黨紅轉(zhuǎn) 徐書杭 王建華 劉超

·綜述·

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺乳頭狀癌的治療及預(yù)后

黨紅轉(zhuǎn) 徐書杭 王建華 劉超

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在甲狀腺乳頭狀癌中較為普遍。盡管頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可獨(dú)立預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)，但其對于腫瘤預(yù)后的影響仍有爭議。預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)對甲狀腺乳頭狀癌患者的價值尚不清楚，尤其是術(shù)前無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)時。對于存在危險因素的甲狀腺乳頭狀癌患者，如男性、年齡大于45歲、腫瘤直徑>4 cm、多灶性和甲狀腺外侵犯以及BRAF基因突變陽性等，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評估頸部淋巴結(jié)，必要時可行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

甲狀腺乳頭狀癌；淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移；預(yù)后

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，其分化程度高，生長緩慢，預(yù)后好，5年生存率超過90%。盡管預(yù)后良好，但手術(shù)證實(shí)PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象較為普遍。研究表明，頸部尤其是中央?yún)^(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能與腫瘤的復(fù)發(fā)與疾病特異死亡率相關(guān)。故不少指南推薦，若術(shù)前臨床或影像學(xué)檢查明確存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。但對術(shù)前未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者是否應(yīng)行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(pCND)，一直存有較多爭議。因此，認(rèn)真評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對PTC預(yù)后的影響，有助于更合理制定應(yīng)對的臨床策略。

1 PTC存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險

所有PTC患者都面臨頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。臨床評估可早期發(fā)現(xiàn)5%～10%的PTC患者在術(shù)前即已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而頸部超聲檢查敏感性更高，可發(fā)現(xiàn)約30%存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。報道顯示，35%的PTC患者存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中 80%為隱匿轉(zhuǎn)移，即術(shù)前無法通過超聲等檢查發(fā)現(xiàn)[1]。局限于單側(cè)甲狀腺內(nèi)的PTC，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大多在頸部同側(cè)中央?yún)^(qū)，出現(xiàn)對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不到10%，而多灶性及累及峽部的PTC，多數(shù)存在雙側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Smith等[2]對11 453例PTC患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40.1%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中頸部中央?yún)^(qū)、側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為56.6%、34.1%，另有9.3%為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最近一項(xiàng)納入19個研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，男性、年齡小于45歲、腫瘤直徑>5 mm、多灶性和甲狀腺外侵犯是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素[3]。因此，術(shù)前對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危PTC患者頸部淋巴結(jié)進(jìn)行認(rèn)真詳細(xì)的評估十分重要。

2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在PTC中的意義

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對PTC的復(fù)發(fā)及生存率影響不大。不少分化型甲狀腺癌風(fēng)險分級評估模式并沒有把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為評估其預(yù)后的指標(biāo)。但早在2005年SEER(The Surveillance, Epidemiology, and End Results)的數(shù)據(jù)分析就已顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡大于45歲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤體積大等風(fēng)險因素與PTC腫瘤預(yù)后差顯著相關(guān)[4]。隨訪14年時，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者生存率為82%，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為 79%。3年后，再次對3萬多例PTC患者進(jìn)行分析研究，結(jié)果表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響 45歲以下PTC患者的生存率，而大于 45歲的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時死亡率可增加46%[5]。2012年，SEER的后續(xù)分析結(jié)果顯示，相較于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，年齡大于 45歲、同時合并頸側(cè)區(qū)/縱隔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者疾病特異生存率更差，但對于45歲以下的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位亦并不影響疾病特異生存率[2]?；诖耍绹┌Y聯(lián)合委員會的TNM分期中，把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為年齡大于45歲PTC患者術(shù)后分期的因素及預(yù)測因子，并且貫穿1期到3期。

