葉雪梅

【摘要】 胎盤早剝對孕產(chǎn)婦和胎兒的生命造成了很大的威脅，其具有發(fā)病急、進展快等特點，是妊娠晚期一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，必須要給予及時地治療，否則將會導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒死亡，因此，對胎盤早剝診治的關(guān)鍵是要做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。如在并發(fā)癥發(fā)生之前加強對高危孕婦的監(jiān)測，完善對胎盤早剝的認(rèn)知和理解，通過上述過程能夠有效改善孕婦的胎盤早剝現(xiàn)象，而本文主要就胎盤早剝的致病機理以及進展作綜述。

【關(guān)鍵詞】 胎盤早剝； 診治； 進展

中圖分類號 R714.2 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）5-0161-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.088

妊娠晚期陰道出血的主要原因之一就是胎盤早剝，同時它也是造成圍產(chǎn)期死亡率和發(fā)病率呈上升趨勢的關(guān)鍵原因之一。目前，胎盤早剝具體的發(fā)病機理和確切的病因還不清楚，初步推測其和一些諸如吸煙、濫用可卡因、血管病變、機械性損傷、高半胱氨酸血癥以及血栓形成傾向等高危因素有關(guān)聯(lián)[1]。本文主要從引發(fā)胎盤早剝的這些高危因素著手展開闡述，幫助臨床醫(yī)師完善對胎盤早剝的認(rèn)識，以達(dá)到對這種并發(fā)癥的早期診斷和早期治療的目的，進而降低母兒的發(fā)病率和死亡率，對胎盤早剝的病因進行研究，現(xiàn)綜述如下。

1 誘發(fā)胎盤早剝的基本因素

實踐表明，正常細(xì)胞是滋養(yǎng)細(xì)胞入侵母體螺旋動脈的基本條件，各種基因通過繁殖，從而形成滋養(yǎng)細(xì)胞以及纖維蛋白徹底取代動脈中壁的結(jié)果，另一方面來說，還必須將子宮的胎盤循環(huán)體系轉(zhuǎn)換成為一個具有高灌注低的阻力系統(tǒng)，但是在實際的轉(zhuǎn)化過程中還會存在一些差異，比如說胎盤的生長因子（PIGF）以及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等血管生成因子會受到上述系統(tǒng)的影響[2]，血管生長因子在一些發(fā)生胎盤早剝前并伴有合并妊娠期高血壓或子癇前期病癥的產(chǎn)婦體內(nèi)含量比較低，抗血管生成比值（sFlt-1/PIGF）升高[3]，目前還不能確切地說出對于血管生長因子的產(chǎn)生和出現(xiàn)受到的影響因素現(xiàn)在尚未明確，而爭議主要集中在胎盤早剝的直接作用和高血壓的間接作用。

文獻[4]顯示，胎盤早剝發(fā)病機制和確切病因的方向大部分集中在血管，比如在血管畸形、胎盤形成異常、血管脆性等方面的研究，此外，還有部分學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)病機制還和凝血功能紊亂致使的母兒循環(huán)不足有關(guān)。文獻[5-6]表明，引發(fā)胎盤早剝的主要原因是胎盤出血，具體過程就是血管內(nèi)皮的細(xì)胞會受到滋養(yǎng)細(xì)胞的影響使得正常細(xì)胞被入侵，胎盤的血流量急劇降低，血管的活性物質(zhì)數(shù)量急劇減少，最終對細(xì)胞的正常代謝造成較大影響，而母體螺旋動脈的缺血和破裂將會造成胎盤出血進而使胎盤早剝。除此之外，谷素彥等[7]認(rèn)為引發(fā)胎盤早剝的原因可能和母體對胎兒的免疫排斥作用有關(guān)，但均無理論證據(jù)，僅處于猜測階段。

