蔡東閣，劉海莉（西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710003）

婦產科混合式教學模式研究的思考

蔡東閣，劉海莉
（西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710003）

婦產科教學是臨床醫(yī)學教學的重要分支，操作性、綜合性均較強。隨著當前多樣化教學方式的開展，如何合理有效使用臨床教學方法提高教學質量成了關注熱點。本文旨在探索不同教學方法的合理組合方式，有效提高婦產科臨床教學質量。關鍵詞：婦產科；臨床教學；混合式教學

1 婦產科教學困境與傳統(tǒng)婦產科教學模式的缺陷

婦產科是一門涉及內容廣泛且理論性、整體性及操作性較強的臨床醫(yī)學學科，在婦產科臨床教學過程中我們發(fā)現大多數學生不能很好地將所掌握的理論知識與臨床實踐相結合，導致學生雖然理論知識掌握已達到標準，但是仍沒有形成縝密的臨床思維，難以對疾病進行正確診斷和治療。此外，由于婦產科涉及女性隱私，愿意配合臨床教學的病人很少，進一步增加了教學難度。在當前大環(huán)境下，傳統(tǒng)教學模式已不能滿足現代醫(yī)療發(fā)展的要求。因此，如何提高婦產科教學質量，培養(yǎng)出滿足當前要求的婦產科人才，是教學中值得重視和思考的問題。

醫(yī)學教學改革實踐一直強調培養(yǎng)學生全面綜合的臨床思維能力和自主學習能力，然而作為教育大國，課堂講授（Lecture Based Learning，LBL）這一傳統(tǒng)授課[1]模式在當前依然占據著主導地位。傳統(tǒng)授課模式主要以教師為中心，以對專業(yè)知識進行系統(tǒng)、全面講授為主，通過講授知識點幫助學生建立完整的知識體系，適合大規(guī)模培養(yǎng)學生。但是，在授課過程中學生卻處于被動接受、理解狀態(tài)，而且由于學生理解能力的差異以及教師個人講課風格等的影響，授課結果往往不甚理想。目前已有研究表明，教師授課時的表現會影響學生的學習成績。雖然，課堂講授模式目前應用較為廣泛，但是其教學質量和教學效率仍存在較大提升空間。

近年來，隨著社會的進步與發(fā)展，人們對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不斷提出更新、更高的要求，對于醫(yī)療人才培養(yǎng)要求也逐步提高。然而，如何在醫(yī)療糾紛不斷、醫(yī)患矛盾突出、病人維權意識增強及涉及個人隱私時的不配合等復雜環(huán)境下培養(yǎng)出滿足當前社會要求的醫(yī)療人才，值得深入探索。傳統(tǒng)教學模式由于缺乏課堂互動，過分強調作為知識傳授者的教師在課堂中對于知識的講授和灌輸，學生只是單純被動地接受，不能提起學習興趣和積極性，達不到預期教學目的。因此，單獨使用傳統(tǒng)教學模式已不能培養(yǎng)出符合社會要求的醫(yī)療人才。筆者結合多年婦產科臨床執(zhí)教經驗，談談自己對人才培養(yǎng)的一些見解及體會。

2 循證思維與PBL教學法結合

循證醫(yī)學（Evidence based Medicine，EBM）指遵循科學證據的醫(yī)學，被譽為“21世紀臨床醫(yī)學新思維”。循證醫(yī)學的關鍵在于利用目前所能夠獲取的高質量的研究證據、結合醫(yī)生個人的臨床經驗和專業(yè)技能以及病人的愿望、價值，進行系統(tǒng)而全面的綜合評估，為科研、醫(yī)學教育、臨床醫(yī)療提供可靠的科學依據[2]。在婦產科教學中引入循證思維，是當今醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢。通過建立循證思維，尋找當前質量較高的研究證據，并對證據的可靠性、可行性及缺點進行評估，進而為臨床決策提供依據，進一步提高醫(yī)療質量和臨床學術水平。因此，對于醫(yī)學生而言，不僅要通過課堂獲取大量理論知識，而且要有意識地培養(yǎng)循證思維，完善知識體系，從而更好地適應社會。

