樊守剛成都大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川成都　610081

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腰骶段脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)的并發(fā)癥

樊守剛
成都大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川成都610081

［摘要］目的探討腰骶段脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)的并發(fā)癥及其防治。方法整群選取2013年1月—2016年1月該院收治的腰骶段脊柱結(jié)核患者64例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)手術(shù)治療的發(fā)生于腰骶段（L4～S1）脊柱結(jié)核病例，其中有24例出現(xiàn)并發(fā)癥，平均42.3歲。手術(shù)并發(fā)癥為：①髂血管損傷15例，②髂血管血栓形成8例，③植骨塊松動(dòng)移位8例，④病灶清除不徹底6例，⑤傷口竇道經(jīng)久不愈3例，⑥腦脊液漏3例，⑦神經(jīng)癥狀加重2例。處理：①立即修復(fù)髂血管，②溶栓治療，③返修手術(shù)調(diào)整髂骨塊，再次病癥清除，④延長(zhǎng)引流管放置時(shí)間，加強(qiáng)換藥，⑤應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。結(jié)果全部病例經(jīng)2月～4年隨訪，植骨融合良好20例，下肢神經(jīng)癥狀緩解16例，髂血管恢復(fù)再通8例，傷口一期愈合16例，3例竇道延遲愈合時(shí)間6月～2年。結(jié)論并發(fā)癥總結(jié)及處理：①髂血管損傷最常見，主要是髂內(nèi)血管損傷多見。②植骨塊移位。③病灶清除不徹底與竇道形成有一定的關(guān)系。④腦脊液漏和神經(jīng)癥狀加重。

［關(guān)鍵詞］腰骶段脊柱；脊柱結(jié)核；術(shù)后并發(fā)癥

手術(shù)是治療脊柱結(jié)核的重要手段之一，尤其是對(duì)于病灶侵犯引起的椎體塌陷、后凸畸形及有脊髓神經(jīng)受累的患者，手術(shù)清除病灶、重建脊柱穩(wěn)定性具有重要意義［1］。但脊柱結(jié)核因病灶深、解剖復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度大以及結(jié)核菌耐藥性強(qiáng)等特點(diǎn)，手術(shù)治療常發(fā)生髂血管損傷、髂血管血栓形成等手術(shù)并發(fā)癥［2］。該研究就本科室2013年1月—2016年1月間共64例腰骶段脊柱結(jié)核手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，整理討論腰椎結(jié)核手術(shù)常見手術(shù)并發(fā)癥。

表1　病例主要并發(fā)癥各項(xiàng)資料及處理方法

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取2013年1月—2016年1月該院收治的腰骶段脊柱結(jié)核手術(shù)病例共64例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)手術(shù)治療的發(fā)生于腰骶段（L4～S1）脊柱結(jié)核病例，其中有24例出現(xiàn)并發(fā)癥，男19例，女5例，年齡29～82歲，平均42.3歲，所選病例均經(jīng)過(guò)患者本人同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全組病例均經(jīng)過(guò)術(shù)前X線、CT、MRI、結(jié)核菌素試驗(yàn)檢查，術(shù)后病理及細(xì)菌性檢查明確診斷［3］。其中L4/5結(jié)核3例，L5/S1結(jié)核17例，L4/5及L5/S1結(jié)核4例。其中5例單純前路手術(shù)，其余59例采用前后路聯(lián)合手術(shù)入路。

1.2手術(shù)方法

該組64例患者均在全身無(wú)活動(dòng)性結(jié)核，病情穩(wěn)定期進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前給予2周系統(tǒng)正規(guī)抗結(jié)核治療。手術(shù)采用單純前路或前后聯(lián)合入路，行病灶清除+植骨內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：手術(shù)盡可能徹底清除膿腫、壞死組織、死骨。骨質(zhì)缺損處植入自體髂骨或合并異體骨材料，植骨后給予合適前路或后路牢靠?jī)?nèi)固定。術(shù)后繼續(xù)常規(guī)口服抗結(jié)核藥4～12周。

