闕開(kāi)林

【摘要】 回顧分析1例兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的影像學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核，X線表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)囊的腫脹伴髖臼骨質(zhì)吸收破壞，并發(fā)病理性脫位，繼發(fā)股骨頭及髖臼的進(jìn)一步骨質(zhì)吸收破壞；CT表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)腫脹，髖臼及股骨頭的骨質(zhì)吸收破壞，并發(fā)病理性脫位。筆者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性，認(rèn)識(shí)其表現(xiàn)有助于對(duì)該病的診斷。

【關(guān)鍵詞】 兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核； X線表現(xiàn)； 體層攝影術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.044 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）05-0086-03

髖關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童和少年，僅次于脊柱結(jié)核而居第二位，占關(guān)節(jié)結(jié)核的首位[1]。本次回顧性分析筆者2008年接收的1例兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的影像學(xué)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

女，4歲，第一次住院于2008年7月，以“摔倒后左髖部腫痛，活動(dòng)受限半個(gè)月”為主訴，而且經(jīng)過(guò)解放軍92醫(yī)院及龍巖人民醫(yī)院診斷為左髖關(guān)節(jié)脫位并髖臼骨折治療后，求診于筆者所在醫(yī)院，體檢：左下肢內(nèi)收畸形，左髖關(guān)節(jié)大轉(zhuǎn)子向上移，左髖關(guān)節(jié)腫脹壓痛明顯，左髖關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，左下肢短縮約1.5 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC 11.2×109/L，RBC 3.59×109/L，N70%，L20%，術(shù)前全胸片示心肺未見(jiàn)明顯異常，并于手術(shù)室中行復(fù)位加蛙式石膏外固定術(shù)后，再行床邊攝片，攝片（7月23日）示左側(cè)髖臼上部不規(guī)則的骨質(zhì)吸收破壞，呈齒狀改變，邊緣模糊，左股骨頭位于髖臼內(nèi)，左髖臼下部向內(nèi)側(cè)移位并旋轉(zhuǎn)，軟骨見(jiàn)骨質(zhì)破壞，內(nèi)側(cè)閉孔內(nèi)肌軟組織腫脹，左髖關(guān)節(jié)腫脹（圖1）。印象：（1）左髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位行復(fù)位后改變。（2）左髖臼陳舊性骨折。

第二次于2008年9月份住院，與第一次相隔2個(gè)月，以“左髖關(guān)節(jié)脫位外固定術(shù)后2個(gè)月，癥狀再現(xiàn)1 d”為主訴，體檢：骨盆輕度傾斜，左髖部明顯隆起壓痛，股骨大轉(zhuǎn)子向上移，左下肢呈屈曲畸形，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。WBC 12.4×109/L，ESR 90 mm/L。

骨盆平片（9月23日）示左髖臼上部及下部骨質(zhì)吸收破壞，呈不規(guī)則齒狀改變，邊緣模糊，與前片對(duì)比范圍有所擴(kuò)大，內(nèi)側(cè)閉孔內(nèi)肌明顯腫脹，膀胱受壓向右側(cè)移位，左股骨頭密度降低，似見(jiàn)囊樣骨質(zhì)吸收破壞，左側(cè)髖關(guān)節(jié)囊腫脹（圖2）。印象：（1）左髖關(guān)節(jié)脫位（陳舊性）。（2）左髖臼及股骨頭骨質(zhì)吸收破壞伴關(guān)節(jié)囊腫脹，考慮炎癥？結(jié)核？建議行CT檢查。

經(jīng)檢查，CT示左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，左股骨頭外后上移位，左股骨外旋，左干頸角朝前，左髖臼見(jiàn)蟲(chóng)噬樣骨質(zhì)吸收破壞，左股骨上段骨質(zhì)疏松，左髂關(guān)節(jié)囊內(nèi)見(jiàn)巨大囊樣等低密度影，CT值21～39 HU，其內(nèi)可見(jiàn)分隔房影，病灶內(nèi)外推移臀外肌，自坐骨大孔向盆腔內(nèi)弧形突入，位于盆腔外，向下達(dá)閉孔外肌水平，病灶范圍6.64 cm×7.65 cm×5.53 cm。印象：左髖關(guān)節(jié)脫位，伴左髖臼骨質(zhì)破壞，左髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)巨大囊樣灶（膿腫？）。左髖周各肌萎縮，左髖諸骨骨質(zhì)疏松（圖3、圖4、圖5）。

