劉華英　蔣莉萍　李圣琦

【摘 要】本文論述高職臨床專業(yè)實訓(xùn)教學(xué)中客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式的應(yīng)用，闡述高職臨床專業(yè)實訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用OSCE模式的必要性，從前期準(zhǔn)備、具體授課安排、教學(xué)反饋等環(huán)節(jié)探討高職臨床專業(yè)實訓(xùn)教學(xué)中OSCE的具體應(yīng)用過程，總結(jié)OSCE模式的應(yīng)用意義并進行反思。

【關(guān)鍵詞】客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式? 實訓(xùn)教學(xué)? 臨床技能

【中圖分類號】G? 【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】0450-9889（2019）02C-0069-02

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是近30年來逐漸興起的一個醫(yī)學(xué)教育、考核觀念，通過多站式考核的方式，考核醫(yī)學(xué)生收集病史、體格檢查、匯報病史、分析疾病、處理疾病、處理醫(yī)患關(guān)系等多方面臨床能力。OSCE考核模式常用于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)前考核、出科考核、應(yīng)聘比試、醫(yī)師資格等考試。OSCE不同于傳統(tǒng)的書面、面試等考試方式，它可以客觀地評價醫(yī)學(xué)生的臨床技能和臨床決策能力，是學(xué)生對臨床知識的理解和運用能力的體現(xiàn)，是目前考查學(xué)生臨床能力較好的方法。當(dāng)前其在高職學(xué)生當(dāng)中的應(yīng)用較少。考慮到高職學(xué)生的接受能力和專業(yè)能力方面的特殊性，為了推動OSCE在高職醫(yī)學(xué)類學(xué)生當(dāng)中的應(yīng)用，更好地訓(xùn)練學(xué)生的臨床綜合能力，幫助學(xué)生將來作為新入職醫(yī)療人員能更好地適應(yīng)OSCE考核方式，筆者在高職醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)中參照OSCE模式，將OSCE與各種教學(xué)方法融合一起，設(shè)計簡化的更符合高職學(xué)生的OSCE考核方式，并探討其對實驗課課堂效果、學(xué)生接受能力的影響及不足之處。

一、高職臨床專業(yè)實訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用OSCE模式的必要性

隨著醫(yī)學(xué)院校的不斷擴招，越來越多的實習(xí)醫(yī)生進入臨床見習(xí)。然而隨著社會不斷發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)的普及使得醫(yī)患矛盾越來越突出，患者自我保護意識不斷增強，對實習(xí)醫(yī)生的信任度降低，不愿意配合實習(xí)醫(yī)生反復(fù)問病史、查體。在以往的教學(xué)模式中，出于尊重患者，臨床見習(xí)主要由帶教老師操作示范，組織學(xué)生在旁學(xué)習(xí)。學(xué)生被動地接受知識，不能很好地提高臨床思維和動手能力。為了提高學(xué)生的臨床操作能力，訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維，有必要在臨床見習(xí)前對學(xué)生進行理論課的指導(dǎo)和OSCE的模擬演練。這樣的課程安排可以讓學(xué)生在臨床見習(xí)前，通過模擬OSCE的訓(xùn)練，初步掌握問診、查體、歸納總結(jié)和匯報病史的能力，掌握臨床思維方法，如此，學(xué)生在臨床見習(xí)時才能自主評判老師的操作，提高見習(xí)效果。

二、高職臨床專業(yè)實訓(xùn)教學(xué)中OSCE的具體應(yīng)用過程

（一）前期準(zhǔn)備

教研室統(tǒng)一組織診斷學(xué)內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)的教師集體備課，認(rèn)真商討并確定教學(xué)過程、時間安排、任務(wù)分配，選定適合OSCE的疾病，完成高端模擬人相對應(yīng)體征的設(shè)定。將問診、查體、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等知識融合在一起，集體設(shè)計并編輯劇本。設(shè)置一套完整的OSCE方案，包括內(nèi)科及外科SP病史采集、高端模擬人進行陽性體征的檢查、病史匯報及病例分析四項內(nèi)容。主要考查考生對常見疾病的病史采集的能力和體格檢查順序、內(nèi)容、方法與技巧的掌握程度及人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通能力，以及考查學(xué)生對病史采集后整理匯報的能力，對常見病、多發(fā)病的臨床診斷、治療等分析判斷的能力。學(xué)生16人為一組，每組學(xué)生中挑選4名培訓(xùn)成為標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）。

