孟欣

【摘要】 目的：探討穴位按壓下自由體位聯(lián)合適度保護(hù)會(huì)陰對(duì)高齡初產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的影響。方法：選取本院2015年1月-2017年12月入住產(chǎn)科的自然分娩的高齡初產(chǎn)婦62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組、對(duì)照組，每組31例，觀察組采用穴位按壓下自由體位聯(lián)合適度保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)技術(shù)，對(duì)照組采用正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)方式聯(lián)合適度保護(hù)會(huì)陰，對(duì)比不同助產(chǎn)方式對(duì)母嬰結(jié)局的影響。結(jié)果：觀察組產(chǎn)后出血、會(huì)陰側(cè)切、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)疼痛口述評(píng)分法（verbal rating scale，VRS）均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組產(chǎn)后6個(gè)月女性性功能指數(shù)量表（Female sexual function index，F(xiàn)SFI）除性高潮外各維度評(píng)分、女性性苦惱量表（Female sexual distress scale-recised，F(xiàn)SDS-R）評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組新生兒Apgar評(píng)分及NBNA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：采用穴位按壓下自由體位聯(lián)合適度保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)技術(shù)應(yīng)用于高齡初產(chǎn)婦，有利于改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局，減輕產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)疼痛強(qiáng)度，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的性生活質(zhì)量，降低產(chǎn)婦性苦惱程度，降低新生兒窒息程度，提高新生兒神經(jīng)功能水平，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒均具有積極影響。

【關(guān)鍵詞】 穴位按壓; 自由體位; 無(wú)創(chuàng)助產(chǎn); 新生兒評(píng)分; 高齡初產(chǎn)婦

【Abstract】 Objective：To explore the effect of free posture combined with moderate protection of perineum under acupoint pressure on maternal and infant outcome of elderly primipara.Method：62 elderly primipara were admitted to obstetrics from January 2015 to December 2017 were divided into observation group and control group according to the random number table method，31 cases in each group.The observation group used free position under acupoint pressing combined with moderate protection of perineal midwifery，while the control group adopted orthostatic non-invasive midwifery combined with moderate protection.Effects of different midwifery modes on the outcome of mothers and infants were compared.Result：The incidence of postpartum hemorrhage，perineum resection，cesarean section and verbal rating scale（VRS）score of pain during labor in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.The scores and total scores of female sexual function index（FSFI）scale and female sexual distress scale-recised（FSDS-R）scale except orgasm were significantly better than those of the control group in 6 months postpartum（P<0.05）.The Apgar and NBNA scores of neonates in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：The application of free position under acupoint pressure combined with moderate protection of perineum to the elderly primipara is beneficial to improve the outcome of parturition，reduce the intensity of pain and improve the quality of postpartum sexual life.It can reduce the degree of parturient distress，decrease the degree of neonatal asphyxia and improve the level of neonatal nerve function have positive effects on both parturient and newborn.

【Key words】 Acupoint compression; Free posture; Noninvasive midwifery; Neonatal score; Elderly primiparaFirst-authors address：Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.043

