【摘要】 目的：觀察加長(zhǎng)型股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)治療髖部骨折合并同側(cè)股骨干骨折的臨床效果和方法。方法：于2011年1月-2017年3月，選取加長(zhǎng)型PFNA治療資料完整的髖部骨折合并同側(cè)股骨干骨折23例為研究對(duì)象，所有患者均予以加長(zhǎng)型PFNA手術(shù)治療，觀察患者的治療效果。結(jié)果：21例患者獲得完整隨訪，股骨粗隆間骨折均完全愈合，平均骨折愈合時(shí)間（18.4±1.7）周；股骨干骨折均完全愈合，平均骨折愈合（22.5±0.8）周；臨床療效評(píng)價(jià)采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)13例，良5例，中3例，優(yōu)良率為85.71%（18/21）。結(jié)論：加長(zhǎng)型PFNA手術(shù)治療髖部骨折合并同側(cè)股骨干骨折的臨床效果突出，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 髖部骨折； 股骨干骨折； 同側(cè)； 內(nèi)固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.014 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）25-0028-02

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展，像車禍傷及墜落傷等高能量創(chuàng)傷的發(fā)生率增加，由此造成的髖部骨折合并同側(cè)股骨干骨折病患也在增多。此類傷是近關(guān)節(jié)部位合并骨干節(jié)段骨折、骨折部位高且累及范圍較廣，內(nèi)固定物的選擇有限，對(duì)此類型的骨折在治療上相對(duì)棘手，以往一般是先予行“脛骨結(jié)節(jié)骨牽引”，腫脹消退后再予行“切開復(fù)位+加長(zhǎng)DSH鋼板或股骨近端鎖定板內(nèi)固定”，實(shí)際操作中由于對(duì)骨折端剝離復(fù)位范圍及軟組織損傷很大，且具有“出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等不足”的缺點(diǎn)，故臨床上發(fā)生骨不連和鋼板斷裂的病例也不少見[1-2]。自AO推出股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨粗隆間骨折后，由于其微創(chuàng)、固定強(qiáng)度高、符合生物力學(xué)特性，在臨床廣受骨科醫(yī)生歡迎[3]?，F(xiàn)將其應(yīng)用結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取患者23例，男19例，女4例；年齡29～88歲，平均49歲，其中29～45歲16例，60～88歲7例，致傷原因：交通事故、高空墜落、跌倒分別為13例、6例、4例；改良Evans分類：Ⅰ型9例，Ⅱ型4例、Ⅲ型4例，Ⅳ型6例；延續(xù)股骨干近端骨折7例；傷后至手術(shù)時(shí)間為1～8 d，平均4.1 d。所有患者了解研究?jī)?nèi)容后均自愿入組參與研究，并簽署知情同意書，且經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者經(jīng)檢查顯示均符合髖部骨折合并同側(cè)股骨干骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中有13例患者伴有合并傷，包括顴骨骨折、肩胛骨骨折、胸腰椎骨折等，排除認(rèn)知功能障礙、手術(shù)禁忌證、血液系統(tǒng)疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過(guò)程 患者入院后常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)牽引制動(dòng)消腫鎮(zhèn)痛，根據(jù)要求完善術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，了解患者“心、肺、肝、腎、血液”等重要臟器功能，對(duì)高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病予以內(nèi)科治療，發(fā)現(xiàn)貧血及時(shí)輸血，同時(shí)予以雙氯氛酸鈉或凱紛藥物止痛等對(duì)癥處理，術(shù)中根據(jù)患者的具體情況合理選擇麻醉方式，23例患者中有19例予以腰硬聯(lián)合麻醉，其余采取氣管插管全身麻醉。具體操作步驟如下：指導(dǎo)患者保持仰臥位，將其患肢內(nèi)收、同側(cè)上肢抬高固定，術(shù)中采用閉合復(fù)位13例，首先可在牽引下手法復(fù)位股骨干骨折、內(nèi)收內(nèi)旋復(fù)位部骨折，在X線透視作用下查看復(fù)位是否滿意，若正常則于大粗隆頂端5 cm處作縱行切口，闊筋膜切開后用食指鈍性分離，待觸到大粗隆頂點(diǎn)或者稍偏外側(cè)可將導(dǎo)針插入，在X線透視下進(jìn)行髓腔定位，然后采用電鉆開口后利用導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，根據(jù)患者骨折范圍大小選擇合適的加長(zhǎng)型PFNA主釘（北京理貝爾和廈門大博潁精醫(yī)療器械公司，長(zhǎng)度300～380 mm，直徑9～11 mm）插入髓腔內(nèi)，遇到阻力時(shí)切忌采用暴力，避免加重患者骨折嚴(yán)重程度。在X線透視下調(diào)整主釘插入深度，注意將螺旋刀片控制于股骨頸中下部分，將髓腔導(dǎo)針拔除并連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，促使其前傾15°，經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面下5 mm，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)后采用深部擴(kuò)孔器將事先準(zhǔn)備好的螺旋刀片解鎖后打入標(biāo)記深度，待遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)器位置滿意后，常規(guī)留置引流管并逐層縫合切口。其余10例股骨干嚴(yán)重粉碎性骨折患者行股骨干有限切開復(fù)位，首先進(jìn)行撬撥復(fù)位并采用復(fù)位鉗進(jìn)行固定，這個(gè)過(guò)程中盡量少進(jìn)行軟組織剝離，要求骨折端對(duì)位對(duì)線良好，避免骨折端旋轉(zhuǎn)和短縮移位，然后患肢作內(nèi)收內(nèi)旋處理，注意實(shí)現(xiàn)下肢長(zhǎng)度的恢復(fù)，然后在X線透視作用下查看復(fù)位滿意后，采用相同的閉合復(fù)位方法進(jìn)行加長(zhǎng)型PFNA植入。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后老年患者及術(shù)前并發(fā)內(nèi)科疾病患者均需心電監(jiān)護(hù)24 h，常規(guī)使用抗凝藥物1周，抗生素一般用2～3 d，術(shù)后第2天可遵醫(yī)囑進(jìn)行早期康復(fù)功能訓(xùn)練，包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、髖膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后第4天可指導(dǎo)患者下地拄拐進(jìn)行行走訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)局部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況；采用Harris（髖關(guān)節(jié)功能）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者骨折的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，包括疼痛、功能及活動(dòng)等指標(biāo)，總分100分，優(yōu)：90分以上；良：80～89分；中：70～79分：差：<70分，得分越高表明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量及骨折愈合時(shí)間

