徐萍萍，肖　梅，史佃云

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·論著·

自凝刀射頻消融治療2082例子宮肌瘤療效及其影響因素分析

徐萍萍，肖梅，史佃云

210002江蘇南京，解放軍81醫(yī)院婦產(chǎn)科

[摘要]目的探討自凝刀射頻消融治療子宮肌瘤的療效及影響因素，以便預(yù)先采取相應(yīng)處理，提高射頻治療子宮肌瘤的療效。方法對(duì)2008年2月-2014年8月2082例子宮肌瘤患者行射頻消融治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。篩選11項(xiàng)與療效可能相關(guān)的因素，進(jìn)行單因素及多因素分析，單因素分析采用Fisher確切概率法分析，多因素分析采用logistic回歸分析。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月和12 個(gè)月的治愈率、顯效率分別為42.8%、50.2%，和45.1%、51.8%。分析可能影響療效的11項(xiàng)單因素中，黏膜下、肌壁間肌瘤7項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為：是否多發(fā)、位置、瘤體直徑、是否突向漿膜下、射頻次數(shù)、有無合并其他治療和手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)；漿膜下4項(xiàng)有意義，分別為位置、瘤體大小，基底寬和射頻次數(shù)。多因素黏膜下子宮肌瘤有3項(xiàng)，分別為：位置、瘤體直徑和有無合并其他治療；漿膜下肌瘤僅有突出位置。結(jié)論自凝刀射頻消融治療子宮肌瘤是安全、療效較好的微創(chuàng)療法，瘤體位置、直徑、是否多發(fā)是療效主要影響因素，選擇合適的治療對(duì)象，掌握治療指征，規(guī)范操作和儀器專人管理能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]子宮肌瘤；射頻消融；療效

子宮肌瘤(uterine myoma,UM)是育齡女性最常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，發(fā)病率50%～77%[1]，且有逐年增高和年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響女性身心健康。近年來，自凝刀射頻技術(shù)治療子宮肌瘤已在業(yè)內(nèi)獲得公認(rèn)，但分析其影響療效的因素少見報(bào)道，對(duì)射頻消融的療效及其影響因素尚存在諸多爭(zhēng)議[2-3]。我院2008年2月-2014 年8月，采用彩超引導(dǎo)下自凝刀射頻技術(shù)消融子宮肌瘤，獲得了大量臨床資料，現(xiàn)對(duì)子宮肌瘤患者射頻消融的療效及影響因素進(jìn)行分析，以期明確其適應(yīng)證及其他輔助治療，為子宮肌瘤射頻治療提供臨床依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本組患者2082例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道彩超檢查為子宮上單發(fā)或多發(fā)圓形、橢圓形占位，邊界清楚，呈衰減回聲，RI>0.41。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：① 發(fā)現(xiàn)子宮占位合并或不合并月經(jīng)量多；② 婦科檢查提示子宮增大，不超過2個(gè)半月；③ 彩超檢查示子宮肌瘤直徑20～60 mm, 肌瘤總數(shù)目少于5枚；④ 術(shù)前常規(guī)檢查，除外心臟病和急性生殖道炎癥等禁忌證；⑤ 經(jīng)超聲引導(dǎo)下宮腔探查，如肌瘤生長部位、大小、有消融進(jìn)刀條件；⑥ 自愿行自凝刀射頻消融治療。入組患者年齡28～52(40.2±5.6)歲，有效消融子宮肌瘤數(shù)共2602 枚，人均1.25枚，其中肌壁間肌瘤2056枚，黏膜下肌瘤345 枚，突向漿膜下肌瘤201 枚。其中單發(fā)肌瘤者869例(869/2082例，41.74%)，多發(fā)肌瘤(2～3個(gè))者1213例(1213/2082例，58.26%)。其中最大肌瘤直徑100 mm，無生育史者48例，有癥狀肌瘤患者1474例。