高齡初產(chǎn)婦（年齡>35歲，首次分娩）陰道彈性下降、宮頸較為堅(jiān)韌，宮口擴(kuò)張相對(duì)較慢，其自然生產(chǎn)相對(duì)困難[1]。正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)被認(rèn)為是降低會(huì)陰裂傷的有效方式[2-4]。同時(shí)，自由體位助產(chǎn)由于具有提高產(chǎn)婦舒適度的效果，越來(lái)越受到臨床推崇。而穴位按摩作為一種具有催產(chǎn)作用的傳統(tǒng)手段，卻常被臨床所忽視。因此，本研究將穴位按摩、自由體位、無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)加以聯(lián)合，以期達(dá)到進(jìn)一步改善高齡初產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月-2017年12月入住產(chǎn)科的高齡初產(chǎn)婦62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥35歲;（2）初產(chǎn)婦;（3）夫妻關(guān)系正常且非態(tài)度異常產(chǎn)婦;（4）孕周>37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)婦;（2）雙胎或多胎妊娠產(chǎn)婦;（3）超重及肥胖產(chǎn)婦。隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組（n=31）、對(duì)照組（n=31）。觀察組采用穴位按壓下自由體位聯(lián)合適度保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)技術(shù)，對(duì)照組采用正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)方式。產(chǎn)婦及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)結(jié)合適度保護(hù)會(huì)陰，助產(chǎn)士把下半段的產(chǎn)床及時(shí)撤出，正面朝向產(chǎn)婦做好接生準(zhǔn)備。在分娩過(guò)程中，助產(chǎn)士的手與產(chǎn)婦會(huì)陰無(wú)接觸，當(dāng)胎頭撥露4～5 cm會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)，宮縮時(shí)助產(chǎn)士單手或雙手放在胎兒的頭部控制胎頭娩出速度，間歇時(shí)放松，并積極地在分娩過(guò)程中與產(chǎn)婦溝通使其配合用力，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)張口哈氣，間歇時(shí)用力，控制胎頭在宮縮間歇時(shí)緩緩娩出，胎頭娩出后及時(shí)清理口鼻分泌物及羊水，不要急于娩肩，等待下一次宮縮，在宮縮間歇時(shí)，雙手托住胎頭，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力使胎肩自然旋轉(zhuǎn)緩慢娩出，直至胎兒全部娩出。適度保護(hù)會(huì)陰的內(nèi)容主要包括，控制胎頭娩出速度，不做協(xié)助胎頭俯曲動(dòng)作，不甘于胎頭娩出角度及方向。尤其是雙頂徑娩出時(shí)，不進(jìn)行刻意協(xié)助仰伸，避免小陰唇內(nèi)側(cè)及前庭裂傷，胎頭娩出后及時(shí)清理口鼻分泌物及羊水，不要急于娩出胎肩，等待下一次宮縮，在宮縮間歇時(shí)，雙手托住胎頭，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力使胎肩自然旋轉(zhuǎn)緩慢娩出后，直至胎兒全部娩出。

