李曉明 崔新潔 李增圖

[摘要] 目的 分析腰椎脊柱推拿聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患者的臨床效果，及對血清S100A12、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）水平的影響。 方法 將2016年1月～2018年1月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的100例KOA患者采用隨機(jī)信封法分為觀察組及對照組，各50例。對照組采用透明質(zhì)酸鈉治療，觀察組采用腰椎脊柱推拿聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療。治療后觀察兩組患者視覺模擬評分（VAS）、臨床療效、S100A12及COMP水平，并統(tǒng)計(jì)兩組患者滿意率。 結(jié)果 治療后觀察組總有效率顯著高于對照組（P < 0.05）。治療后兩組VAS評分均較治療前顯著降低（P < 0.05），且觀察組VAS評分顯著低于對照組（P < 0.05）。治療后兩組血中S100A12及COMP水平均顯著降低（P < 0.05），且觀察組各指標(biāo)水平顯著低于對照組（P < 0.05）。觀察組患者滿意率顯著高于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 采用腰椎脊柱推拿聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療KOA患者可有效提高臨床療效和臨床滿意率，降低患者VAS評分和S100A12、COMP水平。

[關(guān)鍵詞] 腰椎脊柱推拿;透明質(zhì)酸鈉;膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;S100A12;軟骨寡聚基質(zhì)蛋白

[中圖分類號] R245;R684.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0147-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of lumbar spine massage combined with Sodium Hyaluronate in the treatment of knee osteoarthritis （KOA） and its influence on serum S100A12 and cartilage oligomeric matrix protein （COMP） levels. Methods One hundred cases of KOA patients admitted to the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University from January 2016 to January 2018 were divided into the observation group and the control group by random envelope method， with 50 cases in each group. The control group was treated with Sodium Hyaluronate， while the observation group was treated with lumbar spine massage combined with Sodium Hyaluronate. After treatment， the visual analogue scale （VAS）， clinical efficacy， S100A12 and COMP levels of the two groups were observed， and the satisfaction rates of the two groups were analyzed. Results After treatment， the total effective rate of observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）. After treatment， the VAS scores of the two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， and the VAS score of the observation group was significantly lower than that of control group （P < 0.05）. After treatment， the levels of S100A12 and COMP in the blood of the two groups were decreased significantly （P < 0.05）， which of observation group were significantly lower than those of control group （P < 0.05）. The satisfaction rate of observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）. Conclusion The combination of lumbar spine massage and Sodium Hyaluronate in the treatment of KOA patients can improve the clinical efficacy and clinical satisfaction rate， reduce the patients′ VAS scores， S100A12 and COMP levels.

[Key words] Lumbar spine massage; Sodium Hyaluronate; Knee osteoarthritis; S100A12; Cartilage oligomeric matrix protein

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是臨床中較為常見的好發(fā)于中老年人的增生性、慢性、退行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床中其影像學(xué)上多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔隙狹窄及骨關(guān)節(jié)邊緣骨贅生物形成，導(dǎo)致患者出現(xiàn)中晚期活動(dòng)受限及膝關(guān)節(jié)疼痛，若患者病情嚴(yán)重則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)翻畸形，并可能導(dǎo)致患者行走困難，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，并可能給患者造成極大的生活障礙和心理痛苦[1]。此外，隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)重，因而尋找到有效的治療KOA患者的方法具有十分重要的意義[2]。有研究指出，KOA患者多為老年人，且高比例患者合并腰椎退行性改變癥狀[3]。腰椎脊柱推拿可調(diào)節(jié)脊柱力學(xué)失衡，改善腰椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)度和脊柱周圍軟組織血液循環(huán)，解除椎管機(jī)械壓迫，提高痛閾值。透明質(zhì)酸鈉是重要的高分子多糖體生物材料，是軟骨基質(zhì)成分、關(guān)節(jié)滑液成分。有學(xué)者指出，采用外源性透明質(zhì)酸鈉對KOA患者治療具有較為理想的臨床效果，但腰椎脊柱推拿聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療KOA患者的臨床效果仍鮮有報(bào)道[4]。因此本研究以KOA患者為對象，分析腰椎脊柱推拿聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療KOA患者的臨床效果，及對患者血清S100A12、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? 參與本研究所有患者均符合如下標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中所規(guī)定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者均為單側(cè)病灶;③對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? 若患者符合如下任一標(biāo)準(zhǔn)則將其排出本研究：①存在重度骨質(zhì)疏松癥;②存在血管神經(jīng)損傷或膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形;③存在影響其他關(guān)節(jié)功能的疾病;④伴有結(jié)核、腫瘤、急性膝關(guān)節(jié)、類風(fēng)濕等骨折疾病;⑤妊娠或準(zhǔn)備妊娠女性;⑥依從性較差，未完全配合本研究;⑦長期服用治療KOA的藥物;⑧主動(dòng)申請退出本研究。