本研究共有患者23例，手術(shù)時(shí)間：55～190 min，平均（106.4±10.7）min；出血量：200～725 ml，平均（350.4±15.7）ml。復(fù)診過(guò)程中，所有患者經(jīng)X線片檢查顯示骨折均完全愈合，愈合時(shí)間20～24周，平均（22.5±0.8）周。股骨粗隆間骨折均完全愈合，愈合時(shí)間15～21周，平均（18.4±1.7）周。endprint

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后21例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間：3～18個(gè)月，平均（10.4±2.7）個(gè)月，隨訪率91.3%，術(shù)中及術(shù)后患者均未出現(xiàn)局部感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，也未出現(xiàn)斷釘或者螺旋刀片切割股骨頭現(xiàn)象。

2.3 骨折恢復(fù)情況

采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估顯示：優(yōu)13例，良5例，中3例，優(yōu)良率85.71%（18/21）。

3 討論

BO理論主要是指在保護(hù)骨折部位血運(yùn)的情況下通過(guò)器械及內(nèi)固定形式實(shí)現(xiàn)最終二期愈合[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，影響骨折愈合主要因素主要包括早期骨折端血腫、穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境等多個(gè)方面，而傳統(tǒng)治療中單純強(qiáng)調(diào)切開復(fù)位或者解剖復(fù)位實(shí)現(xiàn)骨折愈合，但是在操作中會(huì)造成大范圍血供破壞，在一定程度上影響預(yù)后恢復(fù)[8]。另外，髖部骨折合并同側(cè)股骨干骨折的骨折線往往達(dá)轉(zhuǎn)子下，轉(zhuǎn)子下區(qū)域的彎曲力矩極大，而內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的缺損使內(nèi)植物所受的力增加，導(dǎo)致治療上相對(duì)棘手，同時(shí)伴有軟組織的腫脹，如果不采取積極有效的措施進(jìn)行干預(yù)，極易導(dǎo)致患者發(fā)生骨折不愈合、髖部畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。以往對(duì)此類骨折多采用動(dòng)力髖系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)等，但是具有“手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多”的缺點(diǎn)，因此會(huì)影響患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉的時(shí)間。而且臨床也有學(xué)者報(bào)道，經(jīng)上述傳統(tǒng)手術(shù)治療等患者術(shù)后，發(fā)生下肢靜脈栓塞、髖部疼痛等并發(fā)癥的幾率較大[6，9]。加長(zhǎng)型PFNA是AO/ASIF在PFN基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)創(chuàng)新而來(lái)的一種新型股骨髓內(nèi)交鎖螺釘，具有“抗旋轉(zhuǎn)、成角穩(wěn)定性”，其末端寬大刀面能盡可能地壓縮周圍骨質(zhì)，能促使兩者之間貼合更為緊密，從而使股骨頭頸獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定力度，再加之螺旋刀片、主釘之間具有自動(dòng)鎖定功能，其穩(wěn)定性更為突出，可有效防止旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻畸形[10-11]。