1.2.2 觀察組 采用穴位按壓下自由體位聯(lián)合適度保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)方式。當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期后，進(jìn)入待產(chǎn)室，對(duì)產(chǎn)婦合谷穴、三陰交、內(nèi)關(guān)穴、左側(cè)魚際穴加以消毒，并預(yù)先備妥的王不留行籽貼于合谷、三陰交、內(nèi)關(guān)穴之上，取桂圓肉貼在左側(cè)魚際穴上，在分娩過(guò)程中助產(chǎn)士按壓王不留行籽處穴位，每次至少持續(xù)1 min（以產(chǎn)婦穴位感覺(jué)到發(fā)酸、脹或放射感停止），兩次之間間隔20 min直至分娩結(jié)束。采用產(chǎn)婦舒適體位（站、坐、蹲、跪等）。站（站立于床尾，雙手扶住床尾欄桿）、坐（騎坐，在分娩球上，腰背部用力倚靠座椅上）、蹲（雙手扶床沿，雙腳蹲在地上）、跪（雙手分開(kāi)支撐身體，跪在軟墊上）;產(chǎn)婦宮口開(kāi)全時(shí)改為直立、前傾的舒適體位，即支撐式前傾坐位，半臥位或臥位;當(dāng)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中，出現(xiàn)潛在會(huì)陰裂傷Ⅲ度的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，行適度保護(hù)會(huì)陰（方法參照對(duì)照組）或會(huì)陰側(cè)切術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組產(chǎn)后出血（胎兒娩出后出血量>500 mL）、會(huì)陰側(cè)切率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率與產(chǎn)時(shí)疼痛程度。產(chǎn)時(shí)疼痛程度：于產(chǎn)婦宮口開(kāi)達(dá)7 cm時(shí)采用口述評(píng)分法（verbal rating scale，VRS），應(yīng)用5級(jí)評(píng)分，疼痛越強(qiáng)，分?jǐn)?shù)越高，并按疼痛級(jí)數(shù)加以賦值1～5分。會(huì)陰裂傷程度：根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)判定產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度，裂傷程度分無(wú)、Ⅰ度裂傷、Ⅱ度裂傷、Ⅲ度裂傷、Ⅳ度裂傷，分別賦值為0～4度，裂傷程度與度數(shù)成正比[5]。分娩后生活質(zhì)量：采用女性性功能指數(shù)量表（Female sexual function index，F(xiàn)SFI）及女性性苦惱量表（Female sexual distress scale-recised，F(xiàn)SDS-R）進(jìn)行評(píng)測(cè)，F(xiàn)SFI量表涉及19個(gè)問(wèn)題，6個(gè)維度（性欲、性喚起、性高潮、陰道潤(rùn)滑度、性滿意度、性交痛）。得分越高性生活質(zhì)量越高;FSDS-R量表13個(gè)項(xiàng)目，0～52分，每個(gè)項(xiàng)目“從不”計(jì)0分，“總是”計(jì)4分，分值越高苦惱越嚴(yán)重。分別于入組時(shí)、出院時(shí)、出院6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)測(cè)。新生兒Apgar評(píng)分：0～10分，依據(jù)新生兒皮膚顏色、呼吸、心率、肌張力及運(yùn)動(dòng)、喉反射5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目0～2分，分?jǐn)?shù)越低窒息程度越重。新生兒神經(jīng)功能：運(yùn)用中國(guó)20項(xiàng)新生兒行為神經(jīng)測(cè)定（NBNA）評(píng)分測(cè)試加以評(píng)定，于出生后2、14、26 d分別加以評(píng)定，內(nèi)容共分5個(gè)部分：皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射加以評(píng)價(jià)，取新生兒喂奶后1 h非睡眠狀態(tài)下開(kāi)始，盡量檢查時(shí)間在10 min內(nèi)完成，由兩名經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行，檢查后立即評(píng)分，一周內(nèi)新生兒評(píng)分≥37分為正常，2周內(nèi)仍≤37分者需長(zhǎng)期隨訪[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，年齡35～39歲，平均（37.18±1.45）歲，孕37～41周，平均（38.27±1.74）周，彩超預(yù)估新生兒體質(zhì)量2 400～3 900 g，平均（3 054.60±424.08）g;對(duì)照組，年齡36～40歲，平均（38.45±1.32）歲，孕37～41周，平均（38.77±1.46）周，彩超預(yù)估新生兒體質(zhì)量2 400～4 000 g，平均體質(zhì)量（3 183.48±479.78）g，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、預(yù)估新生兒體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組分娩結(jié)局比較 觀察組產(chǎn)后出血、會(huì)陰側(cè)切、剖宮產(chǎn)發(fā)生率與產(chǎn)時(shí)VRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組FSFI量表及FSDS-R量表評(píng)分比較 兩組產(chǎn)后6個(gè)月FSFI量表中性高潮評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而除性高潮外各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組產(chǎn)后6個(gè)月FSDS-R量表總分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組新生兒Apgar評(píng)分與NBNA評(píng)分比較 觀察組新生兒1、5 min的Apgar評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組NBNA評(píng)分于2、14、26 d均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始質(zhì)疑傳統(tǒng)的“會(huì)陰切開(kāi)術(shù)”的理論基礎(chǔ)[7]。受到年齡、體內(nèi)內(nèi)分泌的影響，其早產(chǎn)及妊娠期合并癥發(fā)生率高，且心理壓力大，剖宮產(chǎn)率高[8-11]。但高齡初產(chǎn)婦也應(yīng)以自然順產(chǎn)為首選。不過(guò)，由于容易引發(fā)會(huì)陰裂傷，繼而造成產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局的嚴(yán)重不良影響。正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)是現(xiàn)階段我國(guó)常用的助產(chǎn)技術(shù)，其對(duì)產(chǎn)婦的體位有所限制，容易造成子宮壓迫，回心血量減少，甚至引發(fā)胎盤血供不足，致使胎兒宮內(nèi)窘迫，而自由體位以產(chǎn)婦舒適為原則，有利于胎先露下降，降低產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率，縮短產(chǎn)程，有利于降低胎兒窘迫及剖宮產(chǎn)發(fā)生率[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、會(huì)陰側(cè)切、剖宮產(chǎn)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;研究顯示，穴位按壓能夠降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率[15]。觀察組所采用的助產(chǎn)方式，即結(jié)合自由體位，又強(qiáng)調(diào)穴位按壓，在保障高齡初產(chǎn)婦的體位舒適的情況下，促進(jìn)氣血運(yùn)行，繼而降低剖宮產(chǎn)率。研究顯示，自由體位聯(lián)合適度保護(hù)會(huì)陰分娩法能夠降低會(huì)陰側(cè)切率及會(huì)陰裂傷程度[16]，但由于本研究納入樣本為高齡初產(chǎn)婦，雖然降低了會(huì)陰側(cè)切率，但對(duì)會(huì)陰裂傷程度并未改善。因此，采用穴位按壓下自由體位聯(lián)合適度保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)有利于改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局，降低剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切及產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。觀察組產(chǎn)時(shí)疼痛（VRS）評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;研究顯示，穴位按壓能夠有效促進(jìn)5-羥色胺、β-內(nèi)啡肽等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，降低產(chǎn)時(shí)分娩疼痛感覺(jué)，提高機(jī)體疼痛閾值[17]。因此，采用穴位按壓下自由體位聯(lián)合適度保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)技術(shù)應(yīng)用于高齡初產(chǎn)婦能夠減輕產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)疼痛強(qiáng)度。