在TNM分期中，未區(qū)分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是微轉(zhuǎn)移還是大轉(zhuǎn)移，也未細(xì)分是頸中央?yún)^(qū)還是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。事實(shí)上，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、部位和比例與術(shù)后復(fù)發(fā)率有一定的關(guān)聯(lián)。相對于微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較大淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移(大于2 mm)顯著增加了PTC術(shù)后復(fù)發(fā)率[6]。最新的研究顯示，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無復(fù)發(fā)生存率相關(guān)，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移卻并無相關(guān)性，但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量(不少于3個)仍可能與之相關(guān)[7]。2013年，德國學(xué)者對1980—2011年2 011例分化型甲狀腺癌患者的資料進(jìn)行回顧性研究，除部分孤立性微小PTC患者外，絕大部分患者均行甲狀腺全切術(shù)并術(shù)后輔以131I治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除診斷時年齡不小于45歲并同時伴有甲狀腺周圍侵犯、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者外，其余 86%的患者并未出現(xiàn)顯著降低的生存率[8]。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例亦可能影響術(shù)后復(fù)發(fā)的危險度。多變量的分析研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例超過40%是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素[9]。同年，有研究者對SEER的數(shù)據(jù)庫中10 955例PTC患者平均 25個月的隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例≥0.42者其疾病特異死亡率顯著高于<0.42者(1.72%vs. 0.65%)，且與所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者相比，該死亡率增加了77%[10]。

3 pCND是否必要

2012年，由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會等共同推出的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中推薦，對PTC患者，可選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)，并在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[11]。其主要依據(jù)是PTC患者大部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都出現(xiàn)于中央?yún)^(qū)，而且其中約1/3的患者在術(shù)前并未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但對術(shù)前臨床或影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者而言，這一指導(dǎo)意見存在較多爭議。

支持對未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者行pCND的原因主要有4個。首先，PTC患者出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見，即使術(shù)前臨床和超聲并未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其次，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)表明，如對未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者不行pCND，可增加腫瘤復(fù)發(fā)及相關(guān)死亡率。有學(xué)者總結(jié)了比較甲狀腺切除伴或不伴pCND的一類臨床研究，結(jié)果pCND可顯著降低局部復(fù)發(fā)率[12]。2010年，一項(xiàng)薈萃分析顯示，無論雙側(cè)或單側(cè)pCND，都較非pCND組顯著降低復(fù)發(fā)率[13]。另外，在術(shù)后隨訪中，pCND患者刺激后血清甲狀腺球蛋白的水平更低，提示腫瘤復(fù)發(fā)率較低。第三，如前所述，常規(guī)的灰階超聲對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的識別相對困難，故易遺漏。事實(shí)上，超聲檢查對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷較困難。因?yàn)轭i中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)位于氣管前，緊貼甲狀腺組織，這增加了識別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的難度，降低了超聲與CT的靈敏度[14]。故此，美國甲狀腺學(xué)會在2014年甲狀腺癌術(shù)前影像學(xué)評估的聲明中強(qiáng)調(diào)，要通過超聲識別出患者中央?yún)^(qū)所有異常的淋巴結(jié)似乎并非首選，但只要發(fā)現(xiàn)一個異常淋巴結(jié)，就足以行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[15]。最后，pCND可有效減少再次手術(shù)率，因?yàn)橄啾嚷?lián)合pCND的首次手術(shù)，未行pCND而再次手術(shù)時出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險明顯更高。

不支持對此類患者行pCND的原因主要包括以下幾個方面。最常見的反對原因是pCND有可能導(dǎo)致甲狀旁腺的損傷和功能減退，以及喉返神經(jīng)損傷。pCND可顯著增加一過性甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生率，但似乎并不增加永久性甲狀腺功能減退癥的可能[12]。另外，大部分研究中pCND并不增加喉返神經(jīng)損傷幾率。其次，不少中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)體積較小，目前的研究尚未證實(shí)，此類微小或“亞臨床”轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能增加腫瘤復(fù)發(fā)幾率，故行pCND的獲益有限。第三，pCND可改善腫瘤特異性生存率的證據(jù)較少。部分樣本量有限的研究顯示，與單獨(dú)的甲狀腺全切相比，甲狀腺全切聯(lián)合pCND并沒有很大程度上降低其術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率[16]。最后，pCND可發(fā)現(xiàn)部分術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可提高腫瘤的TNM分期，故術(shù)后行同位素治療時pCND患者放射劑量更大，但這并未改善復(fù)發(fā)率。因此，不少學(xué)者認(rèn)為對低風(fēng)險的PTC患者并不必要行常規(guī)的pCND。