1.3手術(shù)并發(fā)癥

該組病例統(tǒng)計(jì)發(fā)生如下并發(fā)癥：①髂血管損傷15例；②植骨塊松動(dòng)移位8例；③病灶清除不徹底6例；④髂血管血栓形成4例；⑤傷口竇道經(jīng)久不愈3例；⑥腦脊液漏3例；⑦神經(jīng)癥狀加重2例。

對(duì)于手術(shù)并發(fā)癥的處理：①立即修復(fù)髂血管：術(shù)中因病灶局部粘連，清創(chuàng)范圍大，共發(fā)生髂血管損傷15例，其中左側(cè)髂內(nèi)靜脈13例，髂動(dòng)脈1例，右側(cè)髂靜脈1例，發(fā)生血管損傷時(shí)，術(shù)中立即給予損傷血管修復(fù)處理，出血嚴(yán)重者給予輸血治療，對(duì)于髂血管損傷病例術(shù)后給予低分子肝素鈣抗凝治療；②返修手術(shù)：對(duì)于術(shù)后骨塊松動(dòng)，輕度移位的給予保守治療，其中1例移位較大，考慮影響脊柱穩(wěn)定性及椎旁壓迫，給予重返手術(shù)，調(diào)整髂骨塊重新內(nèi)固定處理。對(duì)于術(shù)后下肢神經(jīng)癥狀加重，術(shù)后復(fù)查CT見病灶清除不徹底，椎管內(nèi)仍有明顯神經(jīng)根及脊髓壓迫表現(xiàn)，共1例，給予重返手術(shù)進(jìn)行再次病灶清除、椎管減壓；③溶栓治療，對(duì)于髂血管血栓形成病例，均給予保守治療，低分子肝素鈉肌注或口服華法林治療；④對(duì)于引流量大，或竇道經(jīng)久不愈者，給予延長(zhǎng)引流管放置時(shí)間，加強(qiáng)換藥；⑤術(shù)后神經(jīng)癥狀加重，程度較輕者，給予應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，保守治療后好轉(zhuǎn)。

2　結(jié)果

全部病例經(jīng)2月～4年隨訪，植骨融合良好20例，下肢神經(jīng)癥狀緩解16例，髂血管恢復(fù)再通4例，傷口一期愈合16例，3例竇道延遲愈合時(shí)間3月～2年，見表1。

3　討論

①髂血管損傷最常見，主要是髂內(nèi)血管損傷多見，顯露L5、S1外側(cè)及前方時(shí)較易發(fā)生，國(guó)內(nèi)關(guān)于結(jié)核手術(shù)髂血管損傷已有較多報(bào)道。對(duì)于L5/S1節(jié)段結(jié)核，最好采用前方入路，避開兩側(cè)髂總血管，同事有利于病灶清除［4］。如術(shù)中出現(xiàn)大出血，血壓不穩(wěn)等情況，應(yīng)立即暫停手術(shù)，給予補(bǔ)液輸血等處理，待血壓、心率等恢復(fù)正常再繼續(xù)手術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗凝治療，有助于預(yù)防血栓發(fā)生。

②植骨塊移位，多由于髂骨塊大小不合適、病灶清除不徹底，植骨塊嵌入位置不好等原因，良好的后路固定可移植骨塊有較好固定效果，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性是影響腰椎結(jié)核手術(shù)療效的關(guān)鍵因素［5］。髂骨塊的質(zhì)與量以及良好植骨前準(zhǔn)備，對(duì)植骨融合至關(guān)重要，自體骼骨是目前最理想的植骨材料。椎體間植骨的同時(shí)，行椎體鋼板內(nèi)固定，加強(qiáng)了脊柱穩(wěn)定性，有利于椎體間植骨融合［6］。該組64例病例中，59例在植骨的同時(shí)，給予后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，結(jié)果59例全部植骨融合，融合率100%，取得了滿意療效。后路固定充分保證固定節(jié)段的穩(wěn)定性，是植骨有效的重要保證。國(guó)內(nèi)其他學(xué)者研究中也有同樣結(jié)論［7］，值得推廣。