（二）具體授課安排

第一階段由教師講解復(fù)習(xí)知識、提出課堂要求，學(xué)生分組后小組成員互相討論、分配任務(wù)和明確操作的重點，強調(diào)團隊合作精神。第二階段實施臨床情境下的操作，此階段也是本次課的重點。要求學(xué)生在模擬臨床情境下對SP病人進行問診，然后對設(shè)定好相對應(yīng)體征的高端模擬人進行查體，教師和其余同組成員旁觀，記錄問診的內(nèi)容。操作完畢后，組織組內(nèi)成員互相討論，總結(jié)補充操作同學(xué)的欠缺之處并且糾正過程中的錯誤之處，共同補充完善問診、查體內(nèi)容。第三階段為知識歸納、匯總階段，考查學(xué)生的邏輯思維。安排小組成員互相討論、匯總之后，共同完成病例匯報的內(nèi)容，明確患者的初步診斷，制定初步的治療措施并講述理由。組內(nèi)選定一名成員匯報討論結(jié)果，之后由小組間、師生間相互提問，提出在問診、高端模擬人查體中的優(yōu)點和不足之處，針對病史匯報、初步診斷、初步治療方面提出修改意見，并對學(xué)生操作過程中醫(yī)患溝通技巧、人文關(guān)懷方面進行點評。

（三）教學(xué)反饋

反饋的模式由課堂考核、課后作業(yè)和課后組織學(xué)生做問卷調(diào)查三種。課堂考核和課后作業(yè)的成績可以用來評估學(xué)生上課的效果和掌握的程度，這兩項反饋直接反映OSCE模式的課堂應(yīng)用效果。

課堂考核的內(nèi)容包括：學(xué)生的語言表達(dá)能力以及是否具有愛傷觀念，是否能做到人文關(guān)懷，是否能回答出病人的問題等。邏輯思維能力也占據(jù)很大一部分考核分?jǐn)?shù)，包括問診的邏輯性、回答問題的條理性、病例匯報的準(zhǔn)確度、治療措施的正確性等。團隊合作的能力和高端模擬人體格檢查手法的正確性、陽性體征的發(fā)現(xiàn)、臨床知識的儲備度及應(yīng)用能力在課程考核中也尤為重要。

課后作業(yè)要求學(xué)生根據(jù)自己小組對標(biāo)準(zhǔn)化病人的問診結(jié)果，在規(guī)定的時間內(nèi)，書寫一份住院大病歷，并做出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃和自我反思。

課堂的主體應(yīng)該是學(xué)生，為了反映學(xué)生的接受情況和對本次課全方位的反饋，進一步了解OSCE模式教學(xué)對高職醫(yī)學(xué)生的教學(xué)效果，促進今后課程設(shè)計的合理性，為進一步改進教學(xué)提供參考意見，課后進行匿名問卷調(diào)查。方式為讓參與該方式教學(xué)的480名高職學(xué)生進行課后問卷調(diào)查，從問卷調(diào)查結(jié)果中分析本次課是否能激發(fā)學(xué)習(xí)積極性、是否有利于學(xué)生掌握各項臨床技能操作、是否有助于學(xué)生提高團隊合作的能力和提高自身對臨床問題的分析能力。同時通過問卷調(diào)查，掌握學(xué)生對課堂的喜愛程度和提出的整改意見。

三、OSCE模式的應(yīng)用意義及反思

在醫(yī)學(xué)教育中，常使用理論課和技能操作的訓(xùn)練分開實施的方法，缺乏將二者結(jié)合起來的訓(xùn)練模式。但是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的最終目的是培養(yǎng)能夠滿足臨床需求的高素質(zhì)人才，缺乏實戰(zhàn)經(jīng)驗不利于高職學(xué)生走上臨床崗位，不利于增加高職學(xué)生求職成功的機會，筆試和單項臨床技能操作并不能反映學(xué)生臨床能力的高低。因此，在臨床教學(xué)過程中對學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)是人才培養(yǎng)的重點。

