盧　靜　莊貴華（、陜西省西安交通大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院，陜西西安7006；2、陜西省核工業(yè)25醫(yī)院，陜西咸陽72000）

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血栓彈力圖在老年無癥狀性腦梗塞患者中的應用

盧靜1、2莊貴華1
（1、陜西省西安交通大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院，陜西西安710061；2、陜西省核工業(yè)215醫(yī)院，陜西咸陽712000）

【摘要】目的研究血栓彈力圖在老年無癥狀性腦梗塞患者中的應用。方法應用血栓彈力圖對86例老年無癥狀性腦梗塞患者及90例非腦梗死患者進行檢測，分別測定凝血反應時間（R時間）、凝血酶形成時間（K時間）、α角、血栓最大彈力度（MA）、凝血指數(shù)（CI值），同時應用常規(guī)凝血檢測進行比較。并對老年無癥狀性腦梗塞患者治療前后的血栓彈力圖各項值進行比較。結果老年無癥狀性腦梗塞患者急性期R值、K值較對照組明顯縮短，PT、APTT檢測指標偏低。TEG參數(shù)中R值、K值與PT-INR呈正相關，與FIB呈負相關。α角和MA與PT-INR呈負相關，與FIB呈正相關。而且無癥狀性腦梗塞患者治療前后R值、K值、α角、MA值、CI值均有所變化。結論TEG檢測可全面反映體內的凝血變化過程，在腦梗死急性期患者血液凝固性有異常，與常規(guī)凝血試驗檢測可相互補充。

【關鍵詞】血栓彈力圖;無癥狀腦梗死;常規(guī)凝血

無癥狀腦梗死又稱靜止性腦梗死，是腦梗死的一種特殊類型。一般認為高齡患者既往無腦梗死病史，臨床上無自覺神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)查體無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，顱腦CT掃描、顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)有腦梗死病灶，臨床上稱為無癥狀腦梗死。有學者認為本病也包括尸檢發(fā)現(xiàn)的腦梗死，其癥狀可能未被認識，或被患者遺忘，或只有短暫性腦缺血的癥狀。無癥狀腦梗死臨床常見癥狀：并不是什么癥狀都沒有根據(jù)仔細詢問病史，多數(shù)患者是有癥狀的，如頭痛、頭暈、肢體麻木、記憶力下降、睡眠障礙、周圍性面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛、精神異?；蚱渌Y狀。其中頭痛伴頭暈發(fā)病率較高。無癥狀腦梗死既可單獨存在，以后有發(fā)生癥狀性腦梗死的可能。且使其發(fā)生癥狀性腦梗死的病情加重，并增加腦梗死復發(fā)的危險。在急性期患者存在凝血功能障礙，因此早期診斷和積極預防具有十分重要的意義。血栓彈力圖（Thrombelastograghy，TEG）凝血分析儀是一種從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血情況的分析儀器。該儀器由德國Harter博士于1948年發(fā)明，到20世紀80年代開始用于臨床，1985年開始用于肝移植手術指導術中輸血，并取得了良好的效果，并于90年代中后期廣泛應用于臨床各個領域。目前該儀器的應用遠不如血凝儀普及。但在一些大型醫(yī)療機構，其所檢測的參數(shù)已成為檢測功能的重要指標。通過本研究可監(jiān)控凝血全過程，可評估人體整體的凝血系統(tǒng)，幫助醫(yī)師高效判斷凝血因子、纖維蛋白原水平、血小板活性或數(shù)量，指導醫(yī)師臨床用藥。

1　資料與方法

1.1病例選擇

選擇在我們陜西核工業(yè)215醫(yī)院（三級醫(yī)院）就診的住院患者，時間在2014年8月-2015年8月。全部病例按照全國第四次腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷符合無癥狀腦梗死標準者。排除有明顯肝、腎功能損害者；有血液病、惡性腫瘤、自身免疫病史者；有認知功能障礙的患者。觀察組86例，其中男56例，女30例，年齡（69．44±6．22）歲，經(jīng)頭顱CT、MRI證實為腦梗死。對照組90例，其中男52例，女38例，年齡（70．98±5．88）歲，經(jīng)頭顱CT、MRI證實無腦梗死病灶。兩組在年齡、性別、職業(yè)、文化程度方面比較無統(tǒng)計學差異。