PBL教學法目前在國外逐漸成為主流教學模式，已有大量研究和經驗積累。PBL教學法于1969年由美國學者創(chuàng)立，率先在加拿大Mcmaster大學試行，隨后在各國推廣。PBL教學法的核心是將學習設置在復雜且有意義的問題情境中，使學生通過團隊協(xié)作解決問題，學習隱藏于問題情境中的相關知識，從而掌握解決問題的技巧，培養(yǎng)自主學習能力。PBL教學法打破以教師為中心的傳統(tǒng)教學模式，實現以學生為中心、教師為輔的新型教育方式，讓學生掌握學習主動權，充分調動學生學習主動性與積極性，由以往被動接受知識轉變?yōu)橹鲃犹剿鳌⒅鲃幼非笾R，促使學生更深刻而全面地掌握知識。然而，在我國，PBL教學法的應用目前仍然局限在小范圍內，且尚未形成符合我國教育現狀的考核系統(tǒng)。

PBL教學強調以學生為中心，學習過程中遇到的問題需要學生自己查找資料。在查找資料時，循證思維就是“指南針”，可以為學生提供正確的方向。循證思維同PBL教學相結合，不但節(jié)省了大量時間，而且增加了學生知識儲備，形成一種完整、系統(tǒng)的臨床思維，有助于學生走上臨床工作崗位后不斷學習，提高自己的知識、技能水平。目前，已有包括我國在內的多個國家關注循證思維和PBL教學相結合的教學方式[3]。

3 標準化病人和案例教學法結合

標準化病人（Standardized Patient，SP）是指通過系統(tǒng)化、標準化培訓慢性病病人或者從事非醫(yī)療工作的正常人，使其能夠準確表現出臨床實際問題，可以扮演病人、教師和評估者這3種不同的角色[4]。SP教學在20世紀70年代首先在美國開展，并在實踐中取得了良好教學效果。目前，美國在SP的概念、合格標準、實行和管理等方面積累了非常豐富的經驗。我國于1992年首先在華西醫(yī)科大學、同濟醫(yī)科大學等學校進行SP教學試點，取得了較好的效果。教學時，SP可按照設計的情境標準真實地模擬出患者的癥狀，且通過問診、查體等方式對學生進行評估，并對教學質量進行反饋。二十余年的實踐已經證明，SP教學是目前我國醫(yī)學教育改革的重要方向之一，其不但能提供更多的機會供學生實踐操做，而且避免了因臨床教學可能引發(fā)的一些醫(yī)療糾紛。

案例教學法（Case-based Learning/Study，CBL/CBS）由來已久，適用于醫(yī)學、法學和商貿教育，使學生從特殊案例中尋找、推導出一般原則，并用于以后所遇到的案例。該方法直接將案例與學科知識相聯系，可顯著提高學生學習興趣以及獨立解決問題能力。臨床上存在較多經典病例可用于實施案例教學，教師可根據教學進度選擇相應臨床案例，向學生描述臨床表現、體征或邀請前來就診的病人進行現場教學，使學生將所學知識同實踐結合起來。有研究指出，采用這種教學方式的學生在理解概念、應用知識及考試得分等方面要明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)教學的學生。目前，國外已有專門的在線病例教學課程供醫(yī)學生學習[5]。

當今社會人們的維權意識越來越強，婦產科又極易涉及病人隱私，因此愿意配合教學的病人較少，更多時候需要教師描述案例，包括臨床表現、體征及就診過程等，指導學生進行分析、探討。SP的使用可以解決這一困難，將SP同案例教學結合起來，能使這兩種教學方法的優(yōu)點充分發(fā)揮出來，使學生產生更直觀、更深刻的感受，同時也有利于學生學會如何應用已掌握的知識分析、解決問題，逐漸形成臨床思維。

