劉志 張斯佳

【摘要】?目的?探討新型冠狀病毒肺炎患者臨床及肺部HRCT表現(xiàn)，提高綜合診斷水平。方法?對2020年2～3月收治的13例新型冠狀病毒感染/肺炎患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及HRCT表現(xiàn)進行回顧性分析。結(jié)果?13例患者中7例有臨床癥狀，8例肺部HRCT檢查有陽性表現(xiàn)，5例為無癥狀感染者;8例陽性患者中7例患者潛伏期為6～9天，1例潛伏期為26天;7例患者以發(fā)熱、咳嗽、咳少量白色黏痰為主要癥狀;11例入院時血常規(guī)檢測白細胞計數(shù)、淋巴細胞比率及計數(shù)均在正常范圍內(nèi)，2例入院時白細胞計數(shù)和中性粒細胞比率偏高。4例普通型患者HRCT顯示雙肺外周及胸膜下區(qū)散在多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度影;2例重型患者HRCT顯示雙肺多發(fā)大片狀磨玻璃樣密度影伴實變影，可見“鋪路石樣”改變及空氣支氣管征;1例普通型患者以雙肺多發(fā)實變影為主;1例無明顯癥狀患者HRCT可見右肺下葉后基底段小斑狀磨玻璃樣密度影。結(jié)論?新型冠狀病毒肺炎患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及HRCT表現(xiàn)多樣，部分病例表現(xiàn)不典型，應(yīng)當(dāng)綜合診斷。

【關(guān)鍵詞】?新型冠狀病毒;肺炎;體層攝影術(shù);X線計算機

中圖分類號：R511;R445.3?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.004

【Abstract】?Objective?To investigate the clinical and pulmonary HRCT findings of patients with Corona Virus Disease 2019（COVID-19），and to improve comprehensive diagnostic level.Methods?The clinical，laboratory and HRCT findings of 13 patients with 2019 coronavirus infection/pneumonia from February to March 2020 were analyzed retrospectively.Results?Of the 13 patients，7 had clinical symptoms，8 had positive pulmonary HRCT findings，and 5 had asymptomatic infection; among the 8 positive patients，the incubation period of 7 patients was 6-9 days，and that of 1 case was 26 days.The main symptoms of 7 patients were fever，cough and a small amount of white sticky sputum; the white blood cell count，lymphocyte ratio and count of 11 cases were within normal range，while the white blood cell count and neutrophil ratio were high in 2 cases.HRCT of 4 cases of common type showed multiple patchy ground glass density shadows scattered in the peripheral and sublittoral areas of both lungs.HRCT of 2 rigorous patients showed multiple large ground glass density shadows with consolidation in both lungs，with "paving stone like" changes and air bronchogram signs.1 case of the common type was mainly with multiple consolidation in both lungs.1 patient without obvious symptoms showed a small patchy ground-glass density in the posterior basal segment of the lower lobe of the right lung.Conclusion?The clinical manifestations，laboratory examination and HRCT of patients with COVID-19 are various，and some cases are not typical，so comprehensive diagnosis should be made.

【Key words】?2019-nCoV;pneumonia;tomography;X-ray computer

自2019年12月至今，2019新型冠狀病毒（Novel coronavirus，2019-nCoV）已經(jīng)波及全球多數(shù)國家和地區(qū)，造成數(shù)百萬人感染并發(fā)展成為新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease，COVID-19），致數(shù)萬人死亡，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療顯得非常重要[1]。本文回顧性分析了我院2020年2～3月收治的13例確診為新型冠狀病毒感染/肺炎患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果及肺部高分辨CT（high resolution CT，HRCT）表現(xiàn)，以提高新型冠狀病毒肺炎綜合診斷水平。

1?對象與方法

1.1?研究對象

收集本院2020年2～3月收治的13例經(jīng)臨床確診為新型冠狀病毒感染/肺炎患者，均經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，男8例，女5例，年齡為21～63歲，平均42.5歲。回顧性分析其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及肺部HRCT表現(xiàn)。

1.2?掃描方法

13例患者均行常規(guī)胸部HRCT掃描，所用機器為Philips Brilliance16層CT，掃描參數(shù)為管電壓120 kV，自動管電流，螺距0.94，掃描層厚2.0 mm，層間距1.0 mm，矩陣512×512，圖像重建采用高分辨率算法;掃描范圍從胸廓入口至肋膈角，包括整個肺野。肺窗窗寬800～1500 HU，窗位-600～-800 HU，由2名胸部影像診斷經(jīng)驗豐富的影像科副主任醫(yī)師閱片，意見有分歧時，共同協(xié)商一致解決。

2?結(jié)果

2.1?流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)

13例患者中12例有近期武漢旅行史或來自武漢的確診患者接觸史，1例有近期西歐多國旅行史。7例出現(xiàn)臨床癥狀，8例肺部HRCT檢查有陽性表現(xiàn)，其中臨床診斷為輕型1例，普通型5例，重型2例;另外5例患者接觸確診患者后僅新型冠狀病毒肺炎核酸檢測陽性，住院隔離期間及間隔1個月復(fù)查，均無明顯臨床癥狀及肺部HRCT陽性表現(xiàn)，為無癥狀感染者。