1.2方法

所有患者清晨空腹靜脈采血約4ml，其中2ml用于TEG檢測，2ml用于常規(guī)凝血系列檢測。所有標本均在2小時內完成檢測。TEG檢測采用TEG5000型凝血分析儀及配套試劑，常規(guī)凝血檢測采用全自動血凝儀CA-7000及配套試劑檢測。腦梗死患者治療前和治療后4周各采血1次，治療主要為抗血小板聚集治療。

1.3檢測相關參數(shù)及意義

TEG觀察指標有R值、K值、α角、MA值、CI。全自動血凝儀采用CA-7000及配套試劑，觀察指標有：凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、血漿纖維蛋白（FIB）、D-二聚體、凝血酶時間（TT）。

1．3．1 TEG檢測用物理方法模擬人體內環(huán)境下凝血、纖溶過程，迅速判斷患者是否存在高凝、低凝、纖溶亢進，并分析形成原因。它實現(xiàn)凝血因子啟動、血小板聚集、纖溶的動態(tài)監(jiān)測，提供患者真實凝血實時全貌。（1）凝血反應時間（R時間），表示從血樣開始檢測至描記圖幅度達2mm所需的時間。（2）凝血酶形成時間（K時間），表示從R時間終點至描記圖幅度達20mm所用的時間。（3）α角度，表示從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，用于反映血凝動力學特征。（4）血栓最大彈力度（MA），為描記圖上的最大幅度，表示最大切應力系數(shù)。MA反映了正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性。（5）凝血指數(shù)（CI值）綜合凝血指數(shù)，即以R值、K值、α角、MA值為基礎描述總體凝血狀態(tài)。反映血樣在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)，它的正常值為-3～3，＞＋3是高凝，＜-3是低凝。

1．3．2常規(guī)凝血檢測指標意義PT(凝血酶原時間)是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗，是用來證實先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同時用于監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是檢測口服抗凝劑的首選指標。INR是病人凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方，意義同PT。APTT（活化凝血活酶時間）是檢查內源性凝血因子的一種過篩試驗，是用來證實先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應的抑制物，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內源性凝血途徑，所以APTT成為監(jiān)測普通肝素的首選指標。FIB（纖維蛋白原）即凝血因子I，是凝血過程中的主要蛋白質。

1.4統(tǒng)計學方法

2　結果

2.1腦梗死組與對照組行TEG檢測指標比較

結果顯示腦梗死組存在血液凝固性改變，R值、K值較對照組縮短，α角、MA值、CL值較對照組增大（P＜0．05），提示血液呈高凝狀態(tài)。且腦梗死患者治療前后TEG檢測值改變，表現(xiàn)為治療前R值、K值減少，治療后R值、K值升高，治療前α角、MA值、CL值升高，治療后減少（P＜0．05）（詳見表1、表2、表3）。

2.2腦梗死組行TEG檢測與常規(guī)凝血試驗檢測的指標比較

據(jù)表4結果顯示R值與PT、PT-INR呈正相關，與APTT無相關性，與FIB呈負相關（P＜0．01）。K值與PT、PT-INR呈正相關，與FIB無相關性（P＜0．01）。

表1　腦梗死組與對照組TEG指標比較（±s）

表1　腦梗死組與對照組TEG指標比較（±s）

組別腦梗死組對照組男女男女R值（min）4．64±1．39 5．24±1．31 6．12±1．20 6．42±1．02 K值(min) 1．15±0．27 1．18±0．25 1．89±0．32 2．09±0．49 a角(°) 73．89±2．93 74．90±2．53 66．34±2．93 67．24±2．45 MA值(mm) 75．25±4．68 75．89±3．03 67．44±4．72 67．73±3．81 CL值3．37±0．69 3．13±0．69 2．92±0．69 2．37±0．70