1.2方法手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d。在靜脈麻醉下，導(dǎo)尿、截石位，適度充盈膀胱。采用半邊天公司的RF-C型婦科射頻治療儀和專用自凝刀。在彩超監(jiān)測(cè)下，根據(jù)肌瘤直徑大小，選擇自凝刀型號(hào)。

1.2.1肌瘤類型的選擇宮頸、黏膜、肌壁間及寬蒂漿膜下肌瘤，直徑20～60 mm，1例100 mm，因患者堅(jiān)決要求予以消融。消融肌瘤數(shù)目不多于3枚，直徑大于60 mm需二次消融，單次消融時(shí)間不超過90 min。

1.2.2消融方法射頻消融輸出功率設(shè)置為30 W，在彩超監(jiān)視和引導(dǎo)下進(jìn)刀，整個(gè)消融治療過程由計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制能量與阻抗，報(bào)警后儀器自動(dòng)停止工作[3]。隨后調(diào)整刀頭方向上下左右四面消融，邊消融邊撤退，直至瘤體邊緣，盡量實(shí)現(xiàn)消融范圍，超過肌瘤邊界5 mm，改變自凝刀方向重新消融，并在彩超屏幕上形成強(qiáng)回聲團(tuán)。消融結(jié)束后30 min彩超觀察血流情況并評(píng)估。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后觀察4～6 h離院，并常規(guī)抗生素預(yù)防感染、止血、縮小子宮等治療3～5 d。與術(shù)后第2天開始，口服米非司酮 12 mg，1次/d，共1月，促進(jìn)子宮收縮幫助排除瘤體組織壞死脫落物。術(shù)后2個(gè)月禁盆浴，3個(gè)月、6個(gè)月、1年后做B超復(fù)查，超聲觀察到肌瘤明顯突向?qū)m腔的，于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)給予鉗夾[4]，禁激素類食品，勿吃激素類藥物。

1.2.4隨訪術(shù)后每半月復(fù)查肝功能，1、3、6、12個(gè)月復(fù)查陰道超聲，了解月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、經(jīng)量、痛經(jīng)等情況及子宮肌瘤的大小變化等。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治療后3、6、12個(gè)月彩超結(jié)果及臨床癥狀為依據(jù)，評(píng)定療效標(biāo)準(zhǔn)[5]如下：① 治愈：肌瘤完全消失，月經(jīng)的量恢復(fù)正常，無其他不良并發(fā)癥；② 顯效：肌瘤體積縮小大于50%，瘤體周邊無明顯血供，或伴有月經(jīng)量明顯減少(月經(jīng)量減少≥50%)；③ 有效：肌瘤體積縮小達(dá)20%～50%，瘤體周邊血流信號(hào)較前明顯減少，伴或不伴月經(jīng)量減少(月經(jīng)量減少20%～50%)；④ 無效：肌瘤體積縮小20%以下或肌瘤繼續(xù)長大，瘤體周邊血供較前無改變，患者自感月經(jīng)量仍多。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間10～85(38.7±12.7)min。出血量10～50(24.7±8.4)mL。術(shù)后反應(yīng)：①腹痛：大多數(shù)術(shù)后當(dāng)天有輕度下腹墜脹，大部分能忍受，少數(shù)給予吲哚美辛栓置肛門后好轉(zhuǎn)；②惡心、嘔吐：經(jīng)對(duì)癥處理后很快好轉(zhuǎn)。

2.2術(shù)后療效分析術(shù)后共隨訪2059例，失去隨訪23例。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診便可以觀察到明顯的瘤體體積縮小，縮小率占67.4%。術(shù)后6個(gè)月和12 個(gè)月的治愈率、顯效率分別為42.8%、50.2%，和45.1%、51.8%，總有效率均達(dá)100%。術(shù)后6個(gè)月以后肌瘤縮小率變化不明顯。