4 微課教學與仿真模型模擬教學結合

隨著網絡的普及和醫(yī)療模式的轉變，人們開始重視利用現代化信息技術平臺來提高臨床教學質量，這也是我國教育事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略選擇?！督逃畔⒒臧l(fā)展規(guī)劃（2011—2020年）》指出，“教育信息化的發(fā)展要以教育理念創(chuàng)新為先導，以優(yōu)質教育資源和信息化學習環(huán)境建設為基礎，以學習方式和教育模式創(chuàng)新為核心”[6]。微課就是在這種形勢下引入我國教育教學中并得到了廣泛關注。目前最為主流的微課定義為按照教學目標及實踐要求，以教學視頻為主要載體，反映教師在課堂教學過程中針對某個知識點或教學環(huán)節(jié)而開展教與學活動的各種教學資源的有機組合[7]。在婦產科重點和難點教學環(huán)節(jié)恰當地引入微課，很好地解決了實踐機會少、理解困難問題，學生能夠非常直觀地了解一些抽象的實踐操作環(huán)節(jié)以及需要注意的問題。比如，在“正常分娩”這一章節(jié)的講述中，將胎兒經過產道的過程制作成Flash動畫，并配以簡單的文字描述或教師講解，聲像結合更有利于學生理解和記憶。在學生掌握了正常產程進展基礎上，我們還可以進行與教材相關聯的知識點的延伸，如異常分娩，重點講解早期識別異常分娩的指標和處理原則。

微課教學是針對某個主題或知識點展開的，在幫助學生建立系統(tǒng)知識體系和培養(yǎng)操作技能方面仍有欠缺。因此，在婦產科教學中可將微課教學與仿真模型模擬教學相結合，使兩者發(fā)揮優(yōu)勢，以彌補傳統(tǒng)教學的不足。如在產科四步觸診教學實踐環(huán)節(jié)，學生可通過觀看微視頻學習產科查體的操作要領和要注意的問題，然后在仿真產科模型上操作演練，進一步驗證在微視頻中得到的直觀體會。遇到問題時可在模型上反復練習，對疑難問題及時反饋，從而強化婦產科實踐技能。另外，學生在模型上反復練習，無疑為增加實踐技能操作機會提供了一個新途徑，在很大程度上緩解了當前比較尖銳的醫(yī)患矛盾，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，并能減少病人不必要的痛苦和可能的損傷。因此，在病人維權意識增強、學生臨床實踐機會少之又少的今天，將微課與仿真模型模擬教學有效結合，具有重大意義。上述幾種教學方法中，課堂講授法仍是基礎，適合講述概念性知識點，有利于學生掌握最基礎的理論知識，如婦科解剖學、生理學知識；對于重點、難點內容可采用微課教學以加深學生理解；實踐技能操作環(huán)節(jié)可采用微課結合仿真模型模擬教學，以增加學生臨床技能訓練機會。標準化病人和案例教學、EBM和PBL教學相結合則有助于學生臨床思維能力的培養(yǎng)。我們在臨床教學過程中，要根據知識點的特點，合理、適度地將多種教學方法相結合，更好地為學生提供獲取知識和掌握技能的平臺，逐漸培養(yǎng)學生提出問題、解決問題能力，幫助其建立臨床思維，提高婦產科臨床教學質量。

[1]Stern D T，Williams B C，Gill A，et al．Is there a relationship between attending physicians03 and residents03 teaching skills and students03 examination scores?[J]．Academic Medicine，2000，75（11）：1144－1146．

[2]孟召偉，董峰，譚建，等．天津醫(yī)科大學留學生核醫(yī)學教學的實踐和探討[J]．西北醫(yī)學教育，2010，18（4）：747－750．

[3]閆芳然，蔣宗濱．循證醫(yī)學思維方法在臨床醫(yī)學教育中的應用[J]．中國高等醫(yī)學教育，2013（11）：103－104．

[4]Boulet J R，McKinley D W，Whelan G P，et al．Quality assurance methods for performance－based assessments[J]．Advances in Health Sciences E－ducation，2003，8（1）：27－47．

[5]Cox S．APGO medical student educational objectives（7th ed）．AssociationofProfessorsofGynecologyandObstetrics（APGO）website[EB/OL]．http：// www．apgo．org/objectives/index．cfm．

[6]教育部．教育信息化十年發(fā)展規(guī)劃（2011—2020年）[EB/OL]．http// www．moe．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/moe/s3342/201203/ 133322．html，2012－03－13．

[7]胡鐵生，黃明燕，李民．我國微課發(fā)展的三個階段及其啟示[J]．遠程教育雜志，2013（4）：36－42．

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