賀淑君　張娟　雷波　郭敏

[摘要] 目的 探討硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural anesthesia，PCEA）用于經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程、產(chǎn)痛和新生兒的影響。 方法 選取自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的經(jīng)產(chǎn)婦60例作為觀(guān)察組，采用0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）；選取同期入院未加任何鎮(zhèn)痛干預(yù)的自然分娩經(jīng)產(chǎn)婦60例作為對(duì)照組。比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治?、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。 結(jié)果 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)測(cè)定值均在正常值范圍，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分均為10分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀(guān)察組鎮(zhèn)痛前、后VAS差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P<0.01﹚；觀(guān)察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程VAS與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P<0.01﹚。 結(jié)論 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼可以安全有效地用于經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)產(chǎn)程時(shí)間、新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、新生兒Apgar評(píng)分無(wú)明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)產(chǎn)婦；分娩鎮(zhèn)痛；硬膜外；羅哌卡因

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）18-0105-03

Clinical observation of patient—controlled epidural analgesia for labor of multiparas

HE Shujun ZHANG Juan LEI Bo GUO Min

Department of Anesthesiology， Beijing Haidian Maternal & Child Health Hospital， Beijing 100080， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of patient-controlled epidural anesthesia for the labor of multiparas on the labor， pain and newborns. Methods 60 multiparas who voluntarily accepted labor analgesia were selected as the observation group， and 0.1% ropivacaine+0.5 μg/mL sufentanil patient-controlled epidural analgesia（PCEA） was used. 60 cases of multiparas who underwent the natural delivery without concurrent analgesia intervention in the same period were chosen as the control group. The labor time， neonatal umbilical arterial blood gas analysis， neonatal Apgar score， maternal pain visual analogue score（VAS） were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the labor time between the two groups. The neonatal umbilical artery blood gas analysis indicators measured were in the normal range in the two groups， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The Apgar scores was 10 points at 1 minute and 5 minutes after birth， and the difference between the two groups was not statistically significant. There was significant difference in VAS before and after analgesia in the observation group （P<0.01）. There were significant differences in the VAS of the first and the second stage of labor between the observation group and the control group （P<0.01）. Conclusion Ropivacaine combined with sufentanil can be used safely and effectively for labor analgesia of multiparas， which has no significant effect on labor time， neonatal umbilical artery blood gas analysis and neonatal Apgar score.

[Key words] Multipara； Labor analgesia； Epidural； Ropivacaine

分娩鎮(zhèn)痛給藥模式目前全球應(yīng)用最廣泛的是PCEA[1]，鎮(zhèn)痛效果可靠，產(chǎn)婦滿(mǎn)意度高，在產(chǎn)科麻醉中已經(jīng)廣泛應(yīng)用。李冰等報(bào)道[2]0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于分娩潛伏期，鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)產(chǎn)程干擾小，對(duì)母嬰安全無(wú)明顯影響。這些研究多以初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，隨著國(guó)家二胎政策的放開(kāi)，二胎產(chǎn)婦的比例迅猛增加。那么椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦的安全性和有效性又如何呢？本研究擬探討硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）用于經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)產(chǎn)程、產(chǎn)痛和新生兒的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年9～11月住院分娩的自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的經(jīng)產(chǎn)婦60例作為觀(guān)察組，選取同期入院未加任何鎮(zhèn)痛干預(yù)的自然分娩經(jīng)產(chǎn)婦60例作為對(duì)照組。觀(guān)察組年齡30～39歲，體重62.5～77.5 kg，孕周37～41周。對(duì)照組年齡29～40歲，體重63.0～78.5 kg，孕周38～41周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)婦，且第2次分娩；②單胎頭位；③無(wú)陰道分娩禁忌、估計(jì)可從陰道分娩，無(wú)原發(fā)宮縮乏力；④無(wú)椎管內(nèi)阻滯禁忌證，最終經(jīng)陰道順產(chǎn)分娩的正常產(chǎn)婦。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

