姜維嘉，董 波

余跟隨董波教授學(xué)習(xí)兩年，常嘆吾師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)術(shù)精湛，而且精通中醫(yī)經(jīng)典理論，猶對(duì)胸痹心痛病治療有獨(dú)特見(jiàn)解，綜合運(yùn)用各家學(xué)說(shuō)，推陳出新，提出用開(kāi)宣膻中法治療胸痹心痛病，現(xiàn)將董波教授運(yùn)用開(kāi)宣膻中治療胸痹心痛病的應(yīng)用整理記錄如下。

1 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)膻中的論述及后代醫(yī)家對(duì)膻中的闡釋

膻中在《靈樞》[1]和《素問(wèn)》[2]中論述如下?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》“膻中者，臣使之官，喜樂(lè)出焉。”《素問(wèn)·脈要精微論》“上附上，右外以候肺，內(nèi)以候胸中，左外以候心，內(nèi)以候膻中?！薄端貑?wèn)遺篇·刺法論》“膻中者，臣使之官，喜樂(lè)出焉，可刺心包絡(luò)所流?！薄鹅`樞·海論》“膻中者，為氣之海。” 《靈樞·脹論》“膻中者，心主之宮城也?！闭撌鲭m不多，但基本描述了膻中的生理功能、診脈部位等。

由于《內(nèi)經(jīng)》的論述較簡(jiǎn)，后世醫(yī)家對(duì)膻中解讀主要分為心包絡(luò)和為氣海兩個(gè)方面?，F(xiàn)列舉幾位醫(yī)家對(duì)膻中的解讀。

李中梓在《醫(yī)宗必讀·醫(yī)論圖說(shuō)》中解析《內(nèi)經(jīng)》的靈蘭秘典論：“按靈蘭秘典論十二官獨(dú)少心包一官，膻中者，臣使之官，喜樂(lè)出焉’一段，今考心包藏居隔上，經(jīng)絡(luò)胸中，下位膻中之所，位居相火，代君行事，實(shí)臣使也，此一官即心包無(wú)疑矣。”[3]趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》中也有相類似的看法：“心之下有心包絡(luò)，即膻中也。象如仰盂，心即居于其中，九重端拱，寂然不動(dòng)。”[4]但是清·張隱庵在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中解讀道：“膻中者，為氣之海，在膺胸之內(nèi)，宗氣之所聚也。”[5]認(rèn)為膻中即氣海(胸中)，宗氣所積之處。同樣在張介賓《類經(jīng)三卷·藏象》注云：“膻中在上焦，亦名上氣海，為宗氣所積之處，主奉行君相之令而布施氣化，故為臣使之官[6]?！?/p>

2 董波教授對(duì)膻中的認(rèn)識(shí)

董波教授通過(guò)對(duì)《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文理解，再結(jié)合后世醫(yī)家對(duì)膻中的解讀，對(duì)膻中有以下幾方面認(rèn)識(shí)。

概念：董波教授認(rèn)為膻中應(yīng)包含心包絡(luò)和胸中(氣海)這兩方面。其結(jié)構(gòu)的兩個(gè)部分一為心包絡(luò)，一為胸中(氣海)，二者在位置上相毗鄰，在功能上相聯(lián)系，共同構(gòu)成了膻中的物質(zhì)基礎(chǔ)。

膻中與臟腑的聯(lián)系：董波教授認(rèn)為心、肺、脾三者與膻中關(guān)系最為密切。如《靈樞·邪客》描述了宗氣“貫心脈”，說(shuō)明宗氣入于心脈，并推動(dòng)心脈的運(yùn)行?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》指出宗氣“走于息道”，《靈樞·五味》宗氣“出于肺，循喉咽”，說(shuō)明了宗氣與肺司呼吸功能之間的聯(lián)系。同時(shí)宗氣又是由水谷化生而來(lái)，故與脾也有密切關(guān)系。

膻中疾病的基本治則治法：膻中位于隔膜之上，屬于上焦，位置較高。對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，選藥必須注意選用輕清之品，以使藥力易達(dá)病所。膻中(胸中)為胸陽(yáng)所居之所，能夠推動(dòng)清氣上升，濁氣下降，同時(shí)也是肝氣暢達(dá)上升，肺氣清肅，下降的推動(dòng)者，若陽(yáng)氣衰微或郁遏，則病生焉。治療必須通陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)。

