李玉林 黃 送 張 浩 陳 剛

1.廣東省梅州市人民醫(yī)院放射科，廣東梅州 514031；2.廣東省梅州市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣東梅州 514031

近年來(lái)，受空氣污染、吸煙等因素影響，肺癌患者數(shù)量不斷上升。肺癌主要病理類(lèi)型為肺腺癌、肺鱗癌等，臨床對(duì)其治療方法存在一定差異性，特別是化療方案存在很大差別[1-2]。常規(guī)CT僅可在形態(tài)學(xué)、CT值等方面來(lái)反映肺占位性病變，但在鑒別肺腺癌、肺鱗癌方面存在很大局限性[3]。能譜CT可采用能譜圖像工具對(duì)疾病實(shí)施多參數(shù)分析，對(duì)提高疾病診斷準(zhǔn)確性具有重要意義[4-5]。本研究將能譜CT應(yīng)用于肺腺癌、肺鱗癌的鑒別與診斷中，旨在為臨床提供有效的影像學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2019年7月我院收治經(jīng)病理確診且行增強(qiáng)能譜CT掃描的45例患者，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行分組，分為肺腺癌組（n=25）、肺鱗癌組（n=20）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床穿刺活檢或手術(shù)病理獲得證實(shí)者；（2）對(duì)碘對(duì)比劑不過(guò)敏者；（3）未合并甲狀腺功能不全者；（4）檢查依從性較高者；（5）影像學(xué)圖像質(zhì)量完全滿(mǎn)足臨床診斷者；（6）在能譜CT檢查前未接受過(guò)臨床抗腫瘤治療者。肺腺癌組男18例，女7例；年齡32～82歲，平均（60.9±11.4）歲；解剖部位分型：25例均為周?chē)头蜗侔徊〕?～6年，平均（4.26±1.20）年，依據(jù)UICC2017版肺癌臨床分期，周?chē)头伟衿?1例、Ⅱ期1例、Ⅲ期6例、Ⅳ期7例。肺鱗癌組男15例，女5例；年齡42～80歲，平均（66.0±9.4）歲；解剖部位分型：中央型肺鱗癌1例，周?chē)头西[癌19例；病程1～6年，平均（4.23±1.17）年，依據(jù)UICC2017版肺癌臨床分期，中央型肺癌Ⅱ期1例；周?chē)头伟衿?例、Ⅱ期5例、Ⅲ期6例、Ⅳ期1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 檢查方法

取仰臥位，讓患者足部先進(jìn)，上舉雙手，用美國(guó)GE Discovery 750HD寶石能譜CT機(jī)對(duì)患者實(shí)施呼吸末單次屏氣掃描，掃描范圍從胸廓入口到膈肌尖端水平，全部肺野均在掃描范圍內(nèi)。設(shè)置參數(shù)如下，管電流以自動(dòng)毫安調(diào)制；管電壓80、140kVp進(jìn)行瞬時(shí)切換。球管轉(zhuǎn)速為0.5s/r，螺距0.984、層厚間距5mm。在增強(qiáng)掃描時(shí)使用雙筒高壓注射器，從患者肘靜脈靜注60～80mL碘克沙醇，保持靜注流速為3.0mL/s左右。在平掃、增強(qiáng)掃描時(shí)均使用GSI模式，掃描期間用Smart-pre軟件對(duì)氣管分叉肺動(dòng)脈部位進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，闕值為80Hu，在層面肺動(dòng)脈CT值達(dá)到闕值后，自動(dòng)憋氣口令，再自動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈期掃描；動(dòng)脈期掃描結(jié)束后12s再進(jìn)行靜脈期掃描。

1.3 圖像處理

將掃描原始數(shù)據(jù)重建成圖像（1.25mm層厚），在平掃、動(dòng)脈以及靜脈期圖像內(nèi)探尋病灶部位，同時(shí)于病灶最大平面與其上下兩個(gè)層面上將病灶興趣區(qū)（ROI）劃出來(lái)，對(duì)相同患者，ROI大小、形狀盡可能保持一致，其直徑為病灶最大截面長(zhǎng)度最短徑的1/2；對(duì)于密度較為均勻的病灶，ROI和病灶邊緣的距離需＞2mm；對(duì)密度不均勻病灶，ROI需盡可能地避開(kāi)氣體、鈣化以及囊性灶部位。相關(guān)數(shù)據(jù)處理方法如下：（1）CT值：測(cè)量40～140keV下病灶部位CT值；（2）能譜衰減曲線(xiàn)斜率K值：使用相關(guān)軟件重建單能量圖像能譜衰減曲線(xiàn)，將40keV作為起點(diǎn)，從70keV開(kāi)始每相隔10keV，便將其與起點(diǎn)做一條直線(xiàn)，然后測(cè)量每條直線(xiàn)的斜率，Kx=（Hu40-Hux）/（x-40），其 中Hux代 表x keV時(shí)ROI CT值；（3）標(biāo)準(zhǔn)化碘含量（NIC）：檢測(cè)病灶碘-水含量（ICtu）與相同層面胸主動(dòng)脈碘-水含量（ICta），NIC=ICUtu/ICUta，胸主動(dòng)脈ROI大小與病灶完全一致；（4）檢查兩組有效原子序數(shù)（eff-Z）的差異；（5）影像學(xué)結(jié)果評(píng)估：由兩名高年資、影像學(xué)分析經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師對(duì)所得影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)分析病灶部位的大小與形態(tài)，若兩名醫(yī)師意見(jiàn)不同時(shí)，邀請(qǐng)第三名影像醫(yī)師進(jìn)行仲裁，確保最終意見(jiàn)一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)靜脈期碘含量、水含量、NIC及eff-Z比較

