朱依萍，趙 煒，陳 敏，孫文蘭，蔣君濤

(上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080)

傳統(tǒng)的基于講座的學(xué)習(xí)模式(Lecture-Based Learning, LBL)是目前應(yīng)用最廣泛的一種教學(xué)法，以教師為主體，以講課為中心，以學(xué)生為對(duì)象，由教師決定教學(xué)進(jìn)度、內(nèi)容和方法的教學(xué)方式。但因其被動(dòng)性的特點(diǎn)，對(duì)學(xué)生自學(xué)和提高臨床應(yīng)用能力有限[1]，而自主學(xué)習(xí)可以極大得提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力[2-3]。基于問題的學(xué)習(xí)模式(Problem-Based Learning, PBL)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)參與，其以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式開展教學(xué)。但因每個(gè)小組需配備1名教師，目前師資力量尚不能滿足增長(zhǎng)的學(xué)生數(shù)量及學(xué)習(xí)需求。2002年由美國(guó)教育學(xué)家Larry K Michaelsen[4]提出的基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)模式(Team-Based Learning, TBL)，是在PBL基礎(chǔ)上改革的新型教學(xué)方法。該方法以學(xué)生學(xué)習(xí)為中心，將學(xué)生分為幾個(gè)小組，每個(gè)小組由1名教師指導(dǎo)。教學(xué)內(nèi)容包括個(gè)人測(cè)試、小組測(cè)試和應(yīng)用性訓(xùn)練，結(jié)合各種教學(xué)活動(dòng)以提高學(xué)生應(yīng)用知識(shí)的能力[5]。

TBL教學(xué)法在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育中已經(jīng)進(jìn)行了廣泛的嘗試，成效顯著[6]。目前國(guó)內(nèi)TBL 教學(xué)尚處于探索階段，經(jīng)驗(yàn)較少[7-10]，在泌尿外科臨床教學(xué)中也尚未見報(bào)道。本文主要討論其在泌尿外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選取2017年6月至2018年3月在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生56名， 按照其上次期末考試的成績(jī)由高至低排序并依次分配至實(shí)驗(yàn)組(28名)和對(duì)照組(28名)。實(shí)驗(yàn)組采用TBL教學(xué)法，對(duì)照組采用LBL教學(xué)法。兩組分別進(jìn)行10課時(shí)的教學(xué)，每組學(xué)生的教師指導(dǎo)時(shí)間相同。

(二) 教學(xué)和考核方法的實(shí)施。

對(duì)照組：選取4個(gè)泌尿外科常見的病例，包括良性前列腺增生、輸尿管結(jié)石、腎細(xì)胞癌、腎損傷。首先教師通過幻燈片的形式，講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則等方面并突出重點(diǎn)。然后再由教師對(duì)相關(guān)病例的患者作出教學(xué)示范，重點(diǎn)內(nèi)容包括病史采集、體格檢查及診療方案。最后指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行模擬診療。教師于教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，并在理論方面考核疾病的病理生理和診療計(jì)劃，于實(shí)踐方面考核采集病史和體格檢查，并給予評(píng)分。

實(shí)驗(yàn)組：將28名學(xué)生分為4人一組，由教師首先示范診療。TBL教學(xué)法分為3個(gè)步驟：(1)課前預(yù)習(xí)：學(xué)生自主學(xué)習(xí)本次教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容和大綱要求。(2)個(gè)人測(cè)試：15個(gè)多項(xiàng)選擇題，測(cè)試時(shí)間 20分；小組測(cè)試：組內(nèi)討論前述選擇題并給出團(tuán)隊(duì)結(jié)果；教師對(duì)討論內(nèi)容及結(jié)果進(jìn)行講解。(3)理論知識(shí)的實(shí)際運(yùn)用階段：教師提供6～7個(gè)病例并提出問題，每個(gè)小組對(duì)病例進(jìn)行討論并給出答案。隨后不同小組間進(jìn)行辯論，最后教師引導(dǎo)學(xué)生獲得正確答案。課程結(jié)束前對(duì)題目的內(nèi)容進(jìn)行理論和實(shí)踐能力考核，并給予評(píng)分。