3 董波教授運(yùn)用開(kāi)宣膻中法治療胸痹心痛病

通過(guò)近幾年的臨床觀察，董波教授發(fā)現(xiàn)胸痹心痛按傳統(tǒng)的辨證論治和中成藥治療，雖然已經(jīng)能夠取得很好的效果，但仍稍有不足。故董波教授結(jié)合膻中的理論知識(shí)，認(rèn)為胸痹心痛病本義即指膻中氣機(jī)的痹結(jié)，針對(duì)這一基本病機(jī)，董波教授提出運(yùn)用開(kāi)宣膻中法治療胸痹心痛病。其胸痹心痛病的發(fā)病機(jī)制為膻中的宗氣虧虛，胸陽(yáng)衰退，致使?jié)彡帩u生，痰飲瘀血塞于胸中，引起膻中氣機(jī)痹阻，其結(jié)果既可影響宗氣貫心脈的作用發(fā)為胸痹心痛等心系疾病，又可影響宗氣司呼吸的作用而發(fā)為肺脹等肺系疾病。通過(guò)胸痹心痛的發(fā)病機(jī)制可見(jiàn)造成膻中痹阻主要的兩個(gè)病因?yàn)樽跉馓澨摵托仃?yáng)衰退。開(kāi)宣膻中法是開(kāi)通陽(yáng)氣和宣通肺氣并用。開(kāi)通陽(yáng)氣即為補(bǔ)充振奮陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣能夠通達(dá)。宣通肺氣即調(diào)節(jié)肺氣宣降功能來(lái)保證宗氣生成充足。宗氣的生成雖與肺脾相關(guān)，但主要依賴于肺，這是因?yàn)樗染⒅畾獾难a(bǔ)充是間斷性的，且其精微亦可貯存，故一日三餐；而肺呼吸之清氣的補(bǔ)充是連續(xù)性的，且其清氣不能貯存，故須臾不能停。因此宣通肺氣是保證宗氣生成的重要條件。

董波教授發(fā)現(xiàn)開(kāi)宣膻中法與張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》升陷湯的組方機(jī)制基本相合[7]，皆是以開(kāi)通陽(yáng)氣和宣通肺氣為原則。重用黃芪大補(bǔ)肺氣，助肺氣宣降，知母既能潤(rùn)黃芪之燥，桔梗能宣肺氣，且能載藥上行達(dá)胸中，宣肺、補(bǔ)肺并用，保證宗氣生成充足；升麻、柴胡振奮陽(yáng)氣。因此董波教授治療胸痹心痛病以張錫純的升陷湯為基礎(chǔ)方，加入杏仁降肺氣，與桔梗相配，一宣一降恢復(fù)肺氣宣降之權(quán)，又與升麻、柴胡，一升一降，調(diào)節(jié)胸中大氣。再加入薤白，輔助柴胡、升麻通陽(yáng)行氣。并將此方命名開(kāi)宣通痹方。臨床上治療胸痹心痛病應(yīng)用開(kāi)宣膻中法，以開(kāi)宣通痹方為基礎(chǔ)方加減來(lái)治療胸痹心痛病。并根據(jù)其他病因病機(jī)給予相應(yīng)的治療。即在開(kāi)宣膻中痹阻的基礎(chǔ)上，酌情配以養(yǎng)陰、行氣、補(bǔ)氣、散寒、活血、化痰等藥物或方劑，可使膻中之氣機(jī)宣展，則痹痛自止。

董波教授將膻中的理論知識(shí)運(yùn)用到臨床中，提出開(kāi)宣膻中法治療胸痹心痛病，并結(jié)合張錫純的升陷湯，創(chuàng)立開(kāi)宣通痹方，既加深了對(duì)膻中的理解，又為臨床上治療胸痹病提供了一個(gè)新的思路。

參考文獻(xiàn)：

[1] 靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1-5.

[2] 素問(wèn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1-5.

[3] 明·李中梓.醫(yī)宗必讀[M].太原:山西科技出版社,2006:1-15.

[4] 明·趙獻(xiàn)可.醫(yī)貫[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2005:2.

[5] 清·張隱庵.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注[M].太原.山西科學(xué)技術(shù)出版社,2012：180.

[6] 明·張介賓.類經(jīng)[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2016:28.

[7] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009:82.