術(shù)中所見(jiàn)左髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)有脆爛肉芽組織，膿性積液約200 ml，髖臼軟骨破壞，左股骨頭破壞塌陷，陷窩韌帶斷裂，后側(cè)關(guān)節(jié)囊破裂，膿腫向后侵犯形成肌層間膿腫。

左髖關(guān)節(jié)內(nèi)肉芽組織的病理報(bào)告示鏡下見(jiàn)大量壞死組織及多核細(xì)胞，其中有多核異物實(shí)細(xì)胞及朗罕氏細(xì)胞，少量結(jié)核結(jié)節(jié)，符合結(jié)核改變（寒性膿腫）。

行左髖關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)及抗結(jié)核治療后近2個(gè)月，復(fù)查骨盆平片（12月1日）示左髖臼及股骨頭骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣硬化，左髖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)散在點(diǎn)狀鈣化影，左髖關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)明顯增寬，周圍軟組織未見(jiàn)明顯腫脹，與9月23舊片對(duì)比，左髖臼及股骨頭骨質(zhì)破壞區(qū)范圍沒(méi)有擴(kuò)大，有硬化及鈣化的好轉(zhuǎn)改變。印象：行左髖關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)及抗結(jié)核治療后改變（明顯好轉(zhuǎn)），請(qǐng)結(jié)合臨床（圖6）。

2 討論

兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核初期可無(wú)癥狀，僅在疲勞后偶有患側(cè)跛行，感到髖或膝部疼痛，伸直運(yùn)動(dòng)受限制。嚴(yán)重時(shí)局部可有顯著腫脹，但疼痛可較輕，從大腿向膝部放射，多由痙攣所引起[2-4]。體格檢查早期大腿呈外展外旋狀，病變進(jìn)展時(shí)可呈內(nèi)收及內(nèi)旋狀，患肢不能伸直縮短[5]。本例患者無(wú)任何癥狀，只有外傷后引起左髖部腫脹、疼痛，而且經(jīng)過(guò)解放軍92醫(yī)院及龍巖人民醫(yī)院的診治，均診斷為左髖關(guān)節(jié)脫位，左髖臼骨折?；颊卟荒苄凶?，患肢的短縮及內(nèi)收畸形。第一次全胸片檢查示心肺未見(jiàn)明顯異常，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。外院骨盆平片左髖臼上部骨質(zhì)吸收破壞未引起注意，造成漏診及誤診。第二次住院發(fā)現(xiàn)患者左髖關(guān)節(jié)腫脹更加顯著，再次攝片左髖臼及股骨頭的骨質(zhì)吸收破壞更加明顯。

文獻(xiàn)[6]報(bào)道髖臼變淺或變平，常致關(guān)節(jié)脫位或半脫位，輕微的改變不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)測(cè)量髖臼內(nèi)緣淚痕與股骨頭內(nèi)緣的距離，或與健側(cè)對(duì)比，距離增寬常提示有半脫位，半脫位時(shí)常伴骨盆向上傾斜。骨質(zhì)疏松最敏感區(qū)是髖臼上緣及“Y”形軟骨附近，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下的帶狀低密度區(qū)，或髖臼上方半月形或卵圓形的骨質(zhì)吸收區(qū)，而后可于髖臼緣出現(xiàn)局限性或彌漫性的溶骨性破壞，髖臼加深、加大，有時(shí)可見(jiàn)大死骨，同時(shí)股骨頭可糜爛、模糊或不規(guī)則。CT表現(xiàn)骨型髖關(guān)節(jié)結(jié)核的骨質(zhì)破壞改變與骨骺、干骺結(jié)核相同?；ば驮贑T可清楚地顯示關(guān)節(jié)囊增厚，關(guān)節(jié)腔積液和周圍軟組織腫脹，膿腫形成可確定其部位和范圍，增強(qiáng)檢查，關(guān)節(jié)囊和膿腫壁呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化[7-9]。