（一）意義

1.采用OSCE模式教學(xué)可以調(diào)動學(xué)生課堂參與積極性，提高課堂教學(xué)效果，提升學(xué)生整體臨床能力。分組教學(xué)有利于學(xué)生發(fā)揮團隊合作精神，為各種思想的匯集、碰撞提供了平臺，學(xué)生在此過程中互相幫助，互相學(xué)習(xí)，取長補短，能更好地加深授課印象，強化記憶，有利于知識的鞏固、升華，同時提高參與課堂的積極性。OSCE模式的授課方式，可以把不同時期學(xué)習(xí)到的多學(xué)科知識聯(lián)系在一起，要求學(xué)生將所學(xué)到的診斷、內(nèi)科、外科、藥理學(xué)等多學(xué)科的知識同時提取出來，經(jīng)過自己的組織，應(yīng)用到課堂中，升華自己的知識儲備，學(xué)以致用。同時，通過OSCE課堂，可以提升學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)，從操作前自我準(zhǔn)備、對患者的問診，到高端模擬人查體操作中基本動作的規(guī)范性、熟練性，均可體現(xiàn)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)，完成從教學(xué)到臨床的無縫對接。

2.OSCE模式有利于教師自我能力的提升。在OSCE模式教學(xué)中，任課老師不僅需要術(shù)業(yè)有專攻，更應(yīng)該廣泛涉獵各學(xué)科的知識，具備扎實的臨床基本功，要能熟練地將各學(xué)科的知識穿插進行講解;對于學(xué)生提出的各種問題，要能準(zhǔn)確做出解答，保證教學(xué)的順利進行。還要能快速、準(zhǔn)確判斷學(xué)生在課堂中存在的問題，提出修改意見，幫助學(xué)生成長為知識豐富、臨床技能熟練的醫(yī)學(xué)生，教會學(xué)生學(xué)會用臨床思維完整地分析、處理病例。

（二）反思

1.評估缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。OSCE模式下的技能實訓(xùn)課主要目的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力，包括語言組織能力、交流能力、知識貯備、邏輯思維能力、文字歸納總結(jié)能力、動手能力、團隊合作能力。評價課堂效果應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在對這些能力的評估上，但是目前對這些能力的評估缺乏一套標(biāo)準(zhǔn)化的評價標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠教師主觀評判，容易受到主觀因素的影響。

2.OSCE不能實現(xiàn)真正的臨床情景。學(xué)生畢竟缺乏豐富的臨床經(jīng)驗，OSCE模式下的課堂容易讓他們不知所措，不能很好地應(yīng)對考核。課堂中教師應(yīng)當(dāng)避免消極的評價，教學(xué)過程中應(yīng)當(dāng)多鼓勵，增強學(xué)生的自信心，同時在課堂中注意啟發(fā)學(xué)生的思維，幫助學(xué)生學(xué)會思考臨床問題。而且OSCE不能代替真正的臨床情景，學(xué)生出了課堂之后仍需結(jié)合臨床實習(xí)，在真正的患者身上進行問診、體格檢查等操作。

3.SP病人是課堂效果的關(guān)鍵要素。問診效果很大程度上取決于SP病人，因此模擬SP病人的學(xué)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格忠實于劇本，提升自己的演技，努力表演得更像真實的臨床場景，對病情的表述不能太過直接，不能有誘導(dǎo)性。這需要課前對SP志愿者投入大量時間進行培訓(xùn)，以保證課程的正常進行。

總之，使用OSCE模式來設(shè)計綜合實驗課是一種新的嘗試，采用OSCE模式的授課方法，是培養(yǎng)具備扎實知識功底、高超醫(yī)學(xué)技術(shù)、較高職業(yè)道德的醫(yī)學(xué)人才的有效嘗試，有利于完善實踐教學(xué)模式，增強實習(xí)效果，提高高職醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的臨床實踐能力。

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【基金項目】廣西職業(yè)教育教學(xué)改革研究立項項目2016年課題“客觀結(jié)構(gòu)化考試在三年制農(nóng)村訂單式定向醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的實踐與研究”（GXGZJG2016A025）

【作者簡介】劉華英（1990— ），女，廣西北海人，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院助教，碩士;蔣莉萍（1985— ），女，廣西南寧人，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院講師，碩士;李圣琦（1984— ），女，廣西玉林人，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院講師，碩士。

（責(zé)編 蘇 洋）