2.3月經(jīng)變化術(shù)后停服米非司酮1～3個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮，既往月經(jīng)量多的1327例患者中，月經(jīng)復(fù)潮1～6(2.6±1.3)個(gè)月后，月經(jīng)恢復(fù)正常。月經(jīng)正常的755 例中，213例月經(jīng)量輕度減少，27例明顯減少，3例閉經(jīng)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中術(shù)后無一例出現(xiàn)大出血、子宮穿孔、腸管、膀胱、輸尿管損傷等并發(fā)癥。陰道出血時(shí)間長于1個(gè)月的9例，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。盆腔感染13 例，其中11例為輕度感染，2例為中重度感染，除1例因重度感染行全子宮切除外，其余12例均經(jīng)靜脈抗炎+宮腔局部灌洗抗炎治療后痊愈。2例嚴(yán)重宮腔粘連閉經(jīng)，1例宮腔下段粘連，經(jīng)超聲引導(dǎo)下置避孕環(huán)痊愈。

2.5單因素分析將影響射頻治療子宮肌瘤療效的變量進(jìn)行單因素Fisher確切概率法分析，結(jié)果顯示瘤體大小、位置、數(shù)目、生長方向、有無治療史、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)(經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)后手術(shù)數(shù)達(dá)100例以上視為經(jīng)驗(yàn)者，小于100例視為新術(shù)者)共計(jì)6項(xiàng)與療效正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.6多因素分析Logistic回歸分析顯示瘤體位置(OR=2.073,95%CI:1.251～2.457)、單體瘤體大小(OR=3.189,95%CI:2.875～5.631)、合并其他治療(OR=0.944,95%CI:0.298～0.835)為影響?zhàn)つは伦訉m肌瘤射頻后療效的獨(dú)立因素。而漿膜下肌瘤僅有突出位置(OR=5.413,95%CI:3.651～6.754)這一因素。

3討論

近年來，子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)愈來愈受到關(guān)注[6]。自凝刀消融技術(shù)，是經(jīng)過人體自然腔道將消融刀置入腫瘤組織內(nèi)部，利用高頻電磁波，使腫瘤組織溫度升高產(chǎn)生局部高熱[7]，造成腫瘤細(xì)胞死亡，肌瘤血管產(chǎn)生損傷或閉鎖，以及破壞瘤體內(nèi)激素或神經(jīng)遞質(zhì)受體，阻斷腫瘤營養(yǎng)供應(yīng)，最后由被激活的體內(nèi)吞噬系統(tǒng)，吞噬壞死瘤體細(xì)胞，從而使得腫瘤體積自行縮小甚至消失，達(dá)到治療子宮肌瘤的目的。

經(jīng)對(duì)我院2082例子宮肌瘤消融患者的觀察，結(jié)果顯示總體有效率可達(dá)100%，術(shù)后12個(gè)月顯效率為96.9%,自凝刀對(duì)黏膜下肌瘤的治療與肌壁間和漿膜下肌瘤相比有顯著差異，且無重大并發(fā)癥出現(xiàn)，是安全、有效的治療手段。我們認(rèn)為，在彩超引導(dǎo)下自凝刀消融治療，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能及時(shí)調(diào)整治療措施，增加了手術(shù)的安全性，術(shù)后麻醉恢復(fù)期間及時(shí)監(jiān)測(cè)血流信號(hào)保證了治療效果。由于自凝刀產(chǎn)生的凝固作用位于瘤體內(nèi)部，產(chǎn)生的熱能被局限于子宮肌瘤假包膜內(nèi)，避免了對(duì)周圍肌層和輸卵管、卵巢組織的損傷，對(duì)下丘腦/垂體/卵巢軸功能影響小[7]，維持了女性生殖功能的完整性，符合廣大婦女的要求。