也有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者90%繼發(fā)于肺結(jié)核，主要通過(guò)血源播散方式將結(jié)核桿菌傳遞到血供豐富的部位，大部分位于脊椎，其次則在髖部可見(jiàn)。關(guān)節(jié)結(jié)核并根據(jù)患者的病灶累及部位可分為滑膜型和骨型。骨型始于骨性關(guān)節(jié)面，對(duì)患者的骨骺、干骺端造成破壞，進(jìn)而侵犯患者的關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)腔，多見(jiàn)于成人；滑膜型骨關(guān)節(jié)結(jié)核主要始于關(guān)節(jié)滑膜，早期關(guān)節(jié)滑膜充血，并出血腫脹癥狀，出現(xiàn)滲液破壞，多發(fā)生在10歲以下兒童中。病變發(fā)展至中后期，常表現(xiàn)出全關(guān)節(jié)結(jié)核，無(wú)法分型。在其研究中，對(duì)多例髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒進(jìn)行了影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)除了部分患兒在早期X線檢查下因無(wú)骨質(zhì)破壞等因素造成漏檢可能是滑膜型，其余患兒多數(shù)表現(xiàn)為中晚期，因此不能判斷結(jié)核桿菌最早累及的是骨質(zhì)還是滑膜。研究發(fā)現(xiàn)，小兒髖關(guān)節(jié)結(jié)核在臨床上診斷困難，特別是疾病早期，由于患兒的年齡小，無(wú)法陳述或陳述清晰病情，并且臨床癥狀往往表現(xiàn)得不典型或不激烈，僅表現(xiàn)出盜汗、低熱、食欲下降等，在查體過(guò)程又因髖關(guān)節(jié)的特殊性解剖位置，肌肉比較厚實(shí)，導(dǎo)致輕微腫脹一般不容易被發(fā)現(xiàn)，造成疼痛定位困難，延誤了小兒髖關(guān)節(jié)結(jié)核的診治。當(dāng)患兒病情發(fā)展到中期之后，會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，并且出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直、關(guān)節(jié)脫位，對(duì)患兒的影響極大，甚至?xí)粝掠谰眯缘臍埣?，?duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

在張磊等[11]的研究中，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)結(jié)核一般發(fā)展緩慢，具有病程長(zhǎng)的特征，且當(dāng)病變發(fā)展至中后期時(shí)，會(huì)累及整個(gè)關(guān)節(jié)，形成骨質(zhì)疏松和破壞表現(xiàn)，多見(jiàn)累及股骨頭和髖臼，股骨頸次之。采用CT和X線片都能明顯發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)變化，特別是采用CT檢查，其影像對(duì)觀察骨質(zhì)破壞區(qū)形態(tài)、破壞范圍與其間的小死骨價(jià)值較高。采用MRI影像學(xué)檢查同樣能夠通過(guò)多方位多序列成像方式進(jìn)行檢查，更有助于判斷肉芽組織生成情況、關(guān)節(jié)軟骨破壞情況及冷濃腫瘤注的范圍及途徑等。

小兒髖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)與成人存在很大差異，髖臼主要是由“Y”型骨骺線聯(lián)合恥骨、髂骨及坐骨組成，軟骨骺板未閉合，會(huì)有助于結(jié)核的擴(kuò)散，造成結(jié)核累及范圍迅速擴(kuò)散，造成小兒多發(fā)。小兒處于生長(zhǎng)階段，長(zhǎng)期結(jié)核病情影響，將會(huì)造成患側(cè)骨質(zhì)流失，形成肌肉萎縮、骨萎縮、發(fā)育不良等，使患兒正常側(cè)偏小，導(dǎo)致骨盆失穩(wěn)，嚴(yán)重的甚至?xí)a(chǎn)生脊柱側(cè)彎發(fā)生[12]。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核需要與以下疾病鑒別：（1）先天性髖關(guān)節(jié)脫位。女孩多見(jiàn)，典型癥狀的是呈鴨步式的跛行?？蓡蝹?cè)或雙側(cè)，髖臼變線，關(guān)節(jié)面光整，股骨頭出現(xiàn)晚而較小，并向后上方脫位，沈通氏不連續(xù)，股骨頭位于帕氏方格外上限，但無(wú)骨質(zhì)吸收破壞。（2）化膿性髖關(guān)節(jié)炎。起病急，病程短，臨床表現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱，白細(xì)胞升高，血沉升高，關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)面迅速破壞，間隙均勻狹窄或消失，最后多形成骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直，骨破壞同時(shí)有增生硬化，骨質(zhì)疏松不明顯。（3）股骨頭缺血性壞死。股骨頭骨骺供血管較為特殊，兒童輕微外傷將容易導(dǎo)致缺血，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死發(fā)生。主要表現(xiàn)出股骨頭骨骺變小、碎裂、延遲、變扁等而股骨頸變短、關(guān)節(jié)間隙增寬[13-14]。

總之，兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征：（1）關(guān)節(jié)囊的腫脹，有的閉孔內(nèi)肌腫脹；（2）髖臼的骨質(zhì)吸收破壞，邊緣模糊，呈不規(guī)則，繼而出現(xiàn)股骨頭的骨質(zhì)破壞；（3）骨質(zhì)疏松。熟悉其影像學(xué)表現(xiàn)，有助于做出正確的診斷。

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（收稿日期：2017-08-11）