石 慧，顧永佳，高美琴，陸勝男

（南通市口腔醫(yī)院正畸科，江蘇226001）

隨著人們對(duì)正畸美觀要求的提高[1]，越來越多的患者選擇無托槽隱形矯治技術(shù)來矯正牙齒，該技術(shù)具有美觀、舒適等傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)所不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，因此在正畸臨床的使用也是愈加廣泛。但目前隱形矯治器設(shè)計(jì)軟件中數(shù)字化診斷、測(cè)量以及模擬牙齒移動(dòng)等模塊是基于最大面積咬合接觸時(shí)，上下牙列及上下頜骨之間的靜態(tài)咬合關(guān)系來進(jìn)行設(shè)計(jì)的。在處理一些復(fù)雜病例時(shí)，例如涉及到后牙的矢狀向、橫向及垂直向三維移動(dòng)，在鉸鏈軸的作用下，上下牙列甚至上下頜骨之間的位置相對(duì)于靜態(tài)會(huì)發(fā)生改變。傳統(tǒng)固定正畸治療并不是一開始就設(shè)定的，患者4～6周需要復(fù)診，每次復(fù)診醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者當(dāng)時(shí)咬合改變的情況對(duì)牙齒的移動(dòng)做出調(diào)整，直至建立穩(wěn)定的適合患者的咬合關(guān)系。而隱形矯治的軟件系統(tǒng)無法模擬顳下頜關(guān)節(jié)髁突鉸鏈軸的位置及其旋轉(zhuǎn)，因此就無法預(yù)測(cè)后牙三維移動(dòng)后上下頜骨以及上下牙列的改變是否會(huì)造成口頜系統(tǒng)功能的改變。本文選取2014年4月—2015年4月我院正畸科矯正的安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合患者40例，分析無托槽隱形技術(shù)及固定矯治技術(shù)對(duì)患者顳下頜關(guān)節(jié)的影響，探討這兩種矯治技術(shù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)口頜系統(tǒng)功能的影響，以指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安氏Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合患者40例，男性12例，女性28例，年齡16～27歲，平均20.7歲。隨機(jī)分為兩組，每組20例，固定矯治組采用傳統(tǒng)固定矯治，隱形矯治組采用無托槽隱形矯正。入選標(biāo)準(zhǔn)：無正畸治療史、無牙槽骨水平吸收、恒牙列、深覆合Ⅲ度，矯正過程中均未使用頜間牽引。均排除髁狀突形態(tài)有明顯異常者。

1.2 方法 兩組患者攝取CBCT（KaVo 3D exam錐形束CT）時(shí)均要求眶耳平面與地面平行，上下牙齒保持牙尖交錯(cuò)位，攝取CBCT圖像，過程中保持靜止?fàn)顟B(tài)，利用Exam Vision軟件重建數(shù)據(jù)，髁突在最大橫斷面上進(jìn)行校正，使髁突橫軸與冠狀面平行，選取髁突橫軸中點(diǎn)的矢狀層面，測(cè)量前間隙、后間隙及上間隙。上間隙為顳下頜關(guān)節(jié)窩最上點(diǎn)到髁突最上點(diǎn)的最短距離，后間隙為關(guān)節(jié)窩后壁最前點(diǎn)到髁突最后點(diǎn)的最短距離，前間隙為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后壁最后點(diǎn)到髁突最前點(diǎn)的最短距離。由同一名正畸醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量，每組數(shù)據(jù)測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

固定矯治組上間隙、前間隙、后間隙在治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隱形矯治組上間隙、前間隙、后間隙在治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療前后顳下頜關(guān)節(jié)各間隙變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療前后顳下頜關(guān)節(jié)各間隙比較 mm

3 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)髁狀突和關(guān)節(jié)窩形狀不規(guī)則，形態(tài)復(fù)雜，變化較多，錐形束CT（CBCT）成像在一定程度上解決了X線平片影像骨結(jié)構(gòu)有較多重疊的問題[2]。有學(xué)者利用CT和MRI醫(yī)學(xué)圖像融合技術(shù)進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）三維重建，所建立的模型具有更精確的幾何相似性[3]。在三維水平上進(jìn)行圖像的融合，定位更加精確，匹配過程更為簡單，能更真實(shí)地對(duì)TMJ軟硬組織進(jìn)行三維重建。Honda等[4]研究指出運(yùn)用LCBCT測(cè)量與尸體標(biāo)本的，實(shí)際測(cè)量并無顯著差異。Ikeda等[5]于2009年運(yùn)用LCBCT測(cè)量關(guān)節(jié)間隙，提供了正常顳下頜關(guān)節(jié)間隙的參考值范圍。本研究通過關(guān)節(jié)間隙的測(cè)量，評(píng)估髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置變化，從而為臨床提供參考。

Reynders[6]對(duì)1966～1988年關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)和正畸治療的文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié),將文獻(xiàn)分為3類:觀點(diǎn)論述、病例報(bào)告、樣本分析。關(guān)于正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorder，TMD）有無相關(guān)性，前兩類文獻(xiàn)的觀點(diǎn)有較多沖突，且無明確說法，意義不大。而第三類文獻(xiàn)結(jié)果表明，就大樣本數(shù)據(jù)分析來看，不管采用何種方式的正畸治療都不會(huì)導(dǎo)致TMD。本研究結(jié)果顯示髁突在關(guān)節(jié)窩的位置，在兩種不同的矯正技術(shù)前后未發(fā)生明顯改變，在一定程度上與Reynders的文獻(xiàn)回顧結(jié)果相一致。另有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)垂直生長型患者肌力小，容易受矯治器厚度的影響而出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，而水平生長型的患者肌力大，所受影響小，提示隱形矯治技術(shù)的膜片厚度對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)還是有一定影響的[7]。本研究僅選取一種錯(cuò)頜畸形分類的患者，對(duì)于安氏Ⅰ類錯(cuò)牙合和安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合患者未作觀察，不能明確兩種矯治方式對(duì)所有接受正畸治療患者TMJ間隙的影響。

TMD包括顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和咀嚼肌群紊亂兩大類疾病，發(fā)病率高，雖然病因?qū)W說很多，但大量臨床病例反映部分錯(cuò)牙合畸形與TMD之間有密切關(guān)系。諸如前牙內(nèi)傾型深覆牙合、個(gè)別前牙與后牙反牙合、單側(cè)后牙反牙合、后牙鎖牙合、磨牙伸長、下頜骨偏斜、磨牙近中傾斜等錯(cuò)牙合畸形或多或少會(huì)對(duì)咬合造成干擾，從而導(dǎo)致下頜偏移，使得髁突、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)窩的解剖形態(tài)和三者之間的解剖位置發(fā)生改變，從而導(dǎo)致TMD 的發(fā)生[8]。

Kim等[9]對(duì)正畸治療與TMD患病率的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示正畸治療不會(huì)增加TMD的患病率。但這是從整體分析得出的結(jié)論，并不排除正畸治療對(duì)個(gè)體的影響，特別是一些正畸治療不當(dāng)導(dǎo)致的咬合創(chuàng)傷、咬合干擾等。因此，在正畸治療中，需建立健康的牙尖交錯(cuò)關(guān)系及前伸與側(cè)方合平衡，以減少TMD的發(fā)生。