表2　腦梗死組與對照組常規(guī)凝血指標比較（±s）

表2　腦梗死組與對照組常規(guī)凝血指標比較（±s）

組別腦梗死組對照組男女男女PT 10．33±0．77 10．48±0．86 11．44±0．77 11．96±0．82 PT-INR 0．52±0．10 0．54±0．11 0．88±0．11 0．91±0．11 APTT 30．66±0．95 29．14±1．12 31．19±0．96 30．01±1．14 FIB 3．60±0．65 3．59±0．59 2．53±0．67 2．59±0．58

表3　腦梗死組治療前與治療后TEG試驗指標比較（±s）

表3　腦梗死組治療前與治療后TEG試驗指標比較（±s）

治療前治療后R 4．85±1．38 5．49±1．40 K 1．16±0．26 1．72±0．31 α 74．25±2．83 70．99±3．03 MA 75．47±4．17 71．23±8．80 CL 3．28±0．69 2．94±0．66

表4　腦梗死組TEG與常規(guī)凝血試驗指標相關性分析

3　討　論

老年無癥狀腦梗死在老年人群中較常見，已引起社會高度關注，一般認為是無卒中史，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，在尸檢中或CT、MRI檢查時發(fā)現(xiàn)已有梗死灶。其缺乏典型的癥狀、體征，多為非特異性癥狀、體征。臨床上易被誤診。故臨床醫(yī)生必須明確無癥狀腦梗死并非無臨床癥狀，只是癥狀輕微不典型。且傳統(tǒng)的危險因素亦是老年無癥狀腦梗死的危險因素，若早期未識別，失去治療機會，一旦癥狀嚴重，預后較差。盡管篩查出高危人群，對于指導患者應用抗血小板聚集藥物缺乏相對客觀的依據(jù)。臨床上腦梗死急性期的病理變化主要為動脈粥樣硬化、易損斑塊的脫落、血管內皮的損傷，從而使血管內皮細胞下膠原暴露，血小板激活，啟動凝血連鎖反應產(chǎn)生了凝血酶，而血小板激活后釋放二磷酸腺苷和血栓素A2，最終形成血栓。動脈粥樣硬化占到急性腦梗塞患者的60%，，因此早期監(jiān)測體內血栓形成的情況對疾病的治療、預后有很大的幫助。

本研究結果顯示86例老年無癥狀性腦梗塞患者與90例非腦梗死患者腦梗死比較，通過TEG檢測與常規(guī)凝血檢測均提示各指標均較對照組縮短（P＜0．05），提示在腦梗死患者中存在血液高凝狀態(tài)的特點，其凝血功能是存在改變的。且治療前后對血液的高凝狀態(tài)是有改善的（P＜0．05），所以TEG對急性腦梗塞的治療是有指導意義的。同時TEG檢測與常規(guī)凝血檢測有一定的相關性，TEG以圖形的方式動態(tài)檢測血液凝固過程的變化，能夠反映患者的凝血全貌，提供凝血異常的確切原因，從而指導臨床用藥。而常規(guī)單項凝血試驗只能評價凝血體系的一部分，并不能真實反映體內出凝血平衡狀況，常常需要一系列的凝血試驗，綜合分析才能了解患者的凝血狀態(tài)。

綜上所述TEG具有便捷、快速、敏感的特點，可及時全面的反映患者的凝血狀態(tài)，可指導醫(yī)師根據(jù)不同時期患者凝血功能的狀態(tài)指導用藥。對于老年無癥狀腦梗死的治療及二級預防有指導意義，而不是經(jīng)驗治療，突顯循證醫(yī)學個體化治療的原則。

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■論著／高血壓與腦血管病■