觀(guān)察組于宮口開(kāi)至1～3 cm時(shí)，開(kāi)放靜脈通路；常規(guī)行L1-2或L2-3硬膜外穿刺，成功后向頭端置管3 cm，向?qū)Ч軆?nèi)注入1%利多卡因（批號(hào)6H96J2，中國(guó)大冢制藥有限公司）3 mL，觀(guān)察5 min，無(wú)全脊麻反應(yīng)注入負(fù)荷量0.1%羅哌卡因（批號(hào)NATC，AstraZeneca AB，瑞典）+0.5 μg/mL舒芬太尼（批號(hào)160843，IDT Biologika GmbH）10 mL，接電子鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛液配方：0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼，給藥速度6 mL/h，自控量6 mL，鎖定時(shí)間為30 min，產(chǎn)婦根據(jù)需要由產(chǎn)婦自己或麻醉醫(yī)師按自控按鍵追加鎮(zhèn)痛液直到鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意為止。對(duì)照組未加任何鎮(zhèn)痛干預(yù)。觀(guān)察組和對(duì)照組在整個(gè)產(chǎn)程過(guò)程中監(jiān)護(hù)ECG、SBP、DBP、SpO2和胎心，如出現(xiàn)宮縮減弱由產(chǎn)科醫(yī)師按常規(guī)給予催產(chǎn)素靜脈滴注。

1.3 血?dú)夥治龇椒?/p>

胎兒娩出后，自主呼吸之前，用兩把血管鉗鉗夾一段長(zhǎng)約10～15 cm的臍帶，應(yīng)用BD血?dú)忉槼槿∧殑?dòng)脈血1～2 mL做血?dú)夥治鰷y(cè)定。采用RADIOMETER公司的FLEX80型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

疼痛的評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（VAS）：分為0～10分（0分為無(wú)痛，10分為難以想象的疼痛）。觀(guān)察組行鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30 min及第二產(chǎn)程結(jié)束時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)VAS。對(duì)照組第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程結(jié)束時(shí)綜合評(píng)價(jià)VAS。并記錄兩組總產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分。采用RADIOMETER公司的FLEX80型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治觯⒆詣?dòng)打印結(jié)果，包括pH、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、堿剩余（BE）、乳酸（CLac）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程VAS評(píng)分比較

鎮(zhèn)痛前，觀(guān)察組產(chǎn)婦VAS（8.0±0.6）分，對(duì)照組VAS（7.9±0.8）分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。用藥30 min后，觀(guān)察組疼痛開(kāi)始緩解VAS（3.5±1.1）分，與鎮(zhèn)痛前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀(guān)察組鎮(zhèn)痛后第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程VAS與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2 兩組總產(chǎn)程時(shí)間及新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分比較

兩組總產(chǎn)程時(shí)間及新生兒1 min、5 min Apgar比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

兩組新生兒臍動(dòng)脈血乳酸、pH、PCO2、PO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3討論

分娩疼痛是大部分婦女一生中所遇到的最劇烈疼痛，分娩疼痛來(lái)源于子宮陣發(fā)性收縮以及胎兒娩出時(shí)的子宮及產(chǎn)道組織損傷，刺激其中的神經(jīng)末梢產(chǎn)生電沖動(dòng)沿腰、骶叢神經(jīng)傳遞至脊髓，再上傳至大腦痛覺(jué)中樞，從而使產(chǎn)婦產(chǎn)生劇烈疼痛。無(wú)論對(duì)于初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，分娩疼痛使產(chǎn)婦兒茶酚胺水平升高，血氧消耗增加，導(dǎo)致呼吸性堿中毒，引起子宮動(dòng)脈痙攣、胎兒耗氧量增加和氧供減少；疼痛使產(chǎn)婦耗氧量增加，可引起過(guò)度通氣，血中乳酸水平升高，導(dǎo)致胎兒酸中毒[3，4]。隨著國(guó)家生育政策的調(diào)整，經(jīng)產(chǎn)婦逐漸增多，為提高分娩質(zhì)量，保證母嬰安全，經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛越來(lái)越受到關(guān)注。

椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛被譽(yù)為最靈活有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)[5，6]。硬膜外阻滯對(duì)母嬰影響小，鎮(zhèn)痛效果良好，已成為分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[7-9]。尤其是產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛，能夠使產(chǎn)婦自己用藥控制鎮(zhèn)痛程度。不僅可以提供更好的鎮(zhèn)痛，而且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯更小[10]，稱(chēng)為可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛?？尚凶叩挠材ね怄?zhèn)痛可使產(chǎn)婦在產(chǎn)程中保持直立位，可減少尿潴留和產(chǎn)后背痛，且由于重力作用可加速產(chǎn)程。