2 關(guān)于妊娠的蛋白質(zhì)A

自1974年起，科學(xué)家就從孕婦的血清中分離出了一種α2巨球蛋白以及胰島素，這兩種物質(zhì)能夠通過與蛋白酶的結(jié)合產(chǎn)生PAPP-A，該種物質(zhì)能夠有效促進細(xì)胞滋養(yǎng)層的不斷增殖和分化，極大地增強胎兒的凝血功能，對于受精卵的著床、早期配子的發(fā)育，以及妊娠的維持甚至是胎兒的正常生長均有著極為重要的促進作用[8]。有關(guān)免疫組學(xué)文獻[9]證明，PAPP-A主要位于具有絨毛細(xì)胞的滋養(yǎng)細(xì)胞層，其中胎盤合體滋養(yǎng)層和蛻膜細(xì)胞可以合成并分泌PAPP-A，所以滋養(yǎng)細(xì)胞的功能變化和消長狀況可以通過PAPP-A水平反映出來，一般在孕婦妊娠第五周開始就可以在其血清中檢測出PAPP-A，相比hCG，孕婦早期的血清濃度會快速上升，而含量的多少和孕育的時間成正比例，在孕育的末期，其含量值會達(dá)到頂峰，但是在胎兒出生后，母體的血清濃度會急劇降低，在產(chǎn)后6周就很難準(zhǔn)確的檢測到PAPP-A[10]。目前，主要應(yīng)用于無腦畸形、開放性脊柱分裂甚至是染色體異常等多種綜合征的孕育早期檢測和篩選PAPP-A[11]。

2014年，全菁等[12]研究證明，參與研究的孕婦數(shù)量為

34 271，而經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，在懷孕早期，孕婦血清中的PAPP-A的含量極低時，最終產(chǎn)生胎盤早剝的概率超過了普通孕婦。另一方面來說，有部分試驗數(shù)據(jù)表明，當(dāng)以正常的妊娠PAPP-A數(shù)值的第五位作為百分位的分界點時，所獲得的高血壓并發(fā)癥以及胎兒宮內(nèi)生長受限的敏感度分別為73%和49%，特異度分別為65%和76%，PAPP-A還不能作為篩查不良妊娠結(jié)局如胎盤早剝的可靠指標(biāo)[13]。

3 高同型半胱氨酸血癥

同型半胱氨酸（Hcys）在細(xì)胞增長的過程中發(fā)揮著重要的作用，尤其是對胎兒的生長和血管的發(fā)育會產(chǎn)生極大地影響，而該種物質(zhì)會極大地影響細(xì)胞的正常發(fā)育，若在胎兒體內(nèi)大量存在，則會造成胎兒的神經(jīng)錯亂，最終造成胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷（NTDs），是一種比較獨立的危險因子，可以導(dǎo)致孕產(chǎn)婦并發(fā)血管性病變[14]。同型半胱氨酸（Hcys）在孕婦的靜脈血管中，會形成靜脈血栓，而其在孕婦的動脈系統(tǒng)中時，則會引發(fā)先兆子癇疾病。當(dāng)出現(xiàn)在供應(yīng)胎盤的螺旋動脈中時，則會造成胎兒胎盤的早剝以及相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。文獻[15]說明，胎盤的早剝和高含量的Hcys血癥有著極為密切的聯(lián)系。

Hcys的產(chǎn)生受到蛋氨酸脫甲基的直接影響，而該種物質(zhì)通過細(xì)胞內(nèi)部的某些途徑可以進一步轉(zhuǎn)化為蛋氨酸和Hcys[16]。轉(zhuǎn)化過程中需要諸如亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）、蛋氨酸合成酶等酶的參與，還需要一些諸如葉酸、維生素B6、B12等輔助因子的參與[17]。這些酶和輔助因子的缺乏很容易使得蛋氨酸-Hcys代謝紊亂，可見，這些酶和輔助因子對Hcys代謝的重要性。Hcys水平增高和各種血栓因子形成，可使胎盤早剝發(fā)生的危險性升高3～7倍[18]。

4 凝血功能

相關(guān)研究顯示，按照強弱次序排列，所產(chǎn)生的并發(fā)癥和血栓的形成有著極為密切的聯(lián)系，其基本順序為孕晚期的死胎、子癇前期以及FGR和胎盤的早剝。目前對這些并發(fā)癥當(dāng)中研究最少的是胎盤早剝和血栓形成傾向之間的研究[19]。有學(xué)者認(rèn)為一系列產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生的原因可能和血栓形成傾向以及妊娠期本身的高凝狀態(tài)有關(guān)，血栓形成傾向和妊娠期本身的高凝狀態(tài)一定程度上會引發(fā)胎盤栓塞，進而造成對胎盤功能的影響，但是有關(guān)引發(fā)胎盤早剝的直接原因還是未得到確切的答案，即胎盤早剝和血栓形成傾向、子癇前期的關(guān)系還有待確定[20]。

