胡仕北，何長(zhǎng)久，周 鵬，夏 謙，劉 舫，李海烈，胡 梅

四川省腫瘤醫(yī)院 影像科(成都 610041)

股前外側(cè)穿支皮瓣(anterolateral thigh perforator flap, ALTPF) 移植術(shù)因其優(yōu)點(diǎn)多，在臨床中的應(yīng)用日益廣泛[1-3]。術(shù)前下肢動(dòng)脈CT血管成像(CTA)檢查，能準(zhǔn)確提供穿支動(dòng)脈的直徑、類型、起始位置等信息，對(duì)于ALTPF 術(shù)前設(shè)計(jì)、提高手術(shù)安全性和減少并發(fā)癥具有重要意義[2]。術(shù)前下肢動(dòng)脈CTA掃描范圍大，患者接受的輻射劑量和對(duì)比劑用量較多，在保證圖像質(zhì)量、滿足ALTPF移植術(shù)前評(píng)估要求的情況下，應(yīng)盡可能降低患者的輻射劑量和碘攝入量。因此，本研究旨在探討采用低管電壓聯(lián)合低濃度對(duì)比劑行下肢動(dòng)脈CTA在ALTPF移植術(shù)前評(píng)估中，對(duì)圖像質(zhì)量、輻射劑量和碘攝入量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)收集2015年1月至2016年12月四川省腫瘤醫(yī)院符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者：臨床確診為舌癌、口底癌、口頰癌、下咽癌等頭頸部腫瘤，擬行ALTPF移植術(shù)；愿意接受下肢動(dòng)脈CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；碘對(duì)比劑過(guò)敏；無(wú)法配合完成檢查；孕婦或哺乳期女性；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。共32例患者納入研究，其中，男18例，女14例，年齡34～69 (52±7)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各16例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料和掃描方案(n=16)

1.2 檢查方法

采用荷蘭Philips iCT 256層螺旋CT行雙側(cè)下肢動(dòng)脈CTA掃描。仰臥位，足先進(jìn)，雙手自然上舉，掃描為頭足方向，掃描范圍從髂棘水平至髕骨下緣。準(zhǔn)直器寬度64 mm×0.625 mm，螺距0.609，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/周，矩陣512×512，視野(FOV) 350 mm×350 mm，層厚0.90 mm，層間距0.45 mm。管電壓、管電流和碘對(duì)比劑濃度如表所示(表1)。試驗(yàn)組和對(duì)照組采用的對(duì)比劑分別為碘海醇和碘普羅胺。采用雙筒高壓注射器以5 mL/s的流率經(jīng)肘正中靜脈注射對(duì)比劑1.5 mL/kg，再以相同流率注射50 mL生理鹽水。采用對(duì)比劑追蹤技術(shù)，在腹主動(dòng)脈分叉處放置興趣區(qū)(ROI)，觸發(fā)閾值300 HU，觸發(fā)后延遲2.8 s掃描。試驗(yàn)組采用iDose4迭代算法(Level 4)重建，對(duì)照組采用濾波反投影法重建。

1.3 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

將數(shù)據(jù)傳輸至荷蘭Philips EBW 4.5工作站，由1名具有放射診斷10年經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師和1名具有頭頸外科10年經(jīng)驗(yàn)的頭頸科醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。1)主觀評(píng)價(jià)：對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支動(dòng)脈的顯示效果進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分：穿支動(dòng)脈顯影好，全程走形顯示清楚，與起源的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支解剖關(guān)系清晰，達(dá)到術(shù)前評(píng)估要求；4分：穿支動(dòng)脈顯影較好，走形連續(xù)，能顯示穿支動(dòng)脈的全程，與起源的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支解剖關(guān)系較清晰，達(dá)到術(shù)前評(píng)估要求；3分：穿支動(dòng)脈顯影一般，走形基本連續(xù)，與起源的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支解剖關(guān)系顯示一般，基本達(dá)到術(shù)前評(píng)估要求；2分：穿支動(dòng)脈顯影，但顯示不清，走形不連續(xù)，無(wú)法達(dá)到術(shù)前評(píng)估要求；1分：穿支動(dòng)脈未見(jiàn)明確顯示，無(wú)法達(dá)到術(shù)前評(píng)估要求。評(píng)分≥3分認(rèn)為圖像質(zhì)量能滿足ALTPF移植術(shù)前評(píng)估要求。2)客觀評(píng)價(jià)：對(duì)顯影的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支動(dòng)脈進(jìn)行綜合評(píng)估(包括直徑、類型、起始位置、血管蒂長(zhǎng)度等)，選出最合適的1支穿支動(dòng)脈設(shè)計(jì)皮瓣。由于選出的穿支動(dòng)脈較小，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量其CT值，故測(cè)量旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的CT值及標(biāo)準(zhǔn)差，測(cè)量層面選在旋股外側(cè)動(dòng)脈降支起始處，ROI面積為3 mm2。計(jì)算旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的信噪比(signal noise ratio, SNR)，SNR=旋股外側(cè)動(dòng)脈降支起始處CT值/旋股外側(cè)動(dòng)脈降支起始處CT值的標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 穿支動(dòng)脈吻合率

所有患者均在下肢動(dòng)脈CTA檢查1周以后行ALTPF移植術(shù)，以術(shù)中穿支動(dòng)脈的探查情況作為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各組的穿支動(dòng)脈吻合率。