8例肺部HRCT檢查陽性患者中7例病人潛伏期為6～9天。僅有1例患者（男，32歲）自路過疫區(qū)至出現(xiàn)癥狀間隔26天，出現(xiàn)癥狀1天后血及咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，4天后咽拭子檢測為陽性，無癥狀潛伏期間導(dǎo)致其父（男，63歲）及收治其父的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病區(qū)護士（女，21歲）、同病房患者（男，65歲）被感染，并均先于該患者出現(xiàn)癥狀;這其中2例老年男性患者感染新型冠狀病毒前已有肺部其他感染，并最終被臨床確診為重型患者。這8例患者中7例以發(fā)熱、咳嗽、咳少量白色黏痰為主要癥狀。13例患者中11例入院時血常規(guī)檢查未見明顯異常，2例重型患者入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時血常規(guī)檢查顯示白細胞計數(shù)和中性粒細胞比率均偏高，治療18天后轉(zhuǎn)入我院時，白細胞計數(shù)恢復(fù)正常，淋巴細胞計數(shù)降低。

2.2?肺部HRCT表現(xiàn)

1例普通型患者（男，32歲）出現(xiàn)癥狀1天后查胸部HRCT可見右肺上葉尖段胸膜下區(qū)一小片狀實變影，周邊可見暈狀磨玻璃樣密度影，左上肺尖見一小斑狀磨玻璃樣密度影;發(fā)病4天后復(fù)查HRCT顯示右肺上葉病灶增大，伴密度減低;發(fā)病后6天復(fù)查見該病灶繼續(xù)增大且雙肺新增多發(fā)小斑片狀磨玻璃樣密度影及實變影，以實變影為主（圖1），發(fā)病10天后病灶減少、變小，但雙肺下葉背側(cè)胸膜下區(qū)出現(xiàn)墜積性肺炎并血常規(guī)顯示白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)增高。2例重型患者（圖2A）轉(zhuǎn)入我院時（距發(fā)病20天）查HRCT顯示雙肺多發(fā)大片狀磨玻璃樣密度影及實變影，磨玻璃影居多，可見“鋪路石樣”改變及空氣支氣管征。3例普通型患者轉(zhuǎn)入我院時（距發(fā)病4～9天）查HRCT顯示雙肺外周及胸膜下區(qū)散在多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度影，密度欠均勻，部分病變內(nèi)伴有血管增粗影及小葉內(nèi)間隔增厚影，邊緣模糊（圖2B）。1例無明顯臨床癥狀輕型患者（女，53歲）入我院時查HRCT發(fā)現(xiàn)右肺下葉后基底段小斑狀磨玻璃樣密度影（圖2C），1例普通型（女，39歲）HRCT僅見右肺下葉背段及左肺尖各一圓形磨玻璃樣密度影，多次復(fù)查無明顯變化。

3?討論

2019年12月開始，湖北省武漢市出現(xiàn)了多例不明原因肺炎患者，2020年1月，經(jīng)病毒分型檢測為一種新型冠狀病毒[2]，主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播。2020年1月12日世界衛(wèi)生組織正式將其命名為2019-nCoV，是一種RNA病毒，屬于β屬新型冠狀病毒，通過S-蛋白與人ACE2互相作用的分子機制，進入人體呼吸道上皮細胞內(nèi)，對人有很強的感染力[3]。

新型冠狀病毒肺炎是2019-nCoV引起的以肺部炎性改變?yōu)橹鞯募膊。墨I及目前流行病學(xué)調(diào)查[4～5]認為其潛伏期為1～14天，多為3～7天，發(fā)病前14天內(nèi)有疫區(qū)或確診病人接觸史，或呈聚集性發(fā)病;臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。實驗室血常規(guī)檢查發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞計數(shù)減少。國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》將新型冠狀病毒肺炎分為輕型、普通型、重型、危重型等四種臨床類型[5]。本組病例多數(shù)潛伏期與之相符合，只有1例（男，32歲）潛伏期長達26天，并且潛伏期內(nèi)導(dǎo)致家人及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院護士、患者感染發(fā)病，這說明有極少數(shù)患者潛伏期較長且潛伏期內(nèi)有較強傳染性，應(yīng)當(dāng)給予特別關(guān)注。本組多數(shù)病例入院時血常規(guī)檢查未見淋巴細胞百分比及計數(shù)減低，表明部分輕型及普通型患者發(fā)病時血常規(guī)檢查可以無異常表現(xiàn)。本組2例重型患者年齡較大，入院時白細胞數(shù)和中性粒細胞比率偏高，說明年齡大、肺部有基礎(chǔ)疾病或合并細菌感染會導(dǎo)致病情加重，成為重癥患者[6]。

