盧國良 潘耀成 鄒澤良

[摘要] 目的 比較改良下腹正中切口內(nèi)固定與外固定治療骨盆前環(huán)骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2017年6月～2018年3月廣東省佛山市中醫(yī)院收治的骨盆前環(huán)骨折患者80例，按照不同手術(shù)方式，將其分為A組（n = 36）和B組（n = 44），A組給予骨盆外固定支架術(shù)治療，B組給予經(jīng)皮-釘棒系統(tǒng)固定術(shù)治療。比較兩組臨床效果、手術(shù)時間、神經(jīng)損傷發(fā)生率、術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時間、視覺疼痛模擬評分（VAS）及并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 B組總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后1、3、6、12個月VAS評分呈逐漸下降趨勢，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。B組手術(shù)時間、切口長度長于A組，術(shù)中出血量多于A組，骨折愈合時間短于A組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組神經(jīng)損傷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 與骨盆外固定支架術(shù)比較，經(jīng)皮-釘棒系統(tǒng)固定術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但骨折愈合時間短，神經(jīng)損傷少，可有效減輕術(shù)后疼痛，提高臨床效果，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價值較高。

[關(guān)鍵詞] 改良下腹正中切口內(nèi)固定;外固定;骨盆前環(huán)骨折;對比研究

[中圖分類號] R687.3????????? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A????????? [文章編號] 1673-7210（2020）01（c）-0074-04

Comparative study of modified lower abdominal median incision internal fixation and external fixation in the treatment of anterior pelvic ring fractures

LU Guoliang?? PAN Yaocheng?? ZOU Zeliang▲

Ward 6， Department of Orthopedics， Foshan Hospital of TCM， Guangdong Province， Foshan?? 528000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of modified lower abdominal median incision internal fixation and external fixation in the treatment of anterior pelvic ring fractures. Methods From June 2017 to March 2018， 80 cases with anterior pelvic ring fractures who admitted to Guangdong Province， Foshan Hospital of TCM were retrospectively analyzed. According to the different surgical methods， they were divided into group A （n = 36） and group B （n = 44）. Group A was treated with external pelvic fixation stent， group B was treated with percutaneous nail-rod system fixation. The clinical effect， operation time， incidence of nerve injury， intraoperative blood loss， incision length， fracture healing time， visual pain analogue score （VAS） and the occurrence of complications were compared betwee two groups. Results The total effective rate of group B was higher than that of group A， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. VAS scores at 1， 3， 6 months and 12 months after surgery showed a gradually decreasing trend， and group B was lower than group A， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The operative time and incision length of group B were longer than those of group A， intraoperative blood loss was higher than that of group A， and fracture healing time of group B was shorter than that of group A， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant differences in the rate of nerve injury （P > 0.05）. There were no significant differences in the incidence of complications between two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with external pelvic fixation stent， the percutaneous nail-rod system fixation has a relatively large wound， but the fracture healing time is shorter and the nerve injury is less， which can effectively reduce the postoperative pain， improve the clinical effect， and do not increase the incidence of complications and the clinical application value is higher.

[Key words] Modified lower abdominal median incision internal fixation; External fixation; Anterior pelvic ring fracture; Comparative study

