劉舒，尹銳，廖中華，方凱

急性胸痛是急診科的常見病，病因復雜，病情程度不一，其中急性心源性胸痛為主要類型之一，發(fā)病急，進展快，危險系數(shù)高，出現(xiàn)致殘、致死等惡性事件的風險較高[1]。急性心源性胸痛發(fā)病早期缺乏典型癥狀，心電圖多不典型，易錯過最佳治療時機，或?qū)е抡`診。有研究報道[2]，急性心源性胸痛患者近期主要不良心血管事件（MAEC）的發(fā)生風險高，臨床盡早診斷可避免心臟突發(fā)事件，對預后改善具有重要價值。超敏-C反應蛋白（hs-CRP）作為一種急性時相蛋白，為急性冠脈事件的重要預測因子，但其特異性相對較低。肌鈣蛋白I（TPI）為心肌的特異性抗原，有高度心肌特異性，但有研究發(fā)現(xiàn)[3]，TPI對急性冠狀動脈（冠脈）缺血的識別能力有限，且耗時較長。HEART評分為臨床常用的急性缺血性胸痛評分系統(tǒng)，通過評價冠脈粥樣硬化病史、年齡等多種危險因素，利于提高臨床檢測的準確性和時效性，為臨床提供可靠依據(jù)[4]。HEART評分不受心肌損傷標志物的影響，可影響高危心源性胸痛診斷的準確性[5]。鑒于單獨指標在急性心源性胸痛應用上的局限性，本研究主要分析hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分系統(tǒng)在急性心源性胸痛中的應用及對MACE的預測價值，以建立綜合評價方式，為患者治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2018年1月～2019年3月于核工業(yè)四一六醫(yī)院急診科胸痛中心收治的194例急性胸痛患者為研究對象。納入標準[6]：主訴為急性胸痛；胸痛至入院時間＜12 h；經(jīng)病史、癥狀、心電圖和生化檢查等確診胸痛病因；臨床資料完整；患者知情同意。排除標準：外傷所致胸痛；癌癥、風濕性疾病所致的全身性疼痛累及胸部；感染性疾?。唤诮邮苁中g治療；既往心肌梗死、慢性心力衰竭病史，先天性心臟病；心臟瓣膜病變、嚴重房顫；近期發(fā)生急性心肌炎、心包炎、肺炎；外周血管疾病或大血管病變。依據(jù)胸痛病因分為急性心源性胸痛組（n=108）和急性非心源性胸痛組（n=86）。急性心源性胸痛組中男性68例，女性40例；年齡45～77歲，平均年齡（61.39±6.73）歲，其中心絞痛71例，急性心肌梗死（AMI）37例。急性非心源性胸痛組中男性49例，女性37例；年齡43～75歲，平均年齡（60.29±8.04）歲；其中自發(fā)性氣胸38例，縱膈氣腫10例，肋神經(jīng)炎20例，肋軟骨炎19例。兩組患者在性別、年齡構成比等方面比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法入選194例患者入院后按病情予以對癥處理。收集患者基本信息，臨床癥狀體征，既往病史（肥胖、高血脂癥、高血壓、吸煙、糖尿病和冠心病家族史）、生命體征等。采集患者入院后外周靜脈血4 ml，常規(guī)抗凝，經(jīng)3000 r/min離心10 min后，采用免疫增強比濁法測定血漿hs-CRP，床旁快速檢驗血漿TPI水平。HEART評分[7]：包含年齡、病史、心電圖、危險因素和TPI5個變量，總分10分，依據(jù)HEART評分進行危險分層：高危組（7～10分）、中危組（4～6分）、低危組（0～3分）。

1.3 隨訪所有患者均以電話、門診等方式進行3個月隨訪，記錄隨訪期間心肌梗死、心絞痛發(fā)作、嚴重心律失常、心力衰竭發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)處理選用SPSS 18.0軟件包，計量資料用（±s）表示，兩組間比較應用t檢驗，多組間比較應用方差分析，計數(shù)資料用[例（%）]表示，用χ2檢驗比較，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析hs-CRP、TPI及HEART評分對急性心源性胸痛患者MACE的預測價值，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分比較急性心源性胸痛組患者的hs-CRP、TPI及HEART評分高于急性非心源性胸痛組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 急性心源性胸痛不同類型組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分比較AMI組患者hs-CRP、TPI及HEART評分高于心絞痛組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分比較（±s）

表1 兩組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分比較（±s）

注：hs-CRP：超敏-C反應蛋白；TPI：肌鈣蛋白I

HEART評分（分）急性心源性胸痛組 108 5.29±0.69 13.01±1.85 6.20±0.87急性非心源性胸痛組 86 1.86±0.29 0.02±0.01 2.71±0.36 t值 43.147 65.081 34.885 P值 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù)hs-CRP（mg/L）TPI（ng/ml）

表2 急性心源性胸痛不同類型組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分比較（±s）

表2 急性心源性胸痛不同類型組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分比較（±s）

注：hs-CRP：超敏-C反應蛋白；TPI：肌鈣蛋白I

組別 例數(shù)hs-CRP（mg/L） TPI（ng/ml） HEART評分（分）心絞痛組71 3.31±0.48 0.12±0.02 5.71±0.59 AMI組 37 9.08±1.12 13.39±1.67 7.14±1.41 t值 37.425 67.2378 7.413 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 急性心源性胸痛不同危險度分層組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分比較急性心源性胸痛高危組患者的hs-CRP、TPI及HEART評分高于中危組及低危組，中危組患者的hs-CRP、TPI及HEART評分高于低危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 急性心源性胸痛不同危險度分層組MACE發(fā)生情況比較急性心源性胸痛高危組患者MACE總發(fā)生率高于中危組，中危組MACE總發(fā)生率高于低危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表3 急性心源性胸痛不同危險度分層組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分比較（±s）

