趙誠(chéng)

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.38

摘要 目的：探討納布啡聯(lián)合舒芬太尼對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。方法：收治行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者96例，按抽簽方式分為對(duì)照組和研究組，各48例。對(duì)照組術(shù)后采用舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，研究組術(shù)后采用納布啡聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。結(jié)果：術(shù)后4 h、12 h、24 h，研究組VAS評(píng)分較對(duì)照組更低，而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較對(duì)照組更高（P<0.05）。結(jié)論：在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用納布啡聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛，可明顯提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞 納布啡；舒芬太尼；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

隨著我國(guó)人口老齡化日益加劇，老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者基數(shù)不斷增大，但因術(shù)后受劇烈疼痛影響，患者患肢功能鍛煉受到限制，加之自身合并多種老年性疾病，疼痛更明顯，易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，故如何安全、平穩(wěn)地度過(guò)圍手術(shù)期是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）技術(shù)在減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕疼痛中具有重要意義，但不同鎮(zhèn)痛藥物配方的PCIA存在不同的鎮(zhèn)痛效果?；诖?，本研究分別給予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者舒芬太尼或納布啡聯(lián)合舒芬太尼治療，并觀察兩組患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果間的差異。具體過(guò)程如下。

資料與方法

2015年9月-2016年8月收治擇期進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者96例，按抽簽方式分為對(duì)照組和研究組，各48例。對(duì)照組男26例，女22例；年齡62～81歲，平均（69.43±7.12）歲；平均體重（59.43±7.01）kg；平均術(shù)中出血量（129.37±8.23）mL；平均手術(shù)時(shí)間（79.83±7.24）min。研究組男25例，女23例；年齡61～80歲，平均（68.54±6.11）歲；平均體重（60.22±3.62）kg；平均術(shù)中出血量（131.74±7.54）mL；平均手術(shù)時(shí)間（81.44±6.73）min。兩組一般資料具有均衡性（P>0.05），可對(duì)比。

方法：所有患者均接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者SP02、BP等指標(biāo)，開(kāi)放中心靜脈，測(cè)量CVP水平。麻醉方式采用CSEA，穿刺部位選取L_3～4椎間隙，麻醉平面控制在低于T₆，術(shù)后立即啟動(dòng)PCIA泵。對(duì)照組采用1.25μg/kg舒芬太尼+100 mL 0.9%氯化鈉注射液；研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用2 mg/kg納布啡注射液+100 mL 0.9%氯化鈉注射液。背景劑量2mL/h，自控鎮(zhèn)痛給藥劑量1.0mL/次。

觀察指標(biāo)：于術(shù)后1 h、4 h、12 h、24 h，采用雙盲法對(duì)患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)估。①鎮(zhèn)痛效果：參考VAS評(píng)分量表評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，共0～10分，無(wú)痛記0分，劇痛記10分。②鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，共1～6分，煩躁不安記1分；安靜合作記2分；嗜睡，但可聽(tīng)從指令記3分；處于睡眠狀態(tài)，但可喚醒記4分；處于睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)記5分；呼喚不醒，處于深睡狀態(tài)記6分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：以Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0軟件包校對(duì)全組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，VAS、Ramsay評(píng)分以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)用百分比表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組鎮(zhèn)痛效果比較：研究組術(shù)后1 h、4 h、12 h、24 hVAS評(píng)分分別為（1.13±0.84）分、（2.59±0.54）分、（2.36±0.34）分及（2.32±0.69）分；對(duì)照組分別為（1.10±0.89）分、（3.42±0.92）分、（3.65±0.65）分及（3.29±0.24）分。研究組術(shù)后4h、12h、24 h VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

兩組鎮(zhèn)靜效果比較：研究組術(shù)后4 h、12 h、24 h Ramsay評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

兩組不良反應(yīng)比較：對(duì)照組治療期間出現(xiàn)頭暈、頭痛5例，惡心、嘔吐3例，尿潴留3例，呼吸抑制3例，皮膚瘙癢2例，不良反應(yīng)率33.33%（16/48）；研究組出現(xiàn)頭暈、頭痛2例，惡心、嘔吐2例，尿潴留1例，皮膚瘙癢2例，煩躁1例，不良反應(yīng)率16.67%（8/48）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=3.556，P>0.05）。

討論

老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是誘發(fā)諸多并發(fā)癥的主要原因，常見(jiàn)的有心絞痛、高血壓、肺不張等，不僅延長(zhǎng)其治療時(shí)間，而且預(yù)后不佳。臨床麻醉師應(yīng)結(jié)合老年生理特點(diǎn)，積極探討有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛是目前臨床針對(duì)鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)，即通過(guò)聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛措施或不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

作為一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較芬太尼強(qiáng)7～10倍，親和力是其5～10倍，且具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，有利于保證心肌供氧，且對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)影響較小。納布啡屬于一種阿片受體激動(dòng)一拮抗藥，廣泛應(yīng)用于心功能不全及高血壓患者中，具有安全性高、未增加心臟負(fù)荷等特點(diǎn)。兩組對(duì)比結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2 h、4 h、12 h、24 h VAS評(píng)分較對(duì)照組低，Ramsay評(píng)分較對(duì)照組高，表明給予老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者納布啡聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛利于減輕術(shù)后疼痛程度，且作用時(shí)間長(zhǎng)，提高鎮(zhèn)靜效果，改善患者治療依從性。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療期間研究組發(fā)生8例不良反應(yīng)，略低于對(duì)照組的16例，但差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)納布啡聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中可避免皮膚瘙癢、惡心等不良反應(yīng)，患者舒適度較高。分析原因在于納布啡結(jié)構(gòu)與麻醉藥拮抗劑納洛酮、麻醉藥激動(dòng)劑羥嗎啡酮相類似，可通過(guò)作用于κ受體阿片受體起到鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效應(yīng)；同時(shí)由于其μ受體具有拮抗劑性質(zhì)，可減少μ受體介導(dǎo)產(chǎn)生的呼吸抑制等不良反應(yīng)，故用藥安全性高。

綜上所述，在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用納布啡聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛，可明顯提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且不良反應(yīng)少，具有臨床推廣意義。endprint