吳 珺，徐 盛，徐 烈，王少燕，龍碧芝，沈銀忠

(上海市公共衛(wèi)生臨床中心醫(yī)務(wù)部，上海 201508)

新型冠狀病毒肺炎 (簡稱新冠肺炎，COVID-19)作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，經(jīng)過規(guī)范診治后完全康復(fù)，少數(shù)患者病情危重，可出現(xiàn)死亡。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎患者遺體處置工作指引(試行)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在完成遺體衛(wèi)生防疫處置、開具死亡證明、聯(lián)系親屬同意火化后，第一時(shí)間聯(lián)系殯儀館盡快上門接運(yùn)遺體，并在遺體交接單中注明已進(jìn)行衛(wèi)生防疫處置和立即火化意見[2]。雖然工作指引明確處置要求，但在實(shí)際處置過程中很多難點(diǎn)亟需解決。本文在總結(jié)上海市公共衛(wèi)生臨床中心(以下簡稱公衛(wèi)中心)新冠肺炎死亡病例遺體處置工作的實(shí)際做法的基礎(chǔ)上，探討新冠肺炎流行期間，在死亡病例遺體處置過程中如何平衡法理與倫理的關(guān)系，如何關(guān)口前移做好患者家屬溝通，抓好醫(yī)療管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，杜絕院內(nèi)感染發(fā)生，建立有序的醫(yī)務(wù)管理策略。

1 建立死亡病例遺體處置流程

雖然《重大突發(fā)事件遇難人員遺體處置工作規(guī)程》《中華人民共和國傳染病防治法》《新型冠狀病毒感染的肺炎患者遺體處置工作指引(試行)》規(guī)定，在傳染病患者死亡遺體的處置上堅(jiān)持實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、相互協(xié)同、屬地管理，科學(xué)規(guī)范處置新冠肺炎患者遺體[2]，在實(shí)際操作過程中需要多部門無縫銜接，通力合作，職責(zé)明確。為此，公衛(wèi)中心根據(jù)死亡病例家屬是否參與遺體處置，制定職責(zé)明確、操作性強(qiáng)的處置流程(圖1)。

2 遺體處置過程中 注意預(yù)防醫(yī)院感染

根據(jù)遺體處置工作指引，患者死亡后遺體用雙層布單包裹，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點(diǎn)火化[2]。實(shí)際處置過程中由于獲得家屬的授權(quán)難，患者遺體不能及時(shí)送往火化點(diǎn)，留置在病房存在院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。為降低感染風(fēng)險(xiǎn)：①患者死亡后立即啟動遺體處置流程，及時(shí)與患者家屬聯(lián)系，取得家屬的授權(quán)；②降低傳染風(fēng)險(xiǎn)，遺體不做移動，宣告臨床死亡后，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》的規(guī)定，立即對遺體進(jìn)行消毒、密封，密封后嚴(yán)禁打開[3]；③在處置死亡患者遺體時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取三級防護(hù)，拔除遺體管路時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防職業(yè)暴露，尸單表面噴灑1 000 pPM的含氯制劑。

圖1 新冠肺炎死亡病例遺體處置流程

3 注意做好家屬的溝通和人性關(guān)懷工作

上海采取“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的四集中原則收治新冠肺炎確診患者，努力提高治愈率、降低病死率。在救治過程中，由于新冠肺炎是參照甲類管理的乙類傳染病，感控防護(hù)級別達(dá)到最高[4]，患者家屬不能至醫(yī)院床旁探視，導(dǎo)致無法與家屬進(jìn)行現(xiàn)場溝通，由此醫(yī)患溝通存在諸多障礙和問題，如告重癥、病危、有創(chuàng)操作前都需電話與家屬溝通，影響溝通的及時(shí)性；患者死亡后遺體的處置，家屬可能存在一定程度的不理解、情感上不能接受等情況而增加溝通的難度。為此，本院溝通關(guān)口前移，制定《知情同意制度》《危重癥患者病情轉(zhuǎn)危告知家屬方案》，并指派熟悉患者診療情況的1名副主任醫(yī)師具體負(fù)責(zé)與家屬的所有溝通，讓溝通及時(shí)并有延續(xù)性。

在實(shí)施過程中，由于溝通關(guān)口前移，建立危重癥患者溝通專人負(fù)責(zé)制，專人負(fù)責(zé)跟進(jìn)患者的病情變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化時(shí)，及時(shí)與患者家屬電話聯(lián)系，告知家屬患者目前的狀況、治療方案及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者家屬提前有心理預(yù)期；如果患者死亡，向家屬溝通死亡處置時(shí)，要具有同情心和愛心，溝通的語言體現(xiàn)對死者家屬的體貼和關(guān)心，可獲得良好效果。

4 做好醫(yī)療質(zhì)量管理

4.1 同質(zhì)化管理 保證醫(yī)療質(zhì)量公衛(wèi)中心為本次新冠肺炎救治定點(diǎn)醫(yī)院，按照上海市統(tǒng)一部署，集中全市優(yōu)勢?？坪蛯＜摇?shí)行多學(xué)科綜合診療模式，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，努力實(shí)現(xiàn)降低病死率和醫(yī)務(wù)人員零感染的目標(biāo)。由于在整個(gè)救治過程中采取的是本院醫(yī)生與外院醫(yī)生協(xié)同救治的模式，為達(dá)到同質(zhì)化管理，保證醫(yī)療質(zhì)量，公衛(wèi)中心制定完成《新冠肺炎醫(yī)療和護(hù)理管理制度》《重癥和危重癥患者管理制度》《市級專家組工作制度》等一系列工作制度和文件。通過合理的制度化、同質(zhì)化管理，來保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

