張和艷

神經(jīng)科危重病人因病情危重、變化快、住院時(shí)間長以及需要輸注脂肪乳、甘露醇等高濃度藥物，對(duì)外周血管的刺激性非常大，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)靜脈炎、液體外滲和靜脈閉塞等并發(fā)癥，所以外周靜脈輸液難以滿足病人治療的需求。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管( peripher ally inserted central catheter ，PICC ) 是一 種 從 周 圍 靜脈導(dǎo)入且末端位于上腔靜脈的一項(xiàng)由護(hù)士執(zhí)行的置管技術(shù)［1］。其具有創(chuàng)傷小、安全性高、保留時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，適用于長期進(jìn)行靜脈輸液治療的病人，能夠降低黏稠、高滲性藥物對(duì)靜脈血管的刺激，降低并發(fā)癥發(fā)生率; PICC 導(dǎo)管的使用減少了靜脈穿刺的次數(shù)，為病人提供了一個(gè)安全的靜脈通路，降低病人精神壓力; 另外PICC 方便各種靜脈治療和血液標(biāo)本的采集，實(shí)用性較高［2］。目前，PICC 在神經(jīng)科 ICU 應(yīng)用日趨廣泛，但在臨床應(yīng)用中依然會(huì)出現(xiàn)諸如導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓形成等并發(fā)癥，特別是深靜脈血栓形成( deep venous thrombosis，DVT) 對(duì)病人預(yù)后效果影響較大。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，PICC 靜脈血栓的發(fā)生率為 4. 3% ～58%［3］，DVT 不僅給病人帶來額外的痛苦，還會(huì)附加巨大的心理負(fù)擔(dān)，處理不當(dāng)甚至?xí){病人的生命健康，因此逐漸受到醫(yī)患的廣泛關(guān)注。本研究則主要探究神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室( ICU) 病人PICC 相關(guān)性DVT 的危險(xiǎn)因素，為制定預(yù)防干預(yù)措施提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 1 月—2017 年 12 月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)科ICU 行PICC 穿刺的重癥病人132 例，按照是否出現(xiàn)DVT 分成DVT 組與非DVT 組。DVT 組 11 例( 8.33%) ，男 7 例，女 4 例; 年齡36～87( 61.8±8.6) 歲; 顱腦外傷病人 4 例，高血壓腦出血 5 例，腦血管病 2 例。非 DVT 組 121 例，男 76 例，女45 例; 年齡 45～82( 55.7±7.6) 歲; 顱腦外傷 44 例，高血壓腦出血54 例，腦血管病23 例。

1.2 DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①病人置管一側(cè)的上肢臂圍明顯增粗、局部出現(xiàn)壓痛及紅腫等現(xiàn)象; ②彩色多普勒超聲檢查顯示，靜脈明顯增寬; 部分靜脈管腔發(fā)生閉塞，可見低等、中等回聲團(tuán)塊; ③實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高、D-二聚體＞0.5 μg，或凝血功能異常;④經(jīng)靜脈造影顯示靜脈血流信號(hào)缺損，或者沒有血流信號(hào)［4］。

1.3 研究方法 醫(yī)護(hù)人員依據(jù)病人基本資料、各項(xiàng)檢查結(jié)果詳細(xì)填寫調(diào)查表，內(nèi)容涉及病人姓名、年齡、性別、急性生理與慢性健康評(píng)分( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ) 、凝血功能( 纖維蛋白原) 、意識(shí)狀態(tài)和肢體活動(dòng)［格拉斯哥昏迷量表( GCS) 評(píng)分］、感染情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差( x ±s ) 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回 歸 分 析 。以 P ＜ 0 . 0 5 為 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)科 ICU 病人行 PICC 置管后 DVT 發(fā)生率132 例病人中，PICC 置管后發(fā)生DVT11 例，發(fā)生率為8.33%，原發(fā)病: 腦出血 3 例，蛛網(wǎng)膜下隙出血 1 例，顱內(nèi)感染3 例，腦積水1 例，腦梗死1，腦腫瘤2 例。

2.2 PICC 置管后DVT 的危險(xiǎn)因素分析 兩組病人年齡、APACHEⅡ評(píng)分、纖維蛋白原、GCS 評(píng)分以及機(jī)體感染比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) ，提示年齡、APACHEⅡ評(píng)分、纖維蛋白原、GCS 評(píng)分以及機(jī)體感染均為PICC 相關(guān)性DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。詳見表1。

表1 神經(jīng)科重癥病人發(fā)生PICC 相關(guān)性DVT 的單因素分析

2.3 多因素Logistic 回歸分析 使用enter 法對(duì)所有單因素歸入到回歸方程中，將多危險(xiǎn)因素相互作用導(dǎo)致的影響進(jìn)行排除，以年齡、GCS 評(píng)分、感染情況和纖維蛋白原水平等作為自變量，以DVT 形成作為因變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分、感染和GCS評(píng)分是導(dǎo)致PICC 置管后DVT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 多因素Logistic 多元回歸分析結(jié)果

