梁晟　鄭蘭飛　　陳月珍　金葉芬

[摘要] 目的 觀察改良式艾鹽包在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的臨床療效。 方法 選取膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎急性期患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組予扶他林乳膏外涂；觀察組予改良式艾鹽包治療。在治療前、治療3 d、7 d后對(duì)兩組患者的疼痛視覺模擬量表評(píng)分（VAS）、西安大略及麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定臨床療效并隨訪6個(gè)月統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 兩組患者治療3 d后VAS評(píng)分（3.48±0.60 vs 4.05±0.64）均有降低，觀察組WOMAC評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（37.32±3.92 vs 44.38±4.75），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療7 d后觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分趨于一致（2.50±0.51 vs 2.85±0.58），WOMAC評(píng)分與治療前比較（31.70±2.88 vs 35.73±3.55），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；與對(duì)照組同期相比，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測量方差可見各項(xiàng)評(píng)分隨著時(shí)間變化逐步下降，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組臨床治療總有效率高于對(duì)照組（92.30% vs 84.21%）；隨訪6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（10.2% vs 15.7%）。 結(jié)論 采用改良式艾鹽包治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，臨床療效顯著，與扶他林外涂相比，療效更為持久，自制艾鹽包辨證給藥，臨床值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 中藥熱熨；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；急性發(fā)作；中醫(yī)護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R274.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）29-0112-04

The effect of modified physiotherapy bag on acute attack of knee osteoarthritis

LIANG Sheng1 ZHENG Lanfei2 CHEN Yuezhen1 JIN Yefen1

1.Department of Fourth Orthopedics and Trauma， Jinhua Traditional Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China； 2. Department of Second Surgery， Jinhua Traditional Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of modified physiotherapy bag in the treatment of acute attack of knee osteoarthritis. Methods A total of 80 patients with acute knee osteoarthritis were randomly divided into the control group and the observation group. The control group was given the external coating of voltaren cream. The observation group was treated with modified physiotherapy bag. The visual analogue scale scores（VAS） for pain， WOMAC scores from Western Ontario and McMaster University in both groups before and after treatment， 3 days and 7 days after treatment were assessed. The clinical efficacy was assessed. The recurrence rate was added up during 6 months of follow-up. Results The VAS scores decreased after 3 days of treatment in both groups（3.48±0.60 vs 4.05±0.64）， and the WOMAC scores （37.32±3.92 vs 44.38±4.75） were better in the observation group than those in the control group. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. After 7 days of treatment， the VAS scores of the observation group and the control group tended to be consistent（2.50±0.51 vs 2.85±0.58）. And there were significant difference in WOMAC scores after treatment compared with those before treatment（31.70±2.88 vs 35.73±3.55）， （P<0.01）. Compared with those in the control group at the same period， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Repeated measurement variances at the three time points showed that the scores gradually decreased with time， and there was significant difference between two groups（P<0.05）. The total clinical treatment efficiency in the observation group was higher than that in the control group（92.30% vs 84.21%）. After 6 months of follow-up， the recurrence rate in the observation group was lower than that of the control group（10.2% vs 15.7%）. Conclusion The use of modified physiotherapy bag in the treatment of acute attack of knee osteoarthritis has a significant clinical effect， which has more lasting curative effect compared with the external coating of voltaren. Differential drug administration of self-made physiotherapy bag is worthy of clinical promotion.

[Key words] Chinese medicine hot iron； Knee osteoarthritis； Acute attack； Traditional Chinese medicine nursing

骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）[1，2]是以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，多見于中老年人群，除了影響患者的活動(dòng)和生活質(zhì)量外，還會(huì)進(jìn)一步引起抑郁和焦慮，同時(shí)也是一個(gè)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)是最好發(fā)部位之一。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[3]（KOA）是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的慢性退行性疾病，病變累及滑膜、關(guān)節(jié)囊及周圍組織。60歲以上老年婦女的X線膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率為42.8%，癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎為15.0%，隨著年齡的增長，患病率也在逐年遞增[4，5]。2015年中國人骨關(guān)節(jié)炎防治的公眾認(rèn)知調(diào)研結(jié)果顯示：相比外科手術(shù)來說，89.88%的人群更傾向于保守治療。中藥熱熨是祖國傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，療法方便，副作用小，價(jià)格低廉，其中藥組方由本院專家經(jīng)驗(yàn)方制成，具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的功效。2016年9月～2017年10月，我科對(duì)80例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者采用改良式艾鹽包配合相應(yīng)的護(hù)理措施，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月～2017年10月期間在我院骨傷科住院治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者共80例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。關(guān)于盲法設(shè)置，鑒于干預(yù)手段的易知性，不能針對(duì)受試者與研究者設(shè)盲，本文僅設(shè)置單盲，即針對(duì)執(zhí)行評(píng)價(jià)者、統(tǒng)計(jì)分析者設(shè)盲?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6] 參見2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制訂的KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000 個(gè)/mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音或摩擦感。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條可診斷KOA。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7] 《素問·痹論》指出：風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。風(fēng)寒濕痹證的證候表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢劇烈，部位固定不變，遇寒則增，得熱則緩，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[8]

