者時，普遍重視心臟復(fù)蘇，搶救工作方式是病房醫(yī)護人員一邊做胸外心臟按壓，一邊電話通知麻醉科醫(yī)師趕到現(xiàn)場建立人工氣道（從托下頜到氣管插管）。這樣的搶救模式，其結(jié)果很可能是心臟復(fù)跳，而患者最終卻腦死亡或呈植物人?？梢哉f，長期以來，心肺復(fù)蘇的成功率低及復(fù)蘇質(zhì)量差與這樣的搶救模式不無相關(guān)［7］。

來麻醉科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師即是工作在臨床第一線的醫(yī)護人員，要借助他們在麻醉科輪轉(zhuǎn)的時機，對他們加強人工氣道建立與管理的培訓(xùn)。培訓(xùn)重點在于人工氣道的建立與管理方面的相關(guān)知識和技能，包括口吹法人工呼吸的操作要領(lǐng)和用具的使用（如托下頜、口咽通氣道、單向活門面罩、喉罩通氣道等的應(yīng)用）、簡易人工呼吸器的使用、如何迅速有效地清除氣道分泌物或異物、氣管插管的準(zhǔn)備和實施、適應(yīng)證的選擇、氣管插管后的管理以及氣管拔管等一整套理論和實際操作及管理技能、對輔助呼吸和控制呼吸的各種參數(shù)的掌握，等。通過培訓(xùn)使工作在臨床第一線的醫(yī)護人員提高人工氣道的管理技能，在病房遇到心肺復(fù)蘇患者或危重患者時能夠作初步的呼吸管理處理及建立有效的人工氣道，與人工循環(huán)同步進行，而不用等待麻醉科醫(yī)師，在搶救的時機上贏得主動權(quán)，達(dá)到提高早期救治危重患者和心跳驟?；颊叩某晒β始皬?fù)蘇質(zhì)量的目標(biāo)［8］。

3.5增加了出科考核制度

出科考試形式采用量化考核受訓(xùn)內(nèi)容，其具體量化內(nèi)容包括深靜脈穿刺或動脈穿刺5例、術(shù)前訪視患者并實施麻醉30例、書寫麻醉記錄和術(shù)后小結(jié)10例、實施椎管內(nèi)麻醉5例、實施氣管內(nèi)插管25例、面罩給氧和機械通氣30例以及值急診夜班5次，等。考核重點在于人工氣道的建立與管理方面的相關(guān)知識和技能，以使他們今后在病房遇到心肺復(fù)蘇患者或危重患者時能夠作初步的呼吸管理處理及建立有效的人工氣道，提高早期救治危重患者和心跳驟停患者的成功率。

4　培訓(xùn)效果

目前，科室采用上述帶教模式已培訓(xùn)了兩批次共8名非麻醉專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師，使規(guī)培住院醫(yī)師學(xué)到了應(yīng)該掌握的知識和技能，重點突出，顯著提高了培訓(xùn)質(zhì)量并深受住院醫(yī)師的歡迎。住院醫(yī)師反饋，通過上述帶教模式顯著提高了手術(shù)前準(zhǔn)備的水平，掌握了急救復(fù)蘇中的常規(guī)操作技術(shù)，熟悉了監(jiān)護儀、呼吸機等的使用。隨后我們將根據(jù)多批次的培訓(xùn)效果和反饋及時修訂培訓(xùn)規(guī)劃，以期不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

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電話：18049286968；E-mail：dr.wangqiang@139.com

Teaching reform on anesthesiology rotation for standardization training residents not majoring in anesthesiology

Gao Yanfeng1，Huo Xiongwei2，Wang Qiang1，Tan Jing1，Guan Zheng1，Ding Xiaoying3，Yuan Wei11Department of Anesthesiology；2Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061；3Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China

【Abstract】：Standardization training of residents is an important part of post-graduation medical education and attention should be paid to anesthesiology rotation during resident standardization training.Our department carried out exploration and reform to smoothly accomplish anesthesiology teaching for standardization training residents of surgery specialty.The approaches included formulating the rotation plan of anesthesiology department，adopting diverse teaching methods and exploring novel teaching patterns to stimulate residents' interest in learning，applying pre-clinical simulation teaching，strengthening training in airway establishment and management，and adding the system of examination at the conclusion of training.As a result，the quality of teaching has been improved.

【Key words】：residency standardized training；anesthesiology；teaching reform

通信作者：王強（1972-），男，湖北十堰人，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，博士，主要研究方向：圍術(shù)期腦保護，麻醉學(xué)教學(xué)。

作者簡介：高燕鳳（1976-），女，河北保定人，副主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：肝臟缺血再灌注損傷與防治，麻醉學(xué)教學(xué)。

收稿日期：2015-11-09

基金項目：陜西省科技攻關(guān)項目（S2012SF2512）

【中圖分類號】：G642.0

【文獻標(biāo)志碼】：A

【文章編號】：1004-5287（2016）02-0217-03