表3 急性心源性胸痛不同危險度分層組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分比較（±s）

注：hs-CRP：超敏-C反應蛋白；TPI：肌鈣蛋白I；與中危組比較，aP＜0.05；與低危組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù)hs-CRP（mg/L） TPI（ng/ml） HEART評分（分）低危組26 2.91±0.34a 0.05±0.01a 2.99±0.39a中危組52 4.17±0.49b 0.11±0.05b 5.99±0.78b高危組30 9.29±1.34ab 10.98±1.39ab 9.35±1.44ab F值 540.958 2402.059 313.940 P值 0.000 0.000 0.000

表4 急性心源性胸痛不同危險度分層組MACE發(fā)生情況比較（n，%）

2.5 急性心源性胸痛有無MACE組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分比較有MACE組hs-CRP、TPI及HEART評分高于無MACE組（P＜0.05）（表5）。

表5 急性心源性胸痛有無MACE組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分比較（±s）

表5 急性心源性胸痛有無MACE組hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分比較（±s）

注：hs-CRP：超敏-C反應蛋白；TPI：肌鈣蛋白I

組別 例數(shù)hs-CRP（mg/L） TPI（ng/ml） HEART評分（分）有MACE組33 8.94±1.78 13.28±1.46 2.85±0.37無MACE組75 3.68±0.21 0.05±0.01 7.67±1.09 t值 25.342 78.947 24.727 P值 0.000 0.000 0.000

2.6 hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分對急性心源性胸痛MACE的預測價值分析根據(jù)急性心源性胸痛患者3個月內(nèi)有無MACE，分別作hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分、hs-CRP+TPI+HEART評分對心MACE判定的ROC曲線，其曲線下面積分別為0.626（0.516～0.736）、0.764（0.677～0.850）、0.709（0.605～0.813）、0.866（0.800～0.932），hs-CRP+TPI+HEART評分曲線下面積大于hs-CRP、TPI及HEART評分（表6、圖1）。

表6 hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分對急性心源性胸痛MACE的預測價值

3 討論

雖各具優(yōu)勢，但存在一定假陰性、假陽性[10]。

急性心源性胸痛是導致心血管疾病死亡的主要危險因素[8，9]。心肌灌注、運動負荷試驗等檢查

圖1 hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分對急性心源性胸痛MACE的ROC曲線分析

實驗室檢查為診斷急性心源性胸痛的重要依據(jù)，既往研究認為[11]，hs-CRP在動脈粥樣硬化斑塊形成中具有重要作用，最新研究發(fā)現(xiàn)[12]，hs-CRP能直接參與斑塊破裂及血栓形成。hs-CRP可作為冠心病患者發(fā)生MACE的篩選指標[13]。吳雨徑等[14]研究表明，hs-CRP濃度上升和心血管危險性有直接關聯(lián)。本研究結果顯示，急性心源性胸痛組hs-CRP水平較高，隨病情和危險程度加重，hs-CRP水平上升。目前研究表明[15]，hs-CRP對冠心病患者預后有良好的預測作用，MACE組hs-CRP較無MACE組高，ROC曲線證實hs-CRP對主要不良心血管事件有預測價值。

心肌細胞壞死可導致TPI濃度上升，是AMI診斷的標志物[16]。研究證實[17]，TPI上升又可反映斑塊不穩(wěn)定、易破裂和閉塞性血栓形成。本研究結果顯示，發(fā)生MACE組TPI濃度顯著上升。急性心源性胸痛組TPI濃度明顯上升，心絞痛組及AMI組TPI濃度逐漸增加，且高危組TPI濃度較高，提示TPI在急性心源性胸痛定性、診斷和危險性評價中有一定作用。Dadkhah等[18]通過對急性胸痛患者TPI的檢測發(fā)現(xiàn)，部分受試者可檢測出TPI，與未檢測出TPI者比較，TPI上升者心血管疾病風險明顯上升。本研究顯示高危組MACE發(fā)生率最高，而發(fā)生MACE組TPI濃度又高于未發(fā)生MACE組，經(jīng)ROC曲線分析表明TPI在急性心源性胸痛預后評價中具有較高價值。

危險分層對于急性心源性胸痛患者治療方案的選擇和預后評價有重要價值。HEART評分通過對胸痛患者的相關危險因子進行量化評分，快速評估危險分層[19]。HEART評分系統(tǒng)能提高急性胸痛患者急診分診效率[20]。黃振華等[21]研究發(fā)現(xiàn)HEART評分排除低?；颊叨唐趦?nèi)MACE風險的靈敏度在90%以上。但有研究認為[22]HEART評分對于不典型胸痛患者難以準確診斷，易誤診、漏診。本研究結果顯示，急性心源性胸痛組HEART評分較急性非心源性胸痛組高，且AMI組和高危組HEART評分顯著增加，表明HEART評分可輔助急性胸痛的定性診斷，且可評估急性心源性胸痛的危險度分級。HEART評分預測患者發(fā)生MACE的ROC曲線下面積為0.709，表明HEART評分在評價急性心源性胸痛患者預后有較高價值，但其特異度相對較低。hs-CRP、TPI及HEART評分聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積、特異度及敏感度均有增加，表明多個指標聯(lián)合檢測可提高對急性心源性胸痛MACE的預測價值。

綜上所述，hs-CRP、TPI聯(lián)合HEART評分系統(tǒng)可利于急性心源性胸痛的定性診斷和危險分層，對患者短期內(nèi)MACE發(fā)生有預測價值。