觀察組產(chǎn)后6個(gè)月FSFI量表除性高潮外各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組產(chǎn)后6個(gè)月FSDS-R量表總分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;無(wú)論會(huì)陰裂傷還是會(huì)陰側(cè)切均會(huì)造成會(huì)陰部的肌肉、肌纖維、神經(jīng)損傷，均可影響性生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至?xí)鹋璧坠δ苷系K性疾病，造成分娩后性生活質(zhì)量下降[18]。性苦惱主要來(lái)源于產(chǎn)后會(huì)陰疼痛，會(huì)陰裂傷等，結(jié)合多位學(xué)者的研究結(jié)果，可知穴位按壓下自由體位聯(lián)合適度保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)技術(shù)能夠降低會(huì)陰裂傷程度，避免會(huì)陰側(cè)切，降低性生活的苦惱程度。

研究顯示，自由體位分娩能夠增加胎兒血氧含量，避免宮內(nèi)窘迫，防止窒息。觀察組新生兒1、5 min的Apgar評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;可見(jiàn)，穴位按壓下自由體位配合適度保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)能夠降低新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，而且穴位按壓能夠在一定程度上促進(jìn)胎盤血流量增加，促進(jìn)催產(chǎn)素釋放，增加產(chǎn)婦產(chǎn)力，避免滯產(chǎn)發(fā)生。而對(duì)新生兒神經(jīng)功能評(píng)分的觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組NBNA評(píng)分于2、14、26 d均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。NBNA評(píng)分較Apgar評(píng)分更為細(xì)致，能夠篩查出新生兒輕微的缺血缺氧性腦病，并能夠反映出大腦皮層功能，而本研究結(jié)果標(biāo)志著采用穴位按壓下自由體位聯(lián)合適度保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)技術(shù)能夠提高新生兒神經(jīng)功能，新生兒結(jié)局更優(yōu)。

綜上所述，采用穴位按壓下自由體位聯(lián)合適度保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)技術(shù)應(yīng)用于高齡初產(chǎn)婦，有利于改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局，減輕產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)疼痛強(qiáng)度，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的性生活質(zhì)量，降低產(chǎn)婦性苦惱程度，降低新生兒窒息程度，提高新生兒神經(jīng)功能水平，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒均具有積極影響。

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（收稿日期：2019-01-31） （本文編輯：周亞杰）