另外桿狀設(shè)計(jì)及尖端的柔韌性，能夠使髓內(nèi)釘更為方便地插入以避免局部應(yīng)力過(guò)于集中，橫向鎖定釘?shù)膽?yīng)用則可短縮股骨干骨折并實(shí)現(xiàn)其控制，避免骨折端軟組織、骨膜出現(xiàn)大面積剝離，在牽引狀態(tài)下即可利用軟組織合頁(yè)作用實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位，符合BO觀念，骨折術(shù)后愈合率經(jīng)實(shí)踐證實(shí)能夠有效提高[12-13]。本研究結(jié)果顯示，23例髖部骨折合并同側(cè)股骨干骨折術(shù)后恢復(fù)良好，且關(guān)節(jié)功能得到改善，說(shuō)明該治療方式應(yīng)用效果確切，能夠有效改善預(yù)后，與上述分析相一致。

加長(zhǎng)型的PFNA遠(yuǎn)端穿過(guò)股骨干骨折端，在不影響穿釘情況下應(yīng)有足夠長(zhǎng)度，由于力臂長(zhǎng)穩(wěn)定性好，應(yīng)盡量選用足夠長(zhǎng)的PFNA。術(shù)前大重量的脛骨結(jié)節(jié)牽引及術(shù)中在牽引床上的牽引是十分必要的，這樣可充分利用軟組織的合頁(yè)作用，有利于骨折端充分復(fù)位，同時(shí)能夠達(dá)到減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的目的。患肢稍內(nèi)收、內(nèi)旋，同側(cè)上肢應(yīng)固定于頭架上，這樣有利于術(shù)中操作。手術(shù)中最為關(guān)鍵的步驟在于確定主釘進(jìn)針點(diǎn)，一般情況下多選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍稍前外側(cè)，在X線透視作用下指導(dǎo)完成，同時(shí)要注意恢復(fù)頸干角至正常水平，避免髖內(nèi)翻畸形。插入PFNA主釘有阻力時(shí)不宜大重量敲擊進(jìn)釘，以免主釘遠(yuǎn)端彎曲造成瞄準(zhǔn)器失準(zhǔn)。閉合復(fù)位術(shù)在插導(dǎo)針或進(jìn)主釘結(jié)束，應(yīng)經(jīng)正側(cè)位透視以證實(shí)在髓內(nèi)，避免從股骨骨折斷端偏出髓外。另外手術(shù)操作中要注意開放復(fù)位骨折，可行大腿外側(cè)或者前外側(cè)+小切口進(jìn)行撬撥復(fù)位，盡量少剝離軟組織，不需強(qiáng)求解剖復(fù)位，但應(yīng)力求對(duì)位對(duì)線好，防止骨折端旋轉(zhuǎn)和肢體長(zhǎng)短很重要。

早期功能鍛煉是髖部及同側(cè)股骨骨折患者術(shù)后下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵內(nèi)容，有助于預(yù)后改善。功能鍛煉計(jì)劃要醫(yī)護(hù)人員充分根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行制定，并加強(qiáng)指導(dǎo)及督促，于術(shù)后第1天開始，指導(dǎo)患者每天被動(dòng)行髖膝踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉3～4組，10～20次/組，同時(shí)主動(dòng)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，鼓勵(lì)患者漸進(jìn)行直腿抬高鍛煉。術(shù)后4～7 d開始扶拐下地負(fù)重行走，本組患者均得到很好術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)。

綜上所述，加長(zhǎng)型PFNA手術(shù)治療髖部骨折合并同側(cè)股骨干骨折的臨床效果突出，值得推廣。

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（收稿日期：2017-07-06）endprint