1.2 一般資料

經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將2016年1月～2018年1月收治的100例KOA患者采用隨機(jī)信封法分為觀察組及對照組，每組50例。對照組中男23例，女27例;年齡（52.84±5.84）歲;病程（4.87±3.58）年;西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分（597.28±101.83）分。觀察組中男24例，女26例;年齡（53.01±6.12）歲;病程（4.92±3.41）年;WOMAC評分（599.01±98.92）分。兩組患者性別、年齡、病程及WOMAC評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.3 方法

對照組患者采用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射法進(jìn)行治療，患者患側(cè)伸直膝關(guān)節(jié)，取仰臥位，膝關(guān)節(jié)周圍皮膚消毒3遍，后選擇髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)間隙作為穿刺點(diǎn)，向內(nèi)下后方45°進(jìn)入關(guān)節(jié)腔間隙，注射無阻力、回抽無血后注射透明質(zhì)酸鈉注射液（博士倫福瑞達(dá)制藥，20 mg/2 mL，批號：20151204），拔出針頭后消毒棉簽按壓5 min，囑咐患者保持干燥并避免感染。膝關(guān)節(jié)積液多患者先抽出積液后注射，并活動(dòng)關(guān)節(jié)，輕揉髕骨，便于藥物吸收、擴(kuò)散，每周注射1次，共治療4周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上行腰椎脊柱推拿方案干預(yù)。腰部調(diào)整手法：依照患者病情適當(dāng)調(diào)整手法，若存在椎體矢狀位不穩(wěn)或滑脫患者，則采用屈膝髖按壓手法或墊著按壓手法。存在側(cè)隱窩狹窄者、小關(guān)節(jié)半脫位患者采用旋轉(zhuǎn)類調(diào)整手法。若患者存在較大椎間盤突出，則選擇改良類選擇手法治療。若患者存在多個(gè)節(jié)段病變，則調(diào)整患者病變節(jié)段，待回復(fù)后逐步調(diào)整其余各節(jié)段。若患者無上述病變則行脊柱推拿，雙側(cè)腰大肌均采用彈撥手法，每周3次，共治療4周。此外，觀察組患者同期采用膝部局部推拿，采用彈撥手法，主要彈撥腓腸肌及腘繩肌近端，后再在局部按揉法放松60 s。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前后采用視覺模擬評分（VAS）[6]對患者的疼痛情況進(jìn)行調(diào)查，并在治療結(jié)束3個(gè)月后對患者臨床療效進(jìn)行評估，共分為治愈、顯效、有效、無效四級。治愈：治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎量表評分[7]減少≥30%;顯效：治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎量表評分減少<30%，但≥20%;有效：治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎量表評分減少<20%，但≥10%;無效：治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎量表評分減少<10%。遵循“有效、真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)”原則對臨床滿意度進(jìn)行調(diào)查，共包括非常滿意、基本滿意、一般及不滿意四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，滿意率=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。治療前后采集患者空腹靜脈血，離心收集血清，并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清中S100A12、COMP水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后視覺模擬評分比較

治療前兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組患者VAS評分均較治療前顯著降低（P < 0.05），且觀察組患者VAS評分顯著低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后S100A12、COMP水平比較

治療前兩組患者S100A12、COMP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組患者血中S100A12及COMP水平均較治療前顯著降低（P < 0.05），且觀察組各指標(biāo)水平顯著低于對照組（P < 0.05）。

2.4 兩組患者滿意度調(diào)查結(jié)果比較

觀察組患者滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

KOA是較為常見的以關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)軟骨退變、周圍軟組織為主要特征的病理性退行性骨關(guān)節(jié)病[8]。一般情況下，隨著人們年齡的增長及生活發(fā)生改變，KOA的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，且其也逐漸成為臨床中老年人致殘的主要原因。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，KOA屬于“鶴膝風(fēng)”“骨痹”范疇，一般情況下該病與積勞成疾、年老體弱、房勞傷精、肝腎虧虛、跌打損傷、外感風(fēng)寒、氣血郁閉等因素密切相關(guān)[9]。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，膝乃筋之府，諸筋皆屬于節(jié)。本病實(shí)為肝腎虧虛，衛(wèi)外不固，營血不足，日久風(fēng)濕寒邪侵襲，痰瘀阻閉經(jīng)絡(luò)，筋骨失養(yǎng)[10]。