（1）簽署知情同意書者；（2）符合膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（3）未經(jīng)手術(shù)治療，同意保守治療的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[9]

（1）手術(shù)指征明確，保守治療無效者；（2）排除有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)炎病史的患者；（3）合并有心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥者；（4）因疼痛劇烈，需使用其他非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥患者；（5）局部皮膚破損、感染者。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，如抬高患肢，避免上下樓梯，心理護(hù)理，指導(dǎo)功能鍛煉等，采用扶他林軟膏（全稱：雙氯芬酸二乙胺乳膠劑；廠家：北京諾華制藥有限公司；規(guī)格為：20 g/0.2 g；國藥準(zhǔn)字：H19990 291），根據(jù)患處面積大小，涂于患處，輕輕揉擦，每日3～4次，并予以用藥宣教，2周為1個(gè)療程。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予中藥熱熨治療，該艾鹽包為鹽藥分離式，包內(nèi)藥物組成包括制川烏6 g、制草烏6 g、海桐皮30 g、透骨草10 g、當(dāng)歸10 g、小茴香10 g、公丁香10 g、川椒目10 g、艾葉100 g等，由本院制劑室將其研成粉末，裝入棉布袋內(nèi)縫合封口，再置入雙層鹽包袋中加入500 g粗鹽制成中藥艾鹽包。使用前將艾鹽包置于恒溫箱中加熱至50℃～60℃，用治療巾包裹后置于患側(cè)膝部來回推熨，用力均勻，開始時(shí)用力稍輕，速度稍快；隨著藥袋溫度的降低，用力增強(qiáng)，速度減慢，治療時(shí)間20 min左右，每日2次，2周為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）疼痛視覺模擬評(píng)分量表[10]（Visual Analogue Scale，簡稱VAS）：使用一根長10 cm的水平直線，以0～10分表示，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛無法忍受，評(píng)估患者在治療前、治療3 d后、7 d后的疼痛評(píng)分。

（2）西安大略及麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）[11]：包括3個(gè)維度，即5個(gè)疼痛項(xiàng)目、2個(gè)僵硬項(xiàng)目和17個(gè)涉及日?；顒?dòng)完成困難程度的功能項(xiàng)目，已取得較好的信度效度檢驗(yàn)，按照五格評(píng)分法，根據(jù)癥狀分為：無、輕微、中等、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重，分別記0、1、2、3、4分，量表滿分共計(jì)96分。分別記錄治療前、治療3 d后、7 d后該量表總分及各維度得分。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)證候積分分級(jí)量化評(píng)估表[12]判定：按關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、晨僵程度由輕至重分別計(jì)0、2、4、6分，程度越重分值越高；按有無關(guān)節(jié)冷痛、關(guān)節(jié)灼熱等8項(xiàng)癥狀計(jì)分，有計(jì)2分，無計(jì)0分；以上共12個(gè)參數(shù)進(jìn)行總計(jì)積分為患者證候積分分值。分值越高表示病情越嚴(yán)重，重度>15分；中度11～15分；輕度≤10分。臨床痊愈：臨床癥狀及體征消失或基本消失，膝關(guān)節(jié)無不適感，治療后證候積分減少率≥95%；顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，治療后積分減少率≥70%且<95%；有效：臨床癥狀及體征均有好轉(zhuǎn)，但膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少率≥30%且<70%；無效：臨床癥狀及體征均無明顯改善，甚或加重，治療后積分減少<30%。療效等級(jí)判定公式：積分減少率=[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均錄入SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。使用重復(fù)測量方差分析的方法分析患者從治療前到治療3 d、治療7 d后的組內(nèi)及組間的主效應(yīng)和交互效應(yīng)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的兩項(xiàng)評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS、WOMAC評(píng)分組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組治療3 d后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均較治療前下降（均P<0.01）；治療第7天，因個(gè)人原因?qū)φ战M退出2例，觀察組退出1例，仍按其退出時(shí)的檢查數(shù)據(jù)納入分析，兩組治療7 d后VAS評(píng)分趨向一致，而WOMAC評(píng)分有顯著性差異，重復(fù)測量方差分析可見各項(xiàng)評(píng)分隨著時(shí)間變化逐步降低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者綜合療效比較