3 討 論

神經(jīng)科重癥病人因其病情危重、變化快且住院治療時(shí)間長，需要長期給藥以搶救生命，行PICC 置管在確保藥物供給的同時(shí)，能夠緩解長期給藥對(duì)靜脈血管的刺激作用、減少病人的疼痛、提升治療的安全性。DVT 是PICC 后較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，該癥產(chǎn)生的原因主要表現(xiàn)在3 個(gè)方面，即血管受損、血液黏稠度改變以及血流淤滯［5］。DVT 不僅會(huì)中斷病人的治療進(jìn)程導(dǎo)致病情反復(fù)，還會(huì)誘發(fā)諸如靜脈狹窄、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此了解神經(jīng)科危重病人PICC 后DVT 的誘發(fā)因素，是提升治療有效性和安全性的關(guān)鍵。

本研究回顧性分析132 例神經(jīng)科ICU 行PICC 置管治療病人，結(jié)果DVT 的發(fā)生率為8.33%，與 Chopra等［6］的8.4%調(diào)查結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、纖維蛋白原、GCS 評(píng)分和感染情況均為誘發(fā)DVT 的危險(xiǎn)因素。而朱穎潔等［7-8］則表明高血壓、高血脂、糖尿病等均是神經(jīng)科危重病人PICC相關(guān)性DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與本研究結(jié)果略有差異的主要原因在于臨床研究選取病例樣本量、病人個(gè)體差異、醫(yī)院PICC 置管途徑以及指標(biāo)選取方向的不同所致。目前，年齡是否與PICC 置管后DVT 的發(fā)生有相關(guān)性尚存爭(zhēng)議，很多臨床研究已經(jīng)將高齡作為DVT 發(fā)生的高危因素［9-11］。本研究顯示，DVT 組病人的年齡大于非DVT 組，因此證實(shí)年齡是神經(jīng)科危重病人PICC 置管后誘發(fā)DVT 的危險(xiǎn)因素之一。由于老年人血漿因子和纖維蛋白肽A 的濃度升高，與年齡相關(guān)的膽固醇、磷脂成分的改變也可促進(jìn)血小板功能的改變，容易形成靜脈血栓［12］。

將所有危險(xiǎn)因素行Logistic 回歸分析，以DVT 形成為因變量，結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分、感染和GCS評(píng)分均為誘發(fā)PICC 置管相關(guān)DVT 的獨(dú)立因素。APACHEⅡ評(píng)分量表是一種使用多種生理指標(biāo)的異常程度來量化病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，便于醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的病情、預(yù)后及療效進(jìn)行科學(xué)評(píng)估［13］。當(dāng)APACHEⅡ分值＜10 分時(shí)，病人死亡的危險(xiǎn)性很小，而分值＞20 分時(shí)，死亡率為 50% ～80%［14］。本研究結(jié)果顯示，DVT 組病人的APACHEⅡ評(píng)分高于非DVT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血流瘀滯是DVT 形成的要素之一，纖維蛋白原是反映血液狀態(tài)的重要指標(biāo)［15］，DVT組纖維蛋白原高于非DVT 組，纖維蛋白原升高提示機(jī)體纖溶活性降低促使血栓形成，因此也是誘發(fā)DVT 的危險(xiǎn)因素之一。谷欣等［16］研究顯示，顱腦外傷病人術(shù)前GCS 評(píng)分越低則術(shù)后DVT 發(fā)生率越高，證實(shí)GCS評(píng)分與DVT 發(fā)生率密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，DVT組GCS 評(píng)分明顯低于非DVT 組，與其結(jié)果基本一致。感染是PICC 病人血栓形成的高危因素，感染越嚴(yán)重，發(fā)生靜脈血栓的概率越大。有研究證實(shí)，感染會(huì)使DVT 的發(fā)生率增加 3 倍［17］。本研究 11 例 DVT 病人中有5 例病人診斷為顱內(nèi)感染，有3 例病人出現(xiàn)多重耐藥菌。Logistic 回歸分析結(jié)果證實(shí)，顱內(nèi)感染是PICC 置管后DVT 發(fā)生的獨(dú)立因素，因此，顱內(nèi)感染病人需采用抗生素治療，而不合理地應(yīng)用抗生素會(huì)導(dǎo)致多重耐藥菌產(chǎn)生。隨著菌群的繁殖，顱內(nèi)炎癥反應(yīng)加劇，DVT 的發(fā)生率逐漸提高。

本研究的不足: 神經(jīng)科ICU 病人大多采用CVC 技術(shù)，本研究132 例病人中僅有11 例發(fā)生DVT，樣本較小因此可能會(huì)對(duì)多因素分析結(jié)果產(chǎn)生偏差，此外在ICU 病人臨床治療中難免使用抗凝藥物，但是本研究未將諸如該類因素考慮在內(nèi)。希望在之后的研究中盡可能擴(kuò)大樣本，以其更準(zhǔn)確地了解神經(jīng)科ICU 病人PICC 相關(guān)性DVT 的危險(xiǎn)因素，為臨床治療和預(yù)防提供指導(dǎo)。

綜上所述，神經(jīng)科ICU 病人行PICC 置管后發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素較多，因此該類病人搶救過程中，必須早評(píng)估、早發(fā)現(xiàn)、早治療，運(yùn)用多方位的方法對(duì)此類病人進(jìn)行預(yù)防及治療，促進(jìn)病人康復(fù)，減少病人的痛苦，減小對(duì)病人的傷害。