因此，2014年英國甲狀腺學(xué)會的新指南不推薦對尚無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床或影像學(xué)證據(jù)的PTC患者進(jìn)行常規(guī)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，但必須全部滿足病理類型為經(jīng)典型、小于45歲、單病灶、≤4 cm、超聲未發(fā)現(xiàn)有甲狀腺外侵犯這幾個條件[17]。遺憾的是，迄今為止，仍缺乏設(shè)計良好、樣本量較大、隨訪時間足夠長的臨床隨機(jī)對照研究來證實(shí)pCND對改善最終結(jié)局的影響。

PTC患者也可出現(xiàn)側(cè)頸部(Ⅱ-Ⅴ區(qū))和前縱隔(Ⅶ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為少見。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和死亡率，按分區(qū)清掃效果更佳。但對于術(shù)前未發(fā)現(xiàn)側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者而言，是否應(yīng)進(jìn)行側(cè)區(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃，更多取決于對于中央?yún)^(qū)是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如并未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需行預(yù)防性側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。而已證實(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，預(yù)防性側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃是否有足夠獲益，仍無定論[17]。有研究顯示，對于45歲以下PTC患者，不同頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移似乎不影響疾病特異生存率[2]。

4 分子診斷是否可指導(dǎo)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診治

相對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量、大小等因素，腫瘤特異性的生物學(xué)行為可能對預(yù)后的影響更具有決定因素。目前，已有多種分子標(biāo)志物(如BRAF和RAS點(diǎn)突變以及RET/PTC基因重排等)與PTC相關(guān)，針對其開展的分子診斷技術(shù)，為甲狀腺癌的早期診斷、合理治療及預(yù)后評估提供了有力幫助。

早在2005年，就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，BRAF突變與甲狀腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤TNM分期更高有顯著相關(guān)性，即BRAF突變陽性者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等腫瘤進(jìn)展的表現(xiàn)[18]。2013年，在一項(xiàng)對7個國家13個中心進(jìn)行的多中心研究中，研究者們對1 849例PTC患者進(jìn)行了平均33個月的隨訪觀察后發(fā)現(xiàn)，BRAF V600E突變陽性組的死亡率顯著高于陰性組(5.3%vs. 1.1%)，而在出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，BRAF V600E突變陽性組預(yù)后更差[19]。另外，BRAF突變與PTC的再次手術(shù)率相關(guān)，因?yàn)樵俅问中g(shù)的PTC患者中BRAF突變率更高(可達(dá)到78%～95%)，通常多見于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。

因此，是否對BRAF陽性的PTC患者進(jìn)行pCND，值得思考?；贐RAF突變可能與腫瘤復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后較差相關(guān)，行pCND以預(yù)防BRAF突變陽性的PTC患者復(fù)發(fā)似乎較為合理。另外，即使對于體積較小的微小乳頭狀癌，BRAF突變亦可預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外侵犯和腫瘤進(jìn)展相關(guān)。有研究顯示，術(shù)前甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查獲取標(biāo)本后行BRAF突變檢測，該基因突變對術(shù)前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別達(dá)到47%和91%，提示BRAF突變陽性可獨(dú)立預(yù)測中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[20]。故此，盡管目前尚無足夠證據(jù)支持對于<5 mm、單病灶而無其他危險因素的低風(fēng)險PTC應(yīng)常規(guī)行pCND，但毫無疑問，對于傳統(tǒng)意義上定義為低至中危的PTC而言，BRAF突變是另一個考慮是否可行pCND的重要因素。由于BRAF突變對于傳統(tǒng)低風(fēng)險PTC復(fù)發(fā)的陰性預(yù)測值較高，如術(shù)前BRAF突變檢測為陰性，此類患者似乎行腺葉切除后不需另行pCND，且亦可能適用于無其他高危因素、直徑在1.0～2.0 cm的PTC[21]。