本研究選用電子自控鎮(zhèn)痛泵，進(jìn)行硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛，即給予產(chǎn)婦一定的負(fù)荷劑量的藥物后，持續(xù)用藥，產(chǎn)婦可根據(jù)自身的疼痛感受，在產(chǎn)程的不同時(shí)間按需要隨時(shí)增加藥物劑量，使用藥個(gè)體化。觀(guān)察組鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分明顯降低，且觀(guān)察組第一、第二產(chǎn)程VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，兩組總產(chǎn)程時(shí)間比較也無(wú)差異，說(shuō)明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦同樣有顯著的鎮(zhèn)痛效果，滿(mǎn)足分娩鎮(zhèn)痛的要求，對(duì)產(chǎn)程無(wú)影響。

曲元等[11]通過(guò)測(cè)定產(chǎn)婦血糖、血漿腎上腺素和去甲腎上腺素及臍靜脈血血?dú)?，發(fā)現(xiàn)硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛能降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)和耗氧量，能降低胎兒酸中毒的發(fā)生率。本研究中觀(guān)察組和對(duì)照組血?dú)庵稻谡Ｖ捣秶畠?nèi)，不存在酸中毒，而且兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以看出硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后無(wú)不良影響。

有效地控制疼痛，不僅可減輕患者主觀(guān)感覺(jué)上的疼痛，更能適宜調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到減輕免疫抑制，減少術(shù)后感染等不良反應(yīng)[12]。分娩疼痛對(duì)母嬰的不利影響在產(chǎn)程一開(kāi)始就已經(jīng)出現(xiàn)，并且隨著產(chǎn)程的延長(zhǎng)應(yīng)激反應(yīng)更加明顯，如不給予良好的分娩鎮(zhèn)痛，就會(huì)對(duì)母嬰造成不良損傷并會(huì)對(duì)整個(gè)分娩過(guò)程造成影響，而且這種影響并不會(huì)因?yàn)榛钴S期良好的鎮(zhèn)痛而自然消除[13]。因此，推測(cè)早期應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛分娩可對(duì)母嬰免疫功能具有保護(hù)作用[14]。

我國(guó)2016年分娩鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)[15]指出：不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始的時(shí)機(jī)，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施?！秼D產(chǎn)科學(xué)》認(rèn)為在沒(méi)有分娩鎮(zhèn)痛禁忌的產(chǎn)婦，當(dāng)開(kāi)始規(guī)律宮縮，疼痛VAS評(píng)分>3分時(shí)即可開(kāi)始分娩鎮(zhèn)痛[16]。因?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦人群有其特殊的生理特點(diǎn)和心理狀態(tài)，分娩過(guò)程表現(xiàn)為明顯的個(gè)體化差異，同時(shí)絕大多數(shù)情況下經(jīng)產(chǎn)婦分娩過(guò)程比較快，缺少可預(yù)測(cè)性。盡管本研究以宮口開(kāi)至1～3 cm作為硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛起始時(shí)間，仍有多例經(jīng)產(chǎn)婦因急產(chǎn)而失去分娩鎮(zhèn)痛的機(jī)會(huì)。趙燕峰等[17]采用連續(xù)硬外預(yù)置管法阻滯，用于經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，滿(mǎn)足產(chǎn)程中不同階段鎮(zhèn)痛需求，而且為分娩過(guò)程中的急診剖宮產(chǎn)贏(yíng)得麻醉和搶救的時(shí)間[18，19]，很值得借鑒。

綜上所述，0.1%羅哌卡因輔以小劑量舒芬太尼用于經(jīng)產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，不影響產(chǎn)程及新生兒，副作用小，是目前分娩鎮(zhèn)痛安全有效的方法。但對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦要靈活運(yùn)用，才能為每一位經(jīng)產(chǎn)婦提供個(gè)體化的分娩鎮(zhèn)痛。

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（收稿日期：2017-04-01）