骨盆是以堅強(qiáng)的骨和韌帶組織組成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，是連接脊柱與主要負(fù)重運動結(jié)構(gòu)的重要環(huán)節(jié)[1]。骨盆前環(huán)構(gòu)成骨盆前方張力弓，各個方向的暴力均可打破前方平衡致使其骨折。嚴(yán)重的骨盆前環(huán)骨折不僅可引起骨盆骨折，還可破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，損傷骨盆周圍的韌帶組織及器官，致使神經(jīng)損傷、腹膜炎甚至大出血，危及生命[2]。既往研究報道顯示[3]，骨盆前環(huán)骨折的死亡率為5%～42%，致殘率遠(yuǎn)高于死亡率，且患者預(yù)后較差。目前，無法行保守治療的骨盆前環(huán)骨折患者通常給予骨盆外固定支架術(shù)，獲得一定的臨床效果，但因其術(shù)后護(hù)理不便、坐臥活動度降低、影響美觀等因素，使患者耐受度差，影響滿意度[4]。經(jīng)皮-釘棒系統(tǒng)固定術(shù)作為改良下腹正中切口內(nèi)固定術(shù)，是近年出現(xiàn)的一種新型固定于髖臼上方的內(nèi)固定支架，可使解剖復(fù)位，恢復(fù)骨盆前環(huán)的生物力學(xué)穩(wěn)定性[5]?，F(xiàn)使改良下腹正中切口內(nèi)固定與外固定治療骨盆前環(huán)骨折的臨床效果尚存在一定爭議，本研究通過比較改良下腹正中切口內(nèi)固定與外固定治療骨盆前環(huán)骨折的臨床效果，以期為臨床治療骨盆前環(huán)骨折提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月～2018年3月廣東省佛山市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的骨盆前環(huán)骨折患者80例，根據(jù)手術(shù)方式的不同，將其分為A組（36例）和B組（44例），兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的外傷史，經(jīng)CT或X線確診為骨盆前環(huán)骨折;②保守治療無效，手術(shù)指征明確;③均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作;④會陰部可有瘀斑，下肢長度可不等長，骨盆分離試驗和擠壓試驗陽性;⑤同意治療及隨訪方案的患者;⑥患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者;②既往有骨盆手術(shù)史或骨折史;③合并心肝腎等臟器功能不全者;④合并惡性腫瘤者;⑤妊娠及哺乳期婦女;⑥合并精神疾患無法配合本次研究者。

1.2 方法

A組給予骨盆外固定支架術(shù)治療，具體如下：局麻或全麻，患者取仰臥位，先矯正骨折部位，于髂前上棘向內(nèi)下處作一切口，長2.5～3.0 cm，暴露髂前下棘，觸及骼骨內(nèi)外側(cè)板后，使用鉆頭沿髂后上棘方向鉆入5.0～6.0 cm，擰入6 mm的尚氏釘，其中鉆頭與軀干矢狀面夾角保持30°～45°，同樣的方法鉆入第二枚尚氏釘，兩釘相距1.0 cm。兩側(cè)髂嵴采用鋼針固定夾固定，鋼針固定夾和兩根縱向連接桿使用多向接頭固定，中端放置可伸縮橫桿，頂端放置橫桿，C臂機(jī)（北京萬東醫(yī)療裝備股份有限公司，型號：HHMC-10）透視下顯示復(fù)位良好，將橫桿連接處和總桿擰緊，形成梯形固定。

B組給予經(jīng)皮-釘棒系統(tǒng)固定術(shù)治療，具體如下：局麻或全麻，患者取仰臥位，以髂前下棘為中心沿腹股溝方向作一縱行切口，長2.0～3.0 cm，暴露髂前下棘，取股直肌止點近端作為髖臼上緣進(jìn)針點，采用椎弓根開路錐在進(jìn)針點開口，建立釘?shù)?，確認(rèn)進(jìn)針點，擰入合適的螺釘，螺釘在骨內(nèi)部分至少為6 mm，骨外部分為15～50 mm，隨后將橫聯(lián)固定于螺釘，加壓器（桐廬康宇醫(yī)療器械有限公司，型號：JG100）加壓固定，透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好。兩組手術(shù)結(jié)束后逐層關(guān)閉手術(shù)切口，常歸放置引流管，患者于術(shù)后12周進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

Majeed評分系統(tǒng)[7]評價臨床效果，評分內(nèi)容包括工作、疼痛、坐立、性生活及站立等，總分100分，其中≥85分為優(yōu)，>69～<85分為良，55～69分為可，<55分為差?？傆行?（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時間、神經(jīng)損傷發(fā)生率、術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時間;②術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月采用視覺疼痛模擬評分（VAS）法[6]評價患者疼痛情況，VAS評分0～10分，10分表示疼痛難以忍受，0分表示無痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng);③術(shù)后12個月評價兩組臨床效果;④門診復(fù)查的方式對所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;多時間點重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

B組總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組不同時間點VAS評分比較

兩組組間比較、時間點比較及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。且兩組術(shù)后1、3、6、12個月VAS評分呈逐漸下降趨勢，B組術(shù)后1、3、6、12個月VAS評分低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組圍術(shù)期情況比較

B組手術(shù)時間、切口長度長于A組，術(shù)中出血量多于A組，骨折愈合時間短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組神經(jīng)損傷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

A組傷口感染3例、外固定斷裂1例、下肢深靜脈血栓2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%（6/36）;B組傷口感染2例、內(nèi)固定斷裂1例、下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%（4/44）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.039，P > 0.05）。