4.2 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理 保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益為保證病案書寫的及時(shí)性、完整性，提升內(nèi)涵質(zhì)量，公衛(wèi)中心在做好醫(yī)療救治的同時(shí)，注重病案內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)管。采取在收治新冠肺炎患者的應(yīng)急病區(qū)設(shè)立病案質(zhì)控專管員的角色，考慮人員派駐與院內(nèi)感染的關(guān)系，由應(yīng)急病區(qū)樓長兼任病案質(zhì)控專管員，負(fù)責(zé)對運(yùn)行病案質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控，對出院病案及死亡病案質(zhì)控督查后及時(shí)進(jìn)行終末病案歸檔；告重癥、病危、有創(chuàng)操作前與家屬進(jìn)行電話溝通，電話錄音存檔并在病程錄中記錄，履行告知義務(wù)的同時(shí)，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

4.3 雙會診機(jī)制對重癥、危重癥患者“一人一策”對重癥、危重癥新冠肺炎患者，采取 “一人一方案”的精致化診療模式。由感染科、呼吸重癥科、重癥醫(yī)學(xué)科為主的高級別專家咨詢組，根據(jù)重癥患者病情需要組織會診、咨詢；由6名常駐專家組成員24小時(shí)常駐公衛(wèi)中心，負(fù)責(zé)每日早晚2次集體查房，對全部重癥患者逐一會診，研判病情發(fā)展，讓每一名重癥、危重癥患者得到多學(xué)科協(xié)作診療。

5 建立遺體解剖溝通及處置流程 為病因探索創(chuàng)造條件

公衛(wèi)中心作為上海市定點(diǎn)收治傳染病患者的三級甲等?？漆t(yī)院，經(jīng)歷數(shù)次傳染病疫情的臨床救治，總結(jié)既往傳染病救治經(jīng)驗(yàn)，公衛(wèi)中心在SARS之后建立負(fù)壓病理解剖室，為傳染病死亡病例遺體解剖創(chuàng)造必備條件。遺體解剖對探索病因有重要幫助，但在中國人的傳統(tǒng)觀念里，對死亡后還要被解剖持抵觸態(tài)度，這對啟動遺體解剖帶來困難。公衛(wèi)中心建立雙通道溝通機(jī)制(圖2)，為遺體解剖贏取時(shí)間，以便在法律及患者家屬同意的基礎(chǔ)上及時(shí)啟動遺體解剖流程。

圖2 新冠肺炎死亡病例遺體解剖雙通道溝通流程

6 做好法理與生命倫理的平衡

一方面，由于傳染病具有在人群中傳播并造成流行這一特性，新冠肺炎死亡病例按照傳染病防治法及新型冠狀病毒肺炎患者遺體處置工作指引要求，患者死亡后，立即火化，不得舉行遺體告別儀式和利用遺體進(jìn)行其他形式的喪葬活動[2]，以防范疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)，保障人體健康和社會安全。另一方面，患者及家屬希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)以周全和充滿尊重的醫(yī)療服務(wù)來提升和保護(hù)患者的尊嚴(yán)[5]。希望與遺體告別，以對情感的撫慰和孝文化的傳遞。為做好法律與倫理的平衡，在實(shí)際處置過程中，①在整個(gè)醫(yī)療照護(hù)過程中富有同情心及愛心;②以高尚的職業(yè)道德和情感，尊重死者，嚴(yán)肅、認(rèn)真地做好遺體消毒及遺容整理;③做好患者遺物的消毒處置并交接;④拍攝影像圖片，傳遞給家屬，以寄托哀思。

7 討 論

突發(fā)傳染病疫情期間，對醫(yī)療救治工作是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。作為醫(yī)院的醫(yī)務(wù)管理部門在積極調(diào)配醫(yī)療力量、醫(yī)用設(shè)備、物資以做好臨床救治的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)建立一套從患者入院收治、院內(nèi)救治、患者出院、患者死亡的完備運(yùn)行機(jī)制，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序運(yùn)轉(zhuǎn)。死亡病例的相關(guān)醫(yī)務(wù)管理問題往往是容易被忽視的環(huán)節(jié)，怎樣與家屬建立良好溝通關(guān)系，做好病重、病危、有創(chuàng)操作前的告知，把好病案質(zhì)量關(guān)，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生；做好在執(zhí)行現(xiàn)有法律法規(guī)的同時(shí)，充分尊重患者，尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰之間的平衡，及時(shí)處置死亡病例遺體，避免院內(nèi)感染的發(fā)生是醫(yī)務(wù)管理部門關(guān)注的重點(diǎn)。公衛(wèi)中心建立的死亡病例處置流程、醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化管理、關(guān)口前移的醫(yī)患溝通專人機(jī)制、遺體解剖的雙溝通機(jī)制等死亡病例醫(yī)務(wù)管理策略對在傳染病疫情期間收治傳染病患者的醫(yī)院有一定的借鑒作用。同時(shí)，如果在條件允許的情況下，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)與殯葬機(jī)構(gòu)聯(lián)合，增加更多人性化的舉措，考慮家屬失去親人的傷痛，利用遠(yuǎn)程及多媒體會議系統(tǒng)，舉行家庭追悼，不僅讓家屬的哀思有所寄托，也杜絕現(xiàn)場集中式悼念導(dǎo)致的傳播風(fēng)險(xiǎn)。