新型冠狀病毒肺炎HRCT表現(xiàn)從影像學(xué)上分為早期、進展期、重癥期及吸收消散期等四個階段[7～9]，胸部HRCT主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度影，邊緣模糊，以雙肺外周及胸膜下區(qū)為著，病變內(nèi)可伴有肺小血管增粗影、小葉間隔及小葉內(nèi)間隔增厚影，部分患者可伴有斑片狀實變影，重癥期及消散期可見索條影，縱隔淋巴結(jié)增大及胸腔積液少見。本組多數(shù)病例肺HRCT表現(xiàn)與之相符合，但是1例（男，32歲）發(fā)病1天后查胸部HRCT以較局限小斑狀實變影為主，邊緣伴“暈征”，發(fā)病6天后可見雙肺新增多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度影及實變影，多個肺葉受累，以實變影為主，這與多數(shù)患者肺部HRCT表現(xiàn)不一致，屬于少見的非典型表現(xiàn);該患者發(fā)病6天后進入進展期，發(fā)病10天肺內(nèi)病灶逐漸吸收，但雙肺下葉背側(cè)胸膜下區(qū)出現(xiàn)墜積性肺炎，表明吸收消散期要注意出現(xiàn)新的細菌感染。本組1例無明顯臨床癥狀患者HRCT僅發(fā)現(xiàn)右肺下葉后基底段小斑狀磨玻璃樣密度影，表明輕型患者肺部病變較局限。1例普通型患者（女，39歲）住院期間多次檢查HRCT顯示右肺下葉背段及左肺尖磨玻璃灶無明顯變化，筆者認為少數(shù)患者病灶可能吸收較慢，即使達到出院標準出院，后續(xù)仍需要HRCT隨訪復(fù)查。

新型冠狀病毒肺炎主要與細菌性肺炎、其他病毒性肺炎及孢子菌肺炎相鑒別。細菌性肺炎常伴有白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，HRCT多以斑片狀實變影為主，往往局限于一個肺段或肺葉，沿支氣管走行分布，可伴有肺小葉內(nèi)小斑狀或結(jié)節(jié)狀腺泡樣密度增高影，部分可見“樹芽”征，以肺實質(zhì)改變?yōu)橹?而新型冠狀病毒肺炎HRCT多表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃樣密度影為主，無明顯沿支氣管走行分布趨勢，以肺間質(zhì)改變?yōu)橹?。其他病毒性肺炎與新型冠狀病毒肺炎HRCT較難鑒別，但疫區(qū)或確診患者接觸史、病毒核酸檢測結(jié)果等有助于鑒別。孢子菌肺炎常見于免疫力低下患者，HRCT上顯示雙肺多發(fā)或彌漫磨玻璃樣密度影，有從雙肺門向外周逐漸分布的趨勢[10]，而新型冠狀病毒肺炎多位于肺外周及胸膜下區(qū)。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及HRCT表現(xiàn)多樣，部分病例表現(xiàn)不典型，但綜合臨床、實驗室檢查及HRCT表現(xiàn)，能做到早期診斷。

參?考?文?獻

[1]ALIMOHAMADI Y，TAGHDIR M，SEPANDI M.Estimate of the Basic Reproduction Number for COVID-19：A Systematic Review and Meta-analysis[J].J Prev Med Public Health，2020，53（3）：151-157.

[2]XU X T，CHEN P，WANG J F，et al.Evolution of the novel coronavirus from the ongoing Wuhan outbreak and modeling of its spike protein for risk of human transmission[J].Sci China Life Sci，2020，63（3）：457-460.

[3]ZHU N，ZHANG D Y，WANG W L，et al.A novel coronavirus from patients with pneumonia in China，2019[J].N Engl J Med，2020，382（8）：727-733.

[4]LINTON N M，KOBAYASHI T，YANG Y C，et al.Incubation period and other epidemiological characteristics of 2019 novel coronavirus infections with right truncation：a statistical analysis of publicly available case data[J].J Clin Med，2020，9（2）：E538.

[5]國家衛(wèi)生健康委員會.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）[EB/OL].[2020-02-18].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml？from=timeline.

[6]陳蕾，劉輝國，劉威，等.2019新型冠狀病毒肺炎29例臨床特征分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2020，43（3）：203-208.

[7]中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會.新型冠狀病毒肺炎的放射學(xué)診斷：中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會專家推薦意見（第一版）[J].中華放射學(xué)雜志，2020，54（4）：279-285.

[8]陸雪芳，龔?fù)趵?，?新型冠狀病毒肺炎初診臨床特征及高分辨率CT影像表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2020，54（4）：296-299.

[9]SONG F X，SHI N N，SHAN F，et al.Emerging 2019 novel coronavirus （2019-nCoV） pneumonia[J].Radiology，2020，295（1）：210-217.

[10]EBNER L，WALTI L N，RAUCH A，et al.Clinical course，radiological manifestations，and outcome of Pneumocystis jirovecii pneumonia in HIV patients and renal transplant recipients[J].PLoS One，2016，11（11）：e0164320.

（收稿日期：2020-04-20?修回日期：2020-06-15）

（編輯：潘明志）