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惡心嘔吐高危人群的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理研究進(jìn)展

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【摘要】目的 總結(jié)近年來(lái)在惡心嘔吐高危人群術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方面所取得的研究進(jìn)展以及研究成果。方法 查詢與分析近年來(lái)有關(guān)惡心嘔吐高危人群術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方面對(duì)應(yīng)的學(xué)術(shù)研究成果以及期刊文獻(xiàn)資料。對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行全面歸納與總結(jié)。結(jié)果 術(shù)后惡心嘔吐的高危人群可以從患者、麻醉操作、以及手術(shù)操作三個(gè)方面進(jìn)行識(shí)別。結(jié)論 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理能夠幫助患者改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，增強(qiáng)免疫功能，使患者能夠提前下床活動(dòng)，進(jìn)而對(duì)加速患者術(shù)后功能恢復(fù)有重要意義。

【關(guān)鍵詞】惡心嘔吐；高危人群；術(shù)后鎮(zhèn)痛

作者單位： 1 256600 濱州醫(yī)學(xué)院；2 264200 威海市立醫(yī)院；3 277100 棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院

術(shù)后疼痛是傷害性刺激作用于機(jī)體所誘發(fā)的一種較為復(fù)雜的生理、心理反應(yīng)，是行手術(shù)治療患者術(shù)后必經(jīng)的過(guò)程之一[1]。有相關(guān)研究報(bào)道認(rèn)為[2-3]：手術(shù)后機(jī)體應(yīng)激性疼痛主要集中發(fā)生在術(shù)后24～48 h。疼痛除了會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重不適感受以外，還會(huì)產(chǎn)生一系列的病理生理改變，進(jìn)而對(duì)患者消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、以及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能產(chǎn)生不同程度的影響，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，進(jìn)而造成患者術(shù)后康復(fù)受影響。因此，術(shù)后積極展開鎮(zhèn)痛管理能夠有效地減輕或預(yù)防患者機(jī)體因手術(shù)有創(chuàng)性操作所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)提高患者手術(shù)后安全性以及優(yōu)化麻醉質(zhì)量均有重要意義。

1 術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛管理

2001年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)對(duì)疼痛給出了全新的定義，即疼痛的概念為：與實(shí)際或潛在組織損傷有關(guān)聯(lián)性，會(huì)導(dǎo)致受體產(chǎn)生不愉快感覺(jué)或不良情緒體驗(yàn)的自覺(jué)癥狀。即便是對(duì)于無(wú)交流能力的個(gè)體而言，疼痛的體驗(yàn)仍然是客觀存在的，臨床實(shí)踐中均需要采取相應(yīng)的措施來(lái)緩解疼痛感。

手術(shù)作為對(duì)機(jī)體有創(chuàng)傷性影響的一項(xiàng)治療措施，術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛感是必經(jīng)的過(guò)程之一。術(shù)后疼痛主要可以劃分為急性疼痛以及慢性疼痛兩種類型，其中，慢性疼痛是指術(shù)后疼痛感持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在，急性疼痛則為臨床常見，是指持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)，與手術(shù)創(chuàng)傷、疾病狀態(tài)、或組織損傷直接相關(guān)的疼痛感。為了緩解患者的不適感，就需要積極開展術(shù)后鎮(zhèn)痛管理工作。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的目的是顯著減低疼痛體驗(yàn)以及不適感，將術(shù)后疼痛控制在患者可承受的范圍內(nèi)，最大限度的降低手術(shù)后的副作用發(fā)生率。在當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展背景下，術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效以及安全性已經(jīng)得到了充分的證實(shí)與肯定。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理能夠幫助患者改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，增強(qiáng)免疫功能，使患者能夠提前下床活動(dòng)，進(jìn)而對(duì)加速患者術(shù)后功能恢復(fù)有重要意義。