5 總結(jié)

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是臨床處理PTC時必須考慮和面對的問題。盡管不同的研究中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對PTC復(fù)發(fā)和疾病特異生存率的影響存在差異，但毫無疑問，對于存在危險因素的PTC患者，如男性、年齡大于45歲、腫瘤直徑>4 cm、多灶性和甲狀腺外侵犯以及BRAF基因突變陽性等，應(yīng)考慮術(shù)前認(rèn)真評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，尤其是中央?yún)^(qū)?？紤]術(shù)前超聲對發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度相對較低，應(yīng)充分權(quán)衡患者病情的程度，考慮手術(shù)的范圍和淋巴結(jié)清掃的范圍?？傮w而言，對大部分存在危險因素的PTC患者仍應(yīng)考慮是否需要行pCND，以防止腫瘤復(fù)發(fā)及再次手術(shù)，繼而影響患者生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。

[1] Glover AR, Gundara JS, Norlén O,et al. The pros and cons of prophylactic central neck dissection in papillary thyroid carcinoma[J].Gland Surg,2013,2(4):196-205. DOI: 10.3978/j.issn.2227-684X.2013.10.05.

[2] Smith VA, Sessions RB, Lentsch EJ. Cervical lymph node metastasis and papillary thyroid carcinoma: does the compartment involved affect survival Experience from the SEER database[J].J Surg Oncol,2012,106(4):357-362. DOI: 10.1002/jso.23090.

[3] Qu N, Zhang L, Ji QH, et al. Risk factors for central compartment lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma: A meta-analysis[J].World J Surg,2015,39(10):2459-2470. DOI: 10.1007/s00268-015-3108-3.

[4] Podnos YD, Smith D, Wagman LD,et al. The implication of lymph node metastasis on survival in patients with well-differentiated thyroid cancer[J].Am Surg,2005,71(9):731-734.

[5] Zaydfudim V, Feurer ID, Griffin MR,et al. The impact of lymph node involvement on survival in patients with papillary and follicular thyroid carcinoma[J].Surgery,2008,144(6):1070-1077; discussion 1077-1078. DOI 10.1016/j.surg.2008.08.034.

[6] Cranshaw IM, Carnaille B. Micrometastases in thyroid cancer. An important finding?[J]. Surg Oncol,2008,17(3):253-258.DOI 10.1016/j.suronc.2008.04.005.

[7] Cho SY, Lee TH, Ku YH, et al. Central lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma can be stratified according to the number, the size of metastatic foci, and the presence of desmoplasia[J].Surgery,2015,157(1):111-118.DOI:10.1016/j.surg.2014.05.023.

[8] Verburg FA, M?der U, Tanase K,et al. Life expectancy is reduced in differentiated thyroid cancer patients ≥ 45 years old with extensive local tumor invasion, lateral lymph node, or distant metastases at diagnosis and normal in all other DTC patients[J].J Clin Endocrinol Metab,2013,98(1):172-180. DOI: 10.1210/jc.2012-2458.

[9] Jeon MJ, Yoon JH, Han JM, et al. The prognostic value of the metastatic lymph node ratio and maximal metastatic tumor size in pathological N1a papillary thyroid carcinoma[J].Eur J Endocrinol,2013,168(2):219-225. DOI: 10.1530/EJE-12-0744.

[10] Schneider DF, Chen H, Sippel RS. Impact of lymph node ratio on survival in papillary thyroid cancer[J].Ann Surg Oncol,2013,20(6):1906-1911. DOI: 10.1245/s10434-012-2802-8.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組, 中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會, 等. 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 28(10):779-797.