肺腺癌組動(dòng)脈期碘含量、靜脈期水含量均明顯低于肺鱗癌組，而動(dòng)脈期NIC明顯高于肺鱗癌組，肺腺癌組eff-Z明顯低于肺鱗癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組靜脈期碘含量、動(dòng)脈期水含量以及靜脈期NIC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、圖1～10。

表1 兩組動(dòng)靜脈期碘含量、水含量、NIC及eff-Z比較（±s）

表1 兩組動(dòng)靜脈期碘含量、水含量、NIC及eff-Z比較（±s）

組別碘含量（mg/L） 水含量（mg/L） NIC eff-Z動(dòng)脈期 靜脈期 動(dòng)脈期 靜脈期 動(dòng)脈期 靜脈期肺腺癌組（n=25） 6.18±1.72 8.11±2.87 1033.56±25.17 1019.36±32.37 0.66±0.13 0.27±0.11 7.14±0.85肺鱗癌組（n=20） 7.23±0.85 8.04±2.63 1038.25±23.90 1040.25±27.10 0.19±0.05 0.28±0.09 9.26±1.49 t 2.493 0.084 0.635 2.309 15.262 0.328 6.006 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

圖1 腺癌平掃期eff-Z柱狀圖

圖2 腺癌動(dòng)脈期能譜衰減曲線(xiàn)圖

圖3 腺癌動(dòng)脈期碘、水散點(diǎn)圖

圖4 腺癌動(dòng)脈期CT影像

圖5 浸潤(rùn)性腺癌病理（HE，×100）

圖6～10，男，65歲，體檢，左肺上葉鱗癌。

圖6 鱗癌平掃期eff-Z柱狀圖

圖7 鱗癌動(dòng)脈期能譜衰減曲線(xiàn)圖

圖8 鱗癌動(dòng)脈期碘、水散點(diǎn)圖

圖9 鱗癌動(dòng)脈期CT影像

圖10 鱗癌病理（HE，×100）

2.2 兩組動(dòng)靜脈期能譜衰減曲線(xiàn)K值比較

肺腺癌組動(dòng)脈期70～140keV能譜衰減曲線(xiàn)斜率K值均明顯低于肺鱗癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組靜脈期70～140keV能譜衰減曲線(xiàn)斜率K值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2～3。

表2 兩組動(dòng)脈期能譜衰減曲線(xiàn)斜率K值比較（±s）

表2 兩組動(dòng)脈期能譜衰減曲線(xiàn)斜率K值比較（±s）

組別 70keV 80keV 90keV 100keV 110keV 120keV 130keV 140keV肺腺癌組（n=25） 1.02±0.38 0.82±0.33 0.75±0.23 0.62±0.24 0.55±0.21 0.52±0.15 0.45±0.20 0.40±0.14肺鱗癌組（n=20） 1.34±0.35 1.10±0.47 0.94±0.18 0.82±0.28 0.73±0.25 0.65±0.14 0.59±0.16 0.53±0.17 t 2.906 2.345 3.025 2.580 2.625 2.975 2.545 2.814 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組靜脈期能譜衰減曲線(xiàn)斜率K值比較（±s）

表3 兩組靜脈期能譜衰減曲線(xiàn)斜率K值比較（±s）

組別 70keV 80keV 90keV 100keV 110keV 120keV 130keV 140keV肺腺癌組（n=25） 1.68±0.55 1.35±0.52 1.13±0.33 1.04±0.35 0.84±0.33 0.79±0.32 0.74±0.32 0.67±0.25肺鱗癌組（n=20） 1.62±0.49 1.29±0.48 1.04±0.37 0.96±0.37 0.79±0.36 0.72±0.29 0.70±0.28 0.63±0.23 t 0.381 0.398 0.862 0.743 0.485 0.760 0.440 0.552 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