2 惡心嘔吐高危人群

術(shù)后出現(xiàn)惡性嘔吐的機(jī)制為：惡心嘔吐中樞位于人體第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)化學(xué)觸發(fā)帶與孤束核上方，化學(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位，位于第四腦室底面血-腦脊液屏障外。5-HT3受體位于迷走神經(jīng)傳入纖維終止處的腦干化學(xué)觸發(fā)帶中央。在受到刺激因素影響后，通過(guò)迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、以及交感神經(jīng)傳出，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的臨床表現(xiàn)。根據(jù)《術(shù)后惡心嘔吐管理指南》中的相關(guān)內(nèi)容[4]，為積極展開針對(duì)此類患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，首先需要對(duì)術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的高危險(xiǎn)性人群進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別：從患者方面的影響因素上來(lái)看，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的高危影響因素主要包括：（1）女性患者；（2）不吸煙狀態(tài)；（3）有既往惡心嘔吐史或運(yùn)動(dòng)障礙史；從麻醉相關(guān)操作的影響因素上來(lái)看，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的高危影響因素主要包括：（1）麻醉藥物吸入劑量；（2）使用氧化亞氮；（3）術(shù)后使用阿片類藥物劑量；從手術(shù)相關(guān)操作的影響因素上來(lái)看，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的高危影響因素主要包括：（1）手術(shù)持續(xù)時(shí)間（有報(bào)道中顯示，手術(shù)操作的持續(xù)時(shí)間每增加0.5 h，則患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的風(fēng)險(xiǎn)幾率增加60%）；（2）手術(shù)操作類型（有報(bào)道認(rèn)為：實(shí)施婦產(chǎn)科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、以及泌尿外科手術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的風(fēng)險(xiǎn)幾率更高）。

3 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方法

惡心嘔吐高危人群術(shù)后容易繼發(fā)多種并發(fā)癥，對(duì)患者的手術(shù)效果產(chǎn)生影響，也影響術(shù)后疼痛控制的有效性。因此，臨床實(shí)踐中需要在對(duì)惡心嘔吐高危人群進(jìn)行識(shí)別的基礎(chǔ)上，采取有針對(duì)性的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，以更加安全有效的方法進(jìn)行疼痛控制，從而降低惡心嘔吐事件的發(fā)生率。根據(jù)上述惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制，認(rèn)為在應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方法對(duì)惡心嘔吐事件進(jìn)行治療時(shí)，所選擇的藥物與鎮(zhèn)痛方案應(yīng)當(dāng)針對(duì)受累神經(jīng)遞質(zhì)以及受體，使所選用藥物能夠直接作用于人體嘔吐中樞以及化學(xué)觸發(fā)帶，發(fā)揮確切的治療效果。

目前臨床已有報(bào)道中認(rèn)為[5]：惡心嘔吐作為術(shù)后常見并發(fā)癥，在各類麻醉方式下均可能產(chǎn)生。全身麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、以及硬膜外連續(xù)麻醉等麻醉方式下，惡心嘔吐并發(fā)癥的發(fā)生率均維持在25%～30%。上述研究中指出，女性患者發(fā)生惡心嘔吐事件的幾率高于男性患者，提示其與促性腺激素以及性腺激素水平的不同相關(guān)，女性患者血漿中性激素黃體酮含量較高是導(dǎo)致其惡心嘔吐發(fā)生率較高的重要因素之一。有報(bào)道中顯示[6]：在手術(shù)后24 h內(nèi)通過(guò)應(yīng)用氯胺酮的方式能夠減少嗎啡鎮(zhèn)痛用量，對(duì)降低惡心嘔吐事件發(fā)生率也有積極影響。同步需采取縮短術(shù)前禁食時(shí)間，術(shù)前使用H3受體拮抗劑以及安定類藥物等方式，也可在術(shù)后鎮(zhèn)痛方案中加入具有止吐功能的藥物，以降低惡心嘔吐事件發(fā)生率。同時(shí)，對(duì)于實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者而言，加用地塞米松治療能夠起到預(yù)防惡心嘔吐事件發(fā)生率的效果。也有研究資料顯示，由于術(shù)后惡心嘔吐事件的發(fā)生是受多種受體激活所致，因此單一用藥所取得的預(yù)防效果并不完全，還可能增加藥物應(yīng)用下的不良反應(yīng)，因此需嘗試聯(lián)合用藥干預(yù)，在降低用藥量的同時(shí)，發(fā)揮互補(bǔ)性療效，從而達(dá)到預(yù)防惡心嘔吐發(fā)生的效果。