治療2周后綜合療效評(píng)價(jià)分為臨床痊愈、顯效、有效、無效，兩組患者治療總有效率比較，具有顯著性差異（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者后期療效隨訪觀察

治療后隨訪6個(gè)月，電話隨訪為主，對(duì)照組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率15.7%，觀察組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率10.2%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明觀察組的后期療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）目前尚缺乏治愈的手段，嚴(yán)重者可予以關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等手術(shù)療法外，輕癥者主張保守治療，包括止痛藥物、非甾體類抗炎藥的使用等，其治療目標(biāo)是控制疼痛腫脹等不適癥狀、改善關(guān)節(jié)功能，防止進(jìn)一步關(guān)節(jié)損害并且保護(hù)關(guān)節(jié)[13]。

本病屬中醫(yī)學(xué)的“痹癥”范疇，該病多因肝腎虧虛，或陽虛寒凝，筋骨失于濡養(yǎng)，加之老年體弱，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入筋骨，導(dǎo)致氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)痹阻而成[14，15]。本病的證候[16，17]有風(fēng)寒濕痹、風(fēng)熱濕痹、痰瘀痹阻、肝腎虧虛四個(gè)證型，本研究主要針對(duì)的是最常見的風(fēng)寒濕痹證，臨床上多采用散寒通絡(luò)、祛風(fēng)除濕之法治療。

熱熨法是祖國醫(yī)學(xué)頗具特色的外治法之一，中藥熱熨[18]是將中藥裝入布袋，加熱后在人體疼痛部位或選定的穴位上反復(fù)移動(dòng)，利用溫?zé)嶂κ怪兴幩幮酝ㄟ^體表透入經(jīng)絡(luò)、血脈，從而達(dá)到防病治病的一種中醫(yī)適宜技術(shù)，適用于風(fēng)濕痹癥引起的關(guān)節(jié)冷痛、麻木、沉重、酸脹等。普通的艾鹽包成分只有艾葉加粗鹽，兩者混雜，難以更換，本科自制鹽藥分離式雙層艾鹽包，將中藥研磨成粉灌入一布包，粗鹽裝入布袋的另一層，藥方中以海桐皮、制川烏、制草烏為主，輔以透骨草、川椒目、小茴香、公丁香、當(dāng)歸、艾葉等，具有溫通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)除寒邪、活血、消腫止痛的功效[19]；本方諸藥合用，使瘀血得除，寒濕得散，筋血得養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)通暢，從而達(dá)到消腫止痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的效果。另外粗鹽作為中藥炮制的一種常用輔料[20]，可辛溫驅(qū)寒，防止邪氣深入身體，加熱后，熱力持久恒定，傳導(dǎo)及穿透力強(qiáng)，可增強(qiáng)熱熨之效。根據(jù)“血得熱則行”的原理，該法具有中藥藥性與溫?zé)嶂Φ碾p重作用，可促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，繼而改善局部血液循環(huán)，利水消腫，促使損傷的組織得以修復(fù)[21]。

本研究結(jié)果表明，采用改良式艾鹽包治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，治療3 d后疼痛評(píng)分、WOMAC評(píng)分均較治療前明顯下降，治療7 d后疼痛評(píng)分趨向一致，而WOMAC評(píng)分有顯著性差異，表明隨著治療時(shí)間延長，扶他林乳膏的止痛療效頗佳，但存在藥膏外涂后容易被衣物等蹭除，生活中存在起居、沐浴等不便，若將其用于較大范圍皮膚長期使用，可出現(xiàn)局部或全身不良反應(yīng)，如過敏性或非過敏性皮炎、哮喘發(fā)作、血管神經(jīng)性水腫、光過敏反應(yīng)等，綜合考慮觀察組的總有效率及后期療效均優(yōu)于對(duì)照組。且中藥粉劑顆粒小，價(jià)格低廉，藥鹽分隔放置，定時(shí)更換藥包更為方便，藥包位置固定，通過加熱，利用鹽的透熱和保溫作用可將藥效均勻滲入病變部位，有效減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，提高臨床療效以及患者的生活質(zhì)量。還可辨證施護(hù)，不同的證型更換不同的中藥粉，而粗鹽可循環(huán)利用，降低成本，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療疾病的魅力，為臨床中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用提供了一種新的思路。

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（收稿日期：2018-03-12）