3 討論

骨盆是支撐、保護(hù)內(nèi)臟器官的基礎(chǔ)，可維持機(jī)體正常的穩(wěn)定性和完整性，而骨盆骨折約占所有骨折的3%[8]。雖然其發(fā)生率較人體四肢及脊柱骨折發(fā)生率低，但由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，骨盆骨折常合并臟器損傷及大出血，危及生命[9]。隨著現(xiàn)代交通業(yè)、建筑業(yè)的飛速發(fā)展，人們出行次數(shù)的增加，工傷、交通事故逐漸增多，骨盆骨折的發(fā)病率日趨增多[10]。骨盆前環(huán)是由雙側(cè)恥骨、坐骨支以及恥骨聯(lián)合連接構(gòu)成，作為骨盆組成部分的“弱勢群體”，是骨盆骨折的第一步?，F(xiàn)臨床針對骨盆前環(huán)骨折的治療主要集中在恢復(fù)骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性和結(jié)構(gòu)，若治療不當(dāng)，極易導(dǎo)致畸形愈合、神經(jīng)損傷、慢性疼痛等[10]。因此，選擇適合的治療方法，對改善患者預(yù)后具有積極的臨床意義。骨盆前環(huán)骨折治療的主要方法包括保守治療、外固定治療、內(nèi)固定治療等，對于不影響骨盆穩(wěn)定性的單純骨盆前環(huán)骨折多采用保守治療，其余均應(yīng)采用外固定或內(nèi)固定手術(shù)治療以維持骨盆的穩(wěn)定性[11]。骨盆外固定支架術(shù)可盡快糾正骨折移位，而經(jīng)皮-釘棒系統(tǒng)固定術(shù)可良好地恢復(fù)骨盆結(jié)構(gòu)，有助于患者早期進(jìn)行功能鍛煉?，F(xiàn)臨床有關(guān)上述兩種手術(shù)方式尚存在一定爭議。

本研究結(jié)果顯示，B組總有效率高于A組（P < 0.05）。提示改良下腹正中切口內(nèi)固定可促進(jìn)骨折愈合，可能是因為骨盆外固定支架術(shù)極易影響術(shù)后護(hù)理和日常活動，增加腹部不適，橫桿與釘?shù)赖木嚯x降低固定強(qiáng)度[12];而經(jīng)皮-釘棒系統(tǒng)固定術(shù)可以達(dá)到骨盆骨折的解剖復(fù)位并能維持復(fù)位，比外固定更穩(wěn)定，便于早期康復(fù)運動，促進(jìn)骨折愈合，優(yōu)化治療效果[13-14]。本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)時間、切口長度長于A組，術(shù)中出血量多于A組，這主要是因為內(nèi)固定需小切口切開復(fù)位再嘗試置入螺釘，耗時較長，而外固定手術(shù)不需要切開復(fù)位，所以手術(shù)切口較小，損傷更輕[15-17]。因此，經(jīng)皮-釘棒系統(tǒng)固定術(shù)需要在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的狀態(tài)下實施，針對生命體征不穩(wěn)定的患者，出于手術(shù)時間、減小創(chuàng)傷以及迅速止血的考慮，應(yīng)首選骨盆外固定支架術(shù)治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、3、6、12個月VAS評分呈逐漸下降趨勢，且B組分?jǐn)?shù)低于A組（均P < 0.05），提示與骨盆外固定支架術(shù)比較，經(jīng)皮-釘棒系統(tǒng)固定術(shù)可有效減輕術(shù)后疼痛，主要是因為經(jīng)皮-釘棒系統(tǒng)固定術(shù)的骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)于骨盆外固定支架術(shù)，在獲得牢靠的內(nèi)固定后，增加骨盆前環(huán)和整體的穩(wěn)定性，減輕因骨盆不穩(wěn)定導(dǎo)致的疼痛，而骨盆外固定支架術(shù)需多次復(fù)位，不利于患肢功能恢復(fù)，術(shù)后痊愈相對較慢[18-20]。另外，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），可見兩種術(shù)式安全性相當(dāng)。由于現(xiàn)今有關(guān)經(jīng)皮-釘棒系統(tǒng)固定術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折尚處于起步探索階段，多為回顧性研究，且納入病例數(shù)也偏少，后續(xù)將進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究報道。

綜上所述，與骨盆外固定支架術(shù)比較，經(jīng)皮-釘棒系統(tǒng)固定術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但骨折愈合時間短，神經(jīng)損傷少，可有效減輕術(shù)后疼痛，提高臨床效果，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價值較高。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Joaquim AF，Patel AA. Diagnosis，risk factors，and management of sacral and pelvic fractures after instrumented lumbar fusions：a systematic review [J]. Global Spine J，2019，9（5）：540-544.