在術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥管理中，提供以下幾種具有確切價(jià)值的聯(lián)合用藥方案：如以12.5 mg劑量多拉司瓊（術(shù)畢后使用）+ 0.5 mg/kg劑量鹽酸麻黃素（術(shù)畢后使用）聯(lián)合用藥；以5.0～10.0 mg劑量丙氯拉嗪（術(shù)畢后使用）+ 0.35～1.5 mg劑量格拉司瓊（術(shù)畢后使用）；以4.0 mg劑量昂丹司瓊（手術(shù)結(jié)束后使用） + 6.25～25.0 mg劑量異丙嗪（麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用）。同時(shí)，建議對(duì)惡心嘔吐高危人群采用區(qū)域性麻醉方案，若采用全身麻醉方式，則需要采用麻醉與非麻醉藥物相配合進(jìn)行積極干預(yù)。也可采取多模式治療方案，包括：術(shù)前抗焦慮治療和積極的水合，足夠的氧供、預(yù)防性的抗嘔吐措施（誘導(dǎo)時(shí)使用氟哌利多和地塞米松，術(shù)畢使用昂丹司瓊），全憑靜脈麻醉（異丙酚+ 瑞芬太尼）和酮咯酸（中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物/解熱鎮(zhèn)痛抗炎及抗痛風(fēng)藥/抗炎鎮(zhèn)痛藥）[7]，以達(dá)到降低患者術(shù)后惡心嘔吐事件發(fā)生率的目的[8]。

本研究中分析認(rèn)為：術(shù)后惡心嘔吐的高危人群可以從患者、麻醉操作、以及手術(shù)操作三個(gè)方面進(jìn)行識(shí)別，患者方面的高危因素為：（1）女性患者；（2）不吸煙狀態(tài)；（3）有既往惡心嘔吐史或運(yùn)動(dòng)障礙史。麻醉方面的高危因素為：（1）麻醉藥物吸入劑量；（2）使用氧化亞氮；（3）術(shù)后使用阿片類藥物劑量。手術(shù)操作方面的高危因素為：（1）手術(shù)持續(xù)時(shí)間；（2）手術(shù)操作類型。綜合上述分析得出結(jié)論為：有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理能夠幫助患者改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，增強(qiáng)免疫功能，使患者能夠提前下床活動(dòng)，進(jìn)而對(duì)加速患者術(shù)后功能恢復(fù)有重要意義。

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Management of Postoperative Analgesia in Patients With High Risk of Nausea and Vomiting

LIU Ziqiang1YU Songyang2MA Xuecai3, 1 Binzhou Medical College, Binzhou 256600, China, 2 Weihai Municipal Hospital, Weihai 264200, China, 3 Zaozhuang Mining Group Hospital, Zaozhuang 277100, China

[Abstract]Objective To review the recent high-risk groups in postoperative nausea and vomiting, pain management, as well as progress made in research studies. Methods Query and analysis in recent years related to nausea and vomiting corresponding academic research at high risk of postoperative pain management as well as periodical literature. Full induction on the issues and summary. Results Postoperative nausea and vomiting at high risk can be identified from the patient, anesthesia, and surgical operation in three aspects. Conclusion Effective postoperative pain management after surgery can help patients improve sleep quality, enhance immune function, so that patients can get out of bed early, and then to accelerate postoperative functional recovery of patients is important.

[Key words]Nausea and vomiting, High-risk groups, Analgesia

【中圖分類號(hào)】R614

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）05-0055-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．037