影響自凝刀治療子宮肌瘤療效的因素很多[8]，既有患者適應(yīng)證選擇，也有來自術(shù)者的操作技巧及經(jīng)驗(yàn)，從單因素分析來看，瘤體直徑尤其是超過50 mm，肌瘤的位置，位于宮體后部闊韌帶，多于3個(gè)以上肌瘤、肌瘤貫通性生長，都對(duì)射頻消融治療肌瘤產(chǎn)生較大影響，與劉福生等[9]的研究報(bào)道相似，患者有過手術(shù)剔除、腹腔鏡等子宮肌瘤治療史，安全消融的范圍難以界定，或者復(fù)發(fā)都是影響肌瘤療效的因素。Sian等[10]報(bào)道復(fù)發(fā)肌瘤的射頻治療術(shù)后肌瘤癥狀消除率僅14%。因此，從上述因素中相對(duì)控制射頻消融子宮肌瘤患者適應(yīng)證，將有效降低影響療效的危險(xiǎn)因素，提高射頻消融子宮肌瘤療效，減少并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)者操作技巧及經(jīng)驗(yàn)也是影響射頻子宮肌瘤療效的不可忽視的因素[11]，我院患者術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)大部分發(fā)生于自凝刀技術(shù)實(shí)施初期，對(duì)儀器的特性尚未徹底掌握，是造成并發(fā)癥高發(fā)的原因。有一段時(shí)間內(nèi)消融術(shù)后感染事件的集中暴發(fā)，以及發(fā)熱患者分泌物培養(yǎng)均為同一菌群，我們判斷存在消毒不嚴(yán)格的醫(yī)源性因素。經(jīng)過規(guī)范消毒流程，延長消融刀頭浸泡消毒時(shí)間、儀器使用后的消毒處理后，我們逐漸將消融術(shù)后的感染發(fā)生率降低到1%以下。手術(shù)操作醫(yī)師和超聲引導(dǎo)醫(yī)師均采用固定人員操作的方法，消融退刀時(shí)刀頭與宮腔保留一定距離(約5 mm)，使繼發(fā)性閉經(jīng)和宮腔粘連的發(fā)生明顯下降，與Peng等[12]報(bào)道相似。規(guī)范化管理和專人操作是降低術(shù)后并發(fā)癥的有效手段。

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(本文編輯：黃攸生；英文編輯：王建東)

A curative effect observation and its influencing factors analysis on radiofrequency ablation in the treatment of 2082 cases of uterine fibroids

XU Ping-ping，XIAO Mei，SHI Dian-yun.

DepartmentofObstetricsandGynecology, 81HospitalofPLA,Nanjing,Jiangsu210002,China

[Key words]uterine fibroids; radiofrequency ablation; curative effect

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of the radiofrequency ablation in the treatment of uterine fibroids guided by CDFI and explore its risk factors after treatment, so as to provide the basis of further optimization of the treatment by taking corresponding processing in advance. MethodsThe clinical data of 2082 patients with uterine fibroids who were treated by radiofrequency ablation in our hospital from February 2008 to August 2014 were analyzed retrospectively. 11 possible related factors were screened and analysed by single factor and multiple factors analysis. Single factor analysis used Fisher exact probability method and multi-factor analysis used Logistic regression analysis. ResultsThe cure rate of 6 months and 12 months after operation were 42.8% and 50.2% respectively, and efficiency were 45.1%, 51.8% respectively. Submucosal and muscular fibroids of the 11 single influencing factors were statistically significant, including age, multiple, position, the diameter of tumors, break through the serous membrane layer, frequency, combination of other treatment; Submucosal uterine fibroids have three factors: location, the diameter of tumors, and the presence of merging other treatment; Subserosal fibroids only had outstanding direction. ConclusionRadiofrequency ablation is safe and effective of minimally invasive therapy. The major factors affecting the efficacy of radiofrequency ablation are: location, the diameter of tumors, multiple. Choose appropriate preoperative treatment object, reasonable treatment indications, standardized operation and equipment of personnel management can significantly reduce the incidence of complications.

通訊作者：史佃云，E-mail: dianyun_shi@hotmail.com

[中圖分類號(hào)]R737.33

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.013

(收稿日期：2015-10-30；修回日期：2015-12-28)

引用格式：徐萍萍，肖梅，史佃云.自凝刀射頻消融治療2082例子宮肌瘤療效及其影響因素分析[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(2):151-153,173.