考核結(jié)束后通過調(diào)查問卷調(diào)查學(xué)生對(duì)TBL和LBL教學(xué)法在學(xué)習(xí)積極性、鍛煉臨床思維、促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和提高解決臨床問題的能力等方面的滿意度評(píng)價(jià)。調(diào)查問卷評(píng)分使用Likert 5級(jí)評(píng)分法：非常同意(5分)，同意(4分)，觀點(diǎn)中立(3分)，不同意(2分)，非常不同意(1分)。

(三) 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、 結(jié) 果

(一) 兩組學(xué)生測(cè)驗(yàn)成績(jī)比較。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在理論知識(shí)[(91.3±5.1)分VS. (86.9±4.7)分]和實(shí)踐能力[(89.6±4.9)分VS. (83.3±4.5)分]方面均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

(二) 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)比較。

調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，TBL教學(xué)法具有明顯優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在促進(jìn)學(xué)生課前預(yù)習(xí)、提高學(xué)習(xí)積極性和鍛煉邏輯思維能力、激發(fā)課堂學(xué)習(xí)氛圍、促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提高解決臨床問題能力、增加疑難問題的理解深度、促進(jìn)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)、熟練掌握技能操作、提高實(shí)習(xí)主動(dòng)性、體現(xiàn)自我價(jià)值、知識(shí)記憶深刻程度和認(rèn)可程度上 (P均<0.05)(見附表)。

附表 兩組學(xué)生的評(píng)價(jià)結(jié)果比較分)

三、 討 論

近年來，深化教育改革、提高教育質(zhì)量呼聲愈高，廣大醫(yī)學(xué)教育工作者積極探索和實(shí)踐教育改革。傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法通常只需一名教師的大班，節(jié)省了教學(xué)人力資源，這符合我國(guó)師資力量短缺的國(guó)情。且該方法又以教師為主體，學(xué)生基本能力要求相對(duì)較低，因此該教學(xué)法不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和提高知識(shí)的運(yùn)用能力。

TBL教學(xué)法采用討論式和互學(xué)互教的學(xué)習(xí)模式，做到了其既注重學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，又加強(qiáng)了基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，又兼顧團(tuán)隊(duì)協(xié)作，有效提高了學(xué)生分析、解決問題、團(tuán)隊(duì)合作和人際交往等綜合能力。

本研究也驗(yàn)證了TBL教學(xué)法在泌尿外科教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)。TBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)學(xué)生獨(dú)立思考、學(xué)習(xí)效率、團(tuán)結(jié)協(xié)作的能力的提高。通過學(xué)生之間互幫互助，小組討論以及教師的點(diǎn)撥、有意識(shí)地增強(qiáng)學(xué)生的臨床思維能力。TBL 教學(xué)中，教師既是組織者，更是引導(dǎo)者，其也在與學(xué)生的討論從中受益，真正能取得“教學(xué)相長(zhǎng)”的效果。調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在考核方面也均較對(duì)照組高。

TBL教學(xué)法仍然存在一定的缺陷，這也影響了TBL的推廣。該方法對(duì)學(xué)生的素質(zhì)和能力的要求較高，學(xué)生整體耗時(shí)較多，客觀上加重學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；容易出現(xiàn)因團(tuán)隊(duì)分配不合理造成的團(tuán)隊(duì)間成績(jī)相差較大；對(duì)師資和教學(xué)條件有著更高的要求等。

綜上所述，TBL較LBL教學(xué)法在理論知識(shí)和實(shí)踐能力方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)生對(duì)TBL教學(xué)法比較認(rèn)可，但該結(jié)果仍需要更大樣本量的研究驗(yàn)證。