[12] Chan AC, Lang BH, Wong KP. The pros and cons of routine central compartment neck dissection for clinically nodal negative (cN0) papillary thyroid cancer[J].Gland Surg,2013,2(4):186-195. DOI: 10.3978/j.issn.2227-684X.2013.10.10.

[13] Zetoune T, Keutgen X, Buitrago D,et al. Prophylactic central neck dissection and local recurrence in papillary thyroid cancer: a meta-analysis[J]. Ann Surg Oncol, 2010,17(12):3287-3293. DOI: 10.1245/s10434-010-1137-6.

[14] Mulla M, Schulte KM. Central cervical lymph node metastases in papillary thyroid cancer: a systematic review of imaging-guided and prophylactic removal of the central compartment[J].Clin Endocrinol (Oxf),2012,76(1):131-136.DOI:10.1111/j.1365-2265.2011.04162.x.

[15] Yeh MW, Bauer AJ, Bernet VA,et al. American Thyroid Association statement on preoperative imaging for thyroid cancer surgery[J].Thyroid,2015,25(1):3-14.DOI:10.1089/thy.2014.0096.

[16] McLeod DS, Sawka AM, Cooper DS. Controversies in primary treatment of low-risk papillary thyroid cancer[J].Lancet,2013, 381(9871):1046-1057.DOI:10.1016/S0140-6736(12)62205-3.

[17] Perros P, Boelaert K, Colley S,et al. Guidelines for the management of thyroid cancer[J].Clin Endocrinol (Oxf),2014,81(Suppl 1):1-122. DOI: 10.1111/cen.12515.

[18] Xing M, Westra WH, Tufano RP,et al. BRAF mutation predicts a poorer clinical prognosis for papillary thyroid cancer[J].J Clin Endocrinol Metab,2005,90(12):6373-6379.

[19] Xing M, Alzahrani AS, Carson KA,et al. Association between BRAF V600E mutation and mortality in patients with papillary thyroid cancer[J].JAMA,2013,309(14):1493-1501. DOI: 10.1001/jama.2013.3190.

[20] Howell GM, Nikiforova MN, Carty SE,et al. BRAF V600E mutation independently predicts central compartment lymph node metastasis in patients with papillary thyroid cancer[J].Ann Surg Oncol,2013,20(1):47-52.DOI:10.1245/s10434-012-2611-0.

[21] Xing M, Haugen BR, Schlumberger M. Progress in molecular-based management of differentiated thyroid cancer[J].Lancet,2013,381(9871):1058-1069.DOI:10.1016/S0140-6736(13)60109-9.

Treatmentandprognosisofpapillarythyroidcancerwithcervicallymphnodemetastasis

DangHongzhuan*,XuShuhang,WangJianhua,LiuChao.

*DepartmentofEndocrinology,HongzeHospitalofTraditionalChineseMedicine,Huai′an223100,China

Correspondingauthor:XuShuhang,Email:shuhangxu@163.com

Lymph nodes metastasis in the neck is common in papillary thyroid cancer. Although the presence of lymph nodes metastasis is an independent predictor for recurrence, its significance is controversial and may have little prognostic significance. The role of prophylactic central neck dissection (pCND) for patients with papillary thyroid cancer is unclear, particularly when there are no clinical or radiological evidence of cervical lymph node metastasis. In patients who are deemed high risk including male sex, age >45 years, tumour diameter greater than 4 cm, extracapsular, extrathyroidal disease, or positive BRAF mutation, a comprehensive evaluation of cervical lymph node should be considered, and pCND may be performed if necessary.

Papillary thyroid cancer; Lymph node; Metastasis; Prognosis

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.04.16

223100 淮安，洪澤縣中醫(yī)院內(nèi)分泌科(黨紅轉(zhuǎn))；210028 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)藥研究院)，內(nèi)分泌科(徐書杭，劉超)，普外科(王建華)

徐書杭，Email：shuhangxu@163.com

2015-07-20)