孫健 韓曉峰 戴士峰 尹向輝

河北唐山市第二醫(yī)院 唐山 063000

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎( KOA)是一種隨著關節(jié)軟骨磨損而出現(xiàn)的慢性退行性關節(jié)疾病，但仍有3.5%的成年患者有發(fā)展為加速型關節(jié)炎的風險[1-2]。因此，針對不同年齡和疾病不同發(fā)展階段，選擇合適的手術方式至關重要。 脛骨高位截骨術(HTO)最早在1958年由Jackson[3]用于治療原發(fā)性膝關節(jié)畸形，隨后又被用于治療膝關節(jié)炎。1965年以后Coventry等[4]指出，HTO可作為治療單側膝關節(jié)炎的有效方法，但關于生存率的效果仍有爭議，Polat[5]等報道HTO術后5 a生存率為93.4%、10 a生存率為71.2%、15 a生存率為66%，需要進行全膝關節(jié)置換(TKA)的翻修手術占16%，術后并發(fā)癥發(fā)生率為8%。文獻資料表明，HTO的生存率和翻修與術后并發(fā)癥有很大關系[6]。臨床常見的并發(fā)癥包括：力線矯正不良、不愈合或延遲愈合、骨折、神經(jīng)血管損傷、感染、下肢深靜脈血栓形成(DVT)等。本文就近年來HTO術后并發(fā)癥的研究資料作一綜述。

1 常見并發(fā)癥

1.1力線矯正不良

1.1.1 HTO手術原理 HTO通過矯正患者下肢力線，把膝關節(jié)負重位點從內側間室轉移至外側間室，避免膝內側骨關節(jié)炎進一步惡化[7]。傳統(tǒng)觀點認為矯正后的力線應通過 Fujisawa 點，即從脛骨平臺內側向外側測量時，力線從脛骨平臺約 62.5% 的點通過。但下肢力線矯正不良仍為HTO發(fā)生率較高的術后并發(fā)癥。Mathews等[8]研究發(fā)現(xiàn)約18%的HTO患者術后14年內出現(xiàn)部分或全部內翻畸形。Seo等[9]對169名患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)術后矯正丟失占2.4%。至于過度矯正下肢力線的情況尚未見到權威報道，因此研究多推薦以過度糾正下肢力線來達到良好的手術效果。至于過度糾正多少度仍然存在爭議，Install等[10]推薦HTO術后股脛角(FTA)最理想為165°～170°(膝外翻10°～15)，Antonescu[11]認為最理想的FTA 角度為 168°～171°(膝外翻 9°～12°)。對于這種不確定性的爭論，不合適的截骨處理方式就會導致下肢力線糾正不足或過度矯正。前者不能減輕內側間室壓力致使膝內側疼痛無法有效緩解甚至導致手術失??；后者會加速外側間室的負荷引起外側膝關節(jié)炎的發(fā)展從而縮短生存率。

1.1.2 預防與治療 Martay等[12]研究發(fā)現(xiàn)，為了平衡矯正不足或過度矯正風險，下肢力線糾正至55%的脛骨寬度(1.7°～1.9°外翻)是理想的目標。Lisa等[13]主張HTO的個體化治療，即具有早中期KOA(1 級或2 級)的膝內側的孤立軟骨損傷推薦通過矯正至脛骨平臺的 50%～55%來治療。對于終末期KOA(3 級)，脛骨HTO后力線應分布在>55%脛骨平臺的位置，過度矯正>60%不能帶來顯著的手術效果。

1.2術后骨延遲愈合或不愈合

1.2.1 發(fā)生原因 HTO術后延遲愈合或不愈合是HTO術后較少見的并發(fā)癥。其原因較為復雜，與患者年齡、性別、身體條件、是否植骨、內固定的選擇等因素都有關系[14]。女性患者的年齡越大，隨著骨質的丟失出現(xiàn)骨愈合不良的風險越高。糖尿病、皮膚病、肺結核等也是出現(xiàn)術后骨愈合不良的高危因素。盡管對于術中是否需要植骨有很大爭議，但仍有很多骨科醫(yī)師喜歡用自體或異體移植物填塞截骨間隙以加強穩(wěn)定性并促進術后骨愈合。Giuseffi等[15]研究發(fā)現(xiàn)同種異體移植物結合富含血漿的血小板增加了骨不愈合的風險，較自體移植物的臨床效果更好，骨愈合更優(yōu)良。對人造骨打孔和去除空氣的處理可促進早期骨形成[16]。Kyung等[17]研究發(fā)現(xiàn)采用Puddu和Aescula等較薄的鋼板固定可能會出現(xiàn)延遲愈合、骨不愈合，因此內固定也是影響術后骨愈合的重要因素。