圖1～5，男，56歲，咳嗽，右肺中葉腺癌。

2.3 兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)比較

兩組各項(xiàng)影像學(xué)表現(xiàn)中，胸膜凹陷征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他影像學(xué)表現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)比較

3 討論

截止至今，常規(guī)CT診斷肺部不同類(lèi)型腫瘤并無(wú)權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，而隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)能譜CT在此方面的研究有所突破[6-7]。其特有的定量功能可診斷出患者肺部不同類(lèi)型腫瘤，本研究從下述幾方面開(kāi)展分析：（1）能譜衰減曲線(xiàn)斜率K值；（2）eff-Z；（3）碘含量、水含量以及NIC；（4）病灶大小與形態(tài)。

（1）能譜衰減曲線(xiàn)斜率K值對(duì)肺腺癌、肺鱗癌的診斷價(jià)值：因不同X線(xiàn)能量下物質(zhì)CT值反映出來(lái)的吸收衰減系數(shù)不同，其所生成的能譜衰減曲線(xiàn)不但可直接反映出ROI中組織成分和構(gòu)成，還可反映肺部病灶吸收碘對(duì)比劑的狀態(tài)[8]。近年來(lái)，臨床常采用能譜衰減曲線(xiàn)斜率K值用來(lái)衡量曲線(xiàn)之間的差異，本研究對(duì)兩組患者動(dòng)靜脈期能譜衰減曲線(xiàn)斜率K值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)肺腺癌組動(dòng)脈期70～140keV能譜衰減曲線(xiàn)斜率K值均明顯低于肺鱗癌組，可見(jiàn)采用動(dòng)脈期能譜衰減曲線(xiàn)斜率診斷鑒別肺腺癌、肺鱗癌的意義重大。（2）eff-Z對(duì)于肺腺癌、肺鱗癌的診斷價(jià)值：eff-Z概念是根據(jù)有效原子序數(shù)而得來(lái)的，若人體某元素對(duì)于X線(xiàn)吸收衰減系數(shù)等同于其他某種化合物，則通常情況下此元素原子系數(shù)可判斷為此化合物的有效原子序數(shù)；eff-Z和病灶組成成分存在著直接關(guān)系，由于不同能量X線(xiàn)下不同組織成分所形成的衰減曲線(xiàn)不同，所以其對(duì)應(yīng)的eff-Z也不一樣[9-11]。本研究結(jié)果中，肺腺癌組eff-Z明顯低于肺鱗癌組，可見(jiàn)eff-Z在鑒別診斷肺腺癌、肺鱗癌方面有著重要意義。肺腺癌與肺鱗癌的eff-Z差異可能和二者組織類(lèi)型以及組織結(jié)構(gòu)的致密度存在一定關(guān)系。相對(duì)而言，肺腺癌組織結(jié)構(gòu)較為疏松，而肺鱗癌則較為致密。（3）碘含量、水含量及NIC對(duì)于肺腺癌、肺鱗癌的診斷價(jià)值：水屬于人體主要成分，碘屬于CT增強(qiáng)掃描對(duì)比劑的主要成分，而碘-水組合屬于能譜CT最為常用、基礎(chǔ)的一種基物質(zhì)對(duì)，有關(guān)于肺部腫瘤平均碘濃度檢測(cè)方面的報(bào)道[12-13]指出：平均碘濃度水平較低的腫瘤患者預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示：肺腺癌組動(dòng)脈期碘含量、靜脈期水含量均明顯低于肺鱗癌組，而動(dòng)脈期NIC明顯高于肺鱗癌組；兩組靜脈期碘含量、動(dòng)脈期水含量、靜脈期NIC相比，差異不顯著。出現(xiàn)此情況可能是由于病灶部位碘含量直接反映了此部位微血管狀態(tài)，而在微血管狀態(tài)（成熟度）方面，肺腺癌與肺鱗癌不太相同[14-16]。（4）病灶大小與形態(tài)對(duì)于肺腺癌、肺鱗癌的診斷價(jià)值：常規(guī)CT與能譜CT均可進(jìn)行病灶大小、形態(tài)分析，將此參數(shù)列入本研究是因?yàn)椴煌?lèi)型病灶有著不同的生長(zhǎng)方式，對(duì)病灶大小與形態(tài)進(jìn)行分析也是一種最直觀且最重要的臨床評(píng)估[17-18]。本研究結(jié)果顯示：兩組各項(xiàng)影像學(xué)表現(xiàn)中，胸膜凹陷征表現(xiàn)存在顯著差異，其他影像學(xué)表現(xiàn)差異均不顯著。

綜上所述，CT能譜定量分析在肺腺癌與肺鱗癌的臨床鑒別診斷上具有重要價(jià)值。