③病灶清除不徹底與竇道形成有關(guān)，前路手術(shù)由于顯露好，病灶暴露充分，清除壞死組織更充分徹底。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)有大量死骨和膿液遺留，應(yīng)當(dāng)返修手術(shù)清除病灶［8］。

④腦脊液漏和神經(jīng)癥狀加重。一是術(shù)后損傷硬脊膜和神經(jīng)根，建議延長(zhǎng)引流管放置時(shí)間，加用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；二是侵入椎管內(nèi)的干酪樣壞死組織和死骨未徹底清除，視病情應(yīng)重返手術(shù)清除減壓［9］。脊柱手術(shù)近年采用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，通過(guò)體感誘發(fā)電位及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，對(duì)術(shù)中避免神經(jīng)損傷有幫助。

綜上所述，手術(shù)治療已有椎體塌陷、后凸畸形及有脊髓神經(jīng)受累的脊柱結(jié)核患者，因其有病灶深、解剖復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度大以及結(jié)核菌耐藥性強(qiáng)等特點(diǎn)，常見有髂血管損傷、髂血管血栓形成、植骨塊松動(dòng)移位、病灶清除不徹底等并發(fā)癥，手術(shù)對(duì)醫(yī)師提出較大挑戰(zhàn)，骨科醫(yī)師應(yīng)在臨床中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采用更合適的手術(shù)入路，更徹底的病灶清除方法，恰當(dāng)?shù)闹补羌夹g(shù)，盡量避免手術(shù)后各種并發(fā)癥，減少患者痛苦。

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Complications of Surgical Removal of Spinal Tuberculosis in the Lumbar and Sacral Spine

FAN Shou-gang
Department of orthopedics，the Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu，Sichuang Province，610081 China

［Abstract］Objective To investigate the complications and the prevention and treatment of tuberculosis in the lumbar and sacral spinal tuberculosis. Methods January January 2013 to 2016 were admitted to the lumbosacral spinal tuberculosis a total of 64 cases. The cases included in the standard occurring in the lumbosacral segment（L4～S1）spinal tuberculosis cases treated by surgery. Among them，24 cases of complications，with an average of 42.3 years. Surgical complications：①iliac vascular injury in 15 cases，②iliac vascular thrombosis formation in 8 cases，③bone graft loosening in 8 cases，④lesions is not completely clear in 6 cases，⑤the wound sinus prolonged does not heal in 3 cases，⑥cerebrospinal fluid leakage in 3 cases，⑦the neurological symptoms aggravated in 2 cases. Treatment：①immediate reconstruction of iliac blood vessels，②thrombolytic therapy，③surgical repair adjustment iliac bone，to clear the disease again，④the extension of the drainage tube placement time，⑤strengthening the dressing and application of neurotrophic drugs. Results All the cases after 2 months to 4 years follow-up，planting good bone fusion in 20 cases，lower limb neurological symptoms remission in 16 cases，iliac vessels restore recanalization in 8 cases，the wounds healed in 16 cases，3 cases of sinus delay healing time was 6 months to 2 years. Conclusion Summary and treatment of complications：①iliac vascular injury is the most common，mainly in the common iliac vascular injury.②bone graft block.③were not completely clear and sinus formation have a certain relationship. ④cerebrospinal fluid leakage and neurological symptoms.

［Key words］Lumbar and sacral spine；Spinal tuberculosis；Postoperative complications

［中圖分類號(hào)］R687

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）05（a）-0019-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.019

［作者簡(jiǎn)介］樊守剛（1982-），男，滿族，吉林吉林人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。

收稿日期：（2016-02-16）