1.2.2 預防與治療 HTO術后骨延遲愈合以保守治療為主，需要較長時間的持續(xù)非負重[16]。HTO術后骨不愈合率較低(0%～5.7%)，但治療措施更為復雜。Gillooly等[18]采用Llizorav技術治療HTO術后骨不愈合，臨床效果滿意。Tjornstand[19]提出切除假性關節(jié)，用Charnley加壓夾進行外固定，重塑骨愈合?？傊?，對于HTO術后骨延遲愈合以及不愈合應該進行積極處理，避免產(chǎn)生更多術后并發(fā)癥。

1.3脛骨平臺骨折

1.3.1 發(fā)生原因 HTO手術導致脛骨平臺骨折是最常見的術后并發(fā)癥，文獻[9]報道發(fā)生率高達15.6%。根據(jù)骨折部位和脛腓關節(jié)的關系可以將骨折分為三種類型[20]。其中，I型為穩(wěn)定型，多由于截骨線過深導致；Ⅱ型和Ⅲ型為不穩(wěn)定型，Ⅱ型骨折的原因多為截骨線過低，Ⅲ型骨折則是由于截骨線深度不夠引起。脛骨平臺骨折會明顯增加手術失敗風險，Jacobi等[21]指出HTO手術完全截斷脛骨容易并發(fā)脫位，脛骨平臺或鉸鏈處骨折多提示截骨不足。此外，手術方式的選擇也是影響骨折的重要因素。內側開放楔形截骨術(MOWHTO)只需要一次截骨調節(jié)矯正力線，且不需要腓骨截骨，對側骨皮質斷裂的概率較外側閉合楔形截骨術(LCWHTO)小，可以提供更好的穩(wěn)定性，有利于早期負重活動。脛骨平臺骨折大多數(shù)發(fā)生在術中，但亦可以發(fā)生在術后，不合理的康復鍛煉、跌倒傷等因素都可能造成HTO術后骨折。

1.3.2 預防與治療 較高的手術技巧，嚴格遵循手術原則是避免骨折最有效的方法；同時還應注意保持截骨線近端的脛骨厚度，預防骨折和脛骨內側部分過薄。內固定的良好放置也是有效的預防方法，Nakamura等[22]認為安全鉸鏈位置位于腓骨頭頂端，此部位穩(wěn)定性良好，不容易在截骨過程中出現(xiàn)骨折。

1.4神經(jīng)血管損傷

1.4.1 神經(jīng)損傷 多見于腓總神經(jīng)，發(fā)生率約為3.6%[9]。主要發(fā)生在LCWHTO。Akizuki等[23]對118 例行LCWHTO手術的患者進行為期14.4年的隨訪，其中有5例出現(xiàn)了腓總神經(jīng)損傷。其原因可能為：(1)腓總神經(jīng)與腓骨頭伴行，在暴露或截骨過程中直接損傷。(2)術中止血不徹底或術后引流不充分造成間室壓力過高持續(xù)壓迫神經(jīng)。(3)術后石膏支具或者繃帶纏繞太緊，間接損傷腓總神經(jīng)。術后神經(jīng)損傷可為一過性，嚴重者可造成肌力長時間減退甚至肢體永久性癱瘓。預防神經(jīng)損傷的關鍵在于術中精確解剖。腓骨近端約 4 cm 內為腓總神經(jīng)損傷的高危區(qū)，而在腓骨頸下方6～8 cm 被認為是腓總神經(jīng)的相對安全區(qū)，是腓骨截骨的理想?yún)^(qū)域。另外，行LCWHTO術時預防性做腓總神經(jīng)松解及筋膜切開，可降低腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率。