一般情況下，本病好發(fā)于老年人，且多合并腰椎退行性改變。有研究指出，約80%的KOA患者伴有明確腰椎器質(zhì)性退行性改變[11]。有學(xué)者指出，腰椎器質(zhì)性退行性改變與KOA并非簡單同時(shí)發(fā)生，二者發(fā)生及發(fā)展過程密切相關(guān)[12]。由于膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，常導(dǎo)致患者的腰椎前凸曲度增大，下腰段負(fù)重力量增加，是椎管狹窄及椎間盤退變的不良因素[13]。有研究指出，脊柱傾角與膝關(guān)節(jié)屈曲角度呈正相關(guān)，是導(dǎo)致KOA發(fā)生發(fā)展的重要因素[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，腰椎狹窄造模4周后，軟骨網(wǎng)架架構(gòu)出現(xiàn)破壞，膝關(guān)節(jié)軟骨退變與腰椎管狹窄密切相關(guān)[15]。

透明質(zhì)酸鈉也稱為玻璃酸鈉，是軟骨基質(zhì)及關(guān)節(jié)滑液中的主要組成成分。一般情況下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸鈉起到潤滑作用，保護(hù)并覆蓋關(guān)節(jié)軟骨，改善關(guān)節(jié)攣縮狀態(tài)，減少病理性關(guān)節(jié)液，抑制軟骨變性變化，增加滴滑功能[16]。一般情況下，KOA患者關(guān)節(jié)滑液中多伴有明顯的透明質(zhì)酸鈉減少，導(dǎo)致其濃度降低。將外源性透明質(zhì)酸鈉注入KOA患者病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有效改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液，提高關(guān)節(jié)液中玻璃質(zhì)酸鈉水平及潤滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并減輕患者疼痛感。有研究指出，采用外源性透明質(zhì)酸干預(yù)后可與軟骨細(xì)胞表面CD44受體結(jié)合，產(chǎn)生下游生物學(xué)效應(yīng)，對體內(nèi)軟骨細(xì)胞起到附加作用[17]。此外，有研究指出，適當(dāng)補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉可調(diào)節(jié)滑膜通透性，抑制局部炎性反應(yīng)，改善并平衡滑膜的分泌及吸收功能，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)積水，削弱周圍腫脹，從而達(dá)到改善臨床癥狀的目的[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后VAS評分改善情況顯著優(yōu)于對照組，且患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組。治療后觀察組患者血中S100A12及COMP水平改善程度顯著優(yōu)于對照組。分析認(rèn)為，在采用透明質(zhì)酸鈉治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用腰椎脊柱推拿干預(yù)時(shí)可通過穴位按摩刺激神經(jīng)末梢，降低患者體內(nèi)血液黏度，減輕骨內(nèi)高壓，減弱靜脈淤滯。S100A12是人體內(nèi)重要的具有促炎作用的生物活性物質(zhì)，其在炎性關(guān)節(jié)細(xì)胞外呈顯著高表達(dá)狀態(tài)，具有細(xì)胞毒和細(xì)胞募集作用。有研究指出，其可有效激活肥大細(xì)胞，調(diào)控中心粒細(xì)胞逐漸向炎性部位轉(zhuǎn)移，并具有較強(qiáng)的趨化中性粒細(xì)胞作用[19]。此外，S100A12水平可作為反映炎癥性疾病活動(dòng)的生物標(biāo)志物，在血液及關(guān)節(jié)液中均具有破壞軟骨的作用。COMP是人體內(nèi)重要的軟骨代謝產(chǎn)物，屬于凝血栓蛋白家族成員[20-21]。

綜上所述，采用腰椎脊柱推拿聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療KOA患者可有效提高臨床效果，降低患者VAS評分、S100A12及COMP水平，且臨床滿意率顯著改善。但本研究臨床樣本數(shù)較少，且為單中心研究，有待后續(xù)擴(kuò)大臨床樣本數(shù)深入研究。

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（收稿日期：2018-08-09? 本文編輯：張瑜杰）