1.5 輻射劑量及碘攝入量

記錄容積CT劑量指數(shù)(volume CT dose index, CTDIvol)、劑量長(zhǎng)度乘積(dose length product, DLP)，計(jì)算有效劑量(effective dose, E)，E=DLP×k，k=0.015 mSv·mGy-1·cm-1[4]。碘攝入量(g)=碘對(duì)比劑濃度(mg/mL)×碘對(duì)比劑用量(mL)/1 000。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量和穿支動(dòng)脈吻合率

所有患者均順利完成下肢動(dòng)脈CTA檢查。2名醫(yī)師對(duì)圖像質(zhì)量主觀評(píng)分的一致性較好，Kappa值為0.76。兩組圖像質(zhì)量均滿足ALTPF移植術(shù)前評(píng)估要求(圖1)。兩組間主觀評(píng)分、旋股外側(cè)動(dòng)脈降支SNR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。試驗(yàn)組有15例患者術(shù)中探查到術(shù)前定位的穿支動(dòng)脈而完成ALTPF移植術(shù)，有1例患者術(shù)中未探查到術(shù)前定位的穿支動(dòng)脈而更改供區(qū)，穿支動(dòng)脈吻合率為93.75%(15/16)；對(duì)照組有14例患者術(shù)中探查到術(shù)前定位的穿支動(dòng)脈而完成ALTPF移植術(shù)，有2例患者術(shù)中未探查到術(shù)前定位的穿支動(dòng)脈而更改供區(qū)，穿支動(dòng)脈吻合率為87.50%(14/16)。兩組間穿支動(dòng)脈合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.500)。

圖1 兩組患者下肢動(dòng)脈CTA檢查的VR、MIP圖像

注：A、B：對(duì)照組患者，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支動(dòng)脈顯示清晰(長(zhǎng)箭)，滿足術(shù)前評(píng)估要求；C、D：試驗(yàn)組患者，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支動(dòng)脈顯示清晰(短箭)，滿足術(shù)前評(píng)估要求

2.2 輻射劑量和碘攝入量

試驗(yàn)組E和碘攝入量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組E較對(duì)照組下降了42.01%(7.1/16.9)，碘攝入量較對(duì)照組下降了18.86%(6.3/33.4) (表2)。

表2 兩組患者圖像質(zhì)量、碘攝入量和輻射劑量比較

3 討論

ALTPF移植術(shù)已廣泛應(yīng)用于頭頸部的修復(fù)重建[1,3]。下肢動(dòng)脈CTA可顯示雙側(cè)股前外側(cè)區(qū)數(shù)支穿支動(dòng)脈，在術(shù)前對(duì)顯示的穿支動(dòng)脈各項(xiàng)解剖參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估，設(shè)計(jì)出最優(yōu)化的穿支動(dòng)脈，可明顯提高移植皮瓣的質(zhì)量，減少不必要的手術(shù)損傷[5]。術(shù)前下肢動(dòng)脈CTA能準(zhǔn)確提供穿支動(dòng)脈的直徑、類型和起始位置等信息，有助于選擇最合適的穿支動(dòng)脈用于ALTPF移植[2]。但很少有研究探討采用低管電壓聯(lián)合低濃度對(duì)比劑行下肢動(dòng)脈CTA檢查在ALTPF移植術(shù)前評(píng)估中，對(duì)圖像質(zhì)量、輻射劑量和碘攝入量的影響。

降低管電壓會(huì)使X線光子平均能量下降，組織結(jié)構(gòu)對(duì)X線衰減增加，達(dá)到探測(cè)器的光子數(shù)量減少，導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降。但本研究中兩組穿支動(dòng)脈顯示效果評(píng)分均≥3分，滿足ALTPF移植術(shù)前評(píng)估要求，且兩組主觀評(píng)分、旋股外側(cè)動(dòng)脈降支SNR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮是因?yàn)樵囼?yàn)組采用的iDose4迭代算法是雙空間、多噪聲模型和解剖模型，在對(duì)噪聲予以細(xì)致處理的同時(shí)，解剖模型加速重建過(guò)程，提高圖像分辨率，消除蠟像狀偽影，能明顯提高SNR[6-7]。此外，兩組間的穿支動(dòng)脈吻合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明試驗(yàn)組的圖像質(zhì)量可以滿足ALTPF移植術(shù)前評(píng)估要求。

對(duì)比劑碘攝入量越大，對(duì)比劑腎病的發(fā)生率越高；輻射劑量越大，輻射所致癌癥的危險(xiǎn)越高[8-10]。本研究結(jié)果顯示，隨著對(duì)比劑含碘濃度從370 mg/mL降至300 mg/mL，試驗(yàn)組的碘攝入量較對(duì)照組明顯下降了18.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)比劑碘攝入量下降有助于減少對(duì)比劑引起的不良反應(yīng)。同時(shí)，隨著管電壓從120 kV降至100 kV，試驗(yàn)組的E較對(duì)照組下降了42.01%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，符合輻射防護(hù)最優(yōu)化原則，有助于降低隨機(jī)效應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，采用低管電壓聯(lián)合低濃度對(duì)比劑行下肢動(dòng)脈CTA檢查可保證圖像質(zhì)量滿足ALTPF移植術(shù)前評(píng)估要求，且能明顯降低輻射劑量和碘攝入量。

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