1.4.2 血管損傷 血管損傷的發(fā)生率很低，僅見脛前動脈損傷的個案報道。Bauer等[24]報道60例HTO手術僅有1例在術中行腓骨截骨時切斷脛前動脈。此種風險在于該血管穿過小腿近端骨間膜，損傷脛前動脈可能會造成筋膜室綜合征。如果懷疑脛前動脈損傷，盡快確診、處理是非常有必要的。腘動脈在進行脛骨后方軟組織剝離及后方皮質截骨時同樣有損傷風險，使膝關節(jié)屈曲并將腘窩輕柔推向對側可顯著降低腘動脈損傷的概率。

1.5感染

1.5.1 原因 HTO術后感染率為0.8%～10.4%[25-29]。其原因非常復雜，更多的研究傾向于手術因素，如大范圍剝離、擠壓軟組織，以及手術時間過長，都是發(fā)生感染的潛在因素。

1.5.2 預防與治療 多數(shù)切口感染可口服抗生素有效控制。深部感染則需行清創(chuàng)、靜脈注射抗生素、植骨和加壓固定。

1.6DVT

1.6.1 發(fā)生原因 文獻報道[30-31]，HTO術后DVT發(fā)生率為2%～5%，和膝關節(jié)置換相似。Turner等[32]對84例HTO術后患者進行了靜脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)下肢DVT的發(fā)病率為41%，但只有15%得到了臨床診斷，且均發(fā)生在小腿血管。其原因有患者自身因素和手術因素兩個方面。其風險為血栓脫落導致的肺栓塞，且限制了下肢的康復鍛煉，對于術后實現(xiàn)快速康復是一個很大的挑戰(zhàn)。

1.6.2 預防與治療 針對性建立血栓預防機制。要求患者術前2周開始戒煙，練習有效咳嗽和排痰；鼓勵患者提前學會股四頭肌及踝泵鍛煉。目前尚沒有證據(jù)表明止血帶的使用會增加DVT，但過長的手術時間有增加DVT發(fā)生率的風險。因此，在實施微創(chuàng)手術的同時，控制手術時間也是預防DVT的有效措施。越來越多的骨科醫(yī)師喜歡術后應用低分子肝素預防HTO術后血栓的發(fā)生，臨床效果還未得到證實。

2 其他并發(fā)癥

除了上述報道較多的HTO術后并發(fā)癥，還有一些并發(fā)癥也需要關注。Bauer等[33]研究發(fā)現(xiàn)，使用LCWHTO術式會增加筋膜室壓力，可能導致筋膜室綜合征。Valkering等[34]報道了1例HTO術后螺釘斷裂，Tomofix鋼板在術后12個月被移除。Brouwe等[35]研究發(fā)現(xiàn)MOWHTO會導致低位髕骨，從而影響術后關節(jié)活動范圍。Seo等[9]報道了切口周圍血腫的發(fā)生，主要因引流不徹底導致，可以推遲至術后3～4 d再去除引流管。Seo等[9]還報道了由鋼板內植物刺激引起周圍皮膚疼痛以及肌腱炎等并發(fā)癥，因而內植物的激惹現(xiàn)象需要引起重視。Shenoy等[36]報道了1例HTO術后腘動脈假性瘤，患者唯一的癥狀是感覺減退。

3 展望

HTO是治療膝關節(jié)單間室病變的有效手段，但是一個在技術上要求較高的術式，可能產(chǎn)生力線矯正不良、骨不愈合或延遲愈合、骨折、神經(jīng)血管損傷、感染、下肢DVT等諸多并發(fā)癥。 HTO術后并發(fā)癥的發(fā)生和手術方式的選擇有很大關系，MOWHTO常見并發(fā)癥包括脛骨外側平臺骨折、鋼板斷裂、矯正后角度丟失和骨不愈合等，而LCWHTO的并發(fā)癥主要包括腓總神經(jīng)損傷、腓骨截骨處骨不連、內側脛骨皮質骨折和筋膜間室綜合征。HTO的并發(fā)癥大部分是由手術因素導致的，合理選擇手術指征、規(guī)范進行手術操作，是建立預防術后并發(fā)癥機制最有效的手段，管理好并發(fā)癥可以提高HTO的生存率。總之，充分了解HTO術后潛在的并發(fā)癥并積極預防，對于獲得滿意的效果十分重要。