[2]? 陳龍.微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折的研究進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2017，25（6）：527-529.

[3]? 史風(fēng)雷，王琨，呂夫新，等.經(jīng)皮內(nèi)固定治療復(fù)合創(chuàng)傷骨盆前環(huán)骨折[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2017，21（6）：428-431.

[4]? Eggenberger E，Hildebrand G，Vang S，et al. Use of CT vs. MRI for diagnosis of hip or pelvic fractures in elderly patients after low energy trauma [J]. Iowa Orthop J，2019，39（1）：179-183.

[5]? 周炳華，黃偉，馮文龍，等.經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，20（12）：896-899.

[6]? 蔡成成，席永斌，羅海濱.改良Stoppa入路內(nèi)固定與外固定治療骨盆前環(huán)骨折[J].臨床骨科雜志，2019，22（3）：284-287，291.

[7]? 姜偉，江金桐，唐強(qiáng)，等.骶管減壓及髂腰固定治療Denis Ⅲ型骶骨骨折患者的臨床療效以及影響因素分析[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2018，11（5）：351-355.

[8]? Rad D，van Embden D，Bijlsma P，et al. Complex open pelvic fracture in an 8-year-old girl treated with INFIX-A case study [J]. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev，2019，3（4）：e089.

[9]? Moiroud CH，Coudry V，Denoix JM. Outcome of pelvic fractures identified in 75 horses in a referral centre：a retrospective study [J]. Vet Comp Orthop Traumatol，2019，32（4）：274-281.

[10]? 劉肅，張鑫，王春生.MIPPO技術(shù)在不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折治療中的臨床療效分析[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2018，37（10）：4526-4532.

[11]? 孫建，房義輝.兩種手術(shù)方法治療骨盆前環(huán)骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志，2018，26（4）：368-371.

[12]? Coseo MP，Schuett DJ，Kuhn KM，et al. Pin malposition in external fixator stabilization of combat-related pelvic fractures [J]. J Surg Orthop Adv，2017，26（2）：106-110.

[13]? 付亞輝，王虎，魏星，等.前環(huán)復(fù)位固定結(jié)合釘棒系統(tǒng)固定后環(huán)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（3）：204-209.

[14]? 李飛.后路改良雙鋼板內(nèi)固定聯(lián)合前路外固定支架治療TileC型骨盆骨折臨床療效分析[D].寧夏：寧夏醫(yī)科大學(xué)，2016.

[15]? 高凱鳴，勞杰，莊永青，等.利用經(jīng)皮克氏針聯(lián)合微型外固定支架技術(shù)治療第五掌骨基底部骨折的臨床療效[J].中華手外科雜志，2018，34（3）：222-224.

[16]? Becker CA，Kammerlander C，Ku？覻maul AC，et al. Modified less invasive anterior subcutaneous fixator for unstable Tile-C-pelvic ring fractures：a biomechanical study [J]. Biomed Eng Online，2019，18（1）：38-49.

[17]? 鄭文潔.微創(chuàng)經(jīng)骨膜橋接鋼板治療骨盆前環(huán)骨折的解剖基礎(chǔ)和臨床研究[D].青島：青島大學(xué)，2017.

[18]? 祝乃強(qiáng)，侯靜怡，趙海洋，等.局麻下經(jīng)皮椎弓根螺釘釘棒杠桿復(fù)位技術(shù)治療胸腰椎骨折的策略及療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2019，8（2）：145-149.

[19]? 鞏騰，蘇學(xué)濤，夏群，等.后路經(jīng)皮腰-髂釘棒固定在DenisⅡ型骶骨骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（6）：484-490.

[20]? 邵榮學(xué)，羅鵬，林焱，等.單側(cè)釘棒系統(tǒng)輔助對側(cè)經(jīng)皮關(guān)節(jié)突椎弓根螺釘固定治療下腰椎退變性疾病[J].中國骨傷，2015，28（4）：318-322.

（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：劉明玉）

[基金項目] 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項目（B2018221）。