周永晴[21]對此做了一些回顧性的研究，研究對象主要是產(chǎn)生胎盤早剝的161名孕婦以及正常的2371名孕婦，將兩者進行比對發(fā)現(xiàn)，含有血栓家族史的患者比例明顯高于其他無家族病史的患者，所以，該研究認(rèn)為諸如胎兒宮內(nèi)生長受限、孕中期胎停育、反復(fù)流產(chǎn)等相關(guān)的產(chǎn)科并發(fā)癥與血栓形成傾向息息相關(guān)，而且這些并發(fā)癥能夠在一定程度上增加胎盤早剝的病發(fā)率，這些產(chǎn)科并發(fā)癥有可能就是造成胎兒死亡和胎盤中胎兒持續(xù)性損傷的重要原因之一。

近幾年，關(guān)于血栓的形成以及胎盤的早剝的研究，基本均集中在基因研究方面，而對于不良妊娠反應(yīng)的婦女調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血栓的形成往往會在篩選中顯現(xiàn)為陽性，而和對照組相比較，患有胎盤早剝疾病的患者極易出現(xiàn)雜合體以及純合體的凝血因子突變、雜合體的凝血酶基因突變甚至是相關(guān)蛋白質(zhì)失去基本活性等問題[22]。謝育娣[23]研究了凝血酶的原基因變異和產(chǎn)科的并發(fā)癥的出現(xiàn)之間所產(chǎn)生的基本聯(lián)系，實踐結(jié)果表明，試驗組中大約有20%的孕婦存在著凝血酶原基因變異的情況，而對照組的原基因變異概率僅為3%。陳喜娟[24]研究發(fā)現(xiàn)，由PAI4G/4G所引發(fā)的基因變異對于降低婦女及孕婦的產(chǎn)科疾病具有極大地影響作用，推測母體靜脈損傷的原因是由于胎盤栓塞的作用，造成母體靜脈極易破裂，它們之間相關(guān)性大小并未給出具體的闡述；由此可見，兩組之間還是存在顯著性差異的，同時也發(fā)現(xiàn)了所有產(chǎn)科并發(fā)癥中和凝血酶原變異關(guān)系最為密切的就是胎盤早剝[25]。以上研究中采用的胎盤早剝診斷辦法類似，但是相關(guān)專家認(rèn)為胎盤早剝在所有產(chǎn)科并發(fā)癥中所占的比重還存在著較大的差異（12.0%～22.5%），這可能跟病患的種族差異有關(guān)。

目前已有大量認(rèn)為血栓形成傾向和胎盤早剝發(fā)生率增加具有相關(guān)性的文獻報道，它們分別是從不同的角度進行分析研究，最終均認(rèn)為胎盤早剝的發(fā)生和血栓形成傾向密切相關(guān)，目前研究的局限性就是研究的樣本量不足（大多少于30例）。此外，臨床上檢測血栓形成傾向的方法還有待進一步更新和完善，為進一步驗證胎盤早剝和血栓形成傾向的實質(zhì)關(guān)系奠定基礎(chǔ)。

綜上可知，找到引發(fā)胎盤早剝的確切原因和發(fā)病機制是很有希望實現(xiàn)的，通過相關(guān)的專業(yè)研究，可以找到引發(fā)胎盤早剝的有效指標(biāo)，只是在實際的研究中，要增加研究的樣本量，要采取一定的措施將胎盤早剝的預(yù)測研究提升到一個全新的階段，提高對生化指標(biāo)的可求性，為胎盤早剝的早期診斷和預(yù)防奠定基礎(chǔ)，達(dá)到降低圍產(chǎn)期母兒的發(fā)病率和死亡率的目的。

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（收稿日期：2015-10-29）