周星 錢相容 顧黎安 于亞峰

1 江蘇常熟市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（215500）

2 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科

耳鳴是聽覺系統(tǒng)的癥狀而不能稱之為一種獨(dú)立的疾病。它是指在沒有外部聲音或電刺激的情況下感知的聽覺[1]。其誘因范圍廣泛，包括年齡老化，聽力損失，耳部炎癥疾病或腫瘤，耳毒性藥物，頭頸部外傷及心理疾?。ㄈ缫钟舭Y）等。而有一部分耳鳴很難找到明確的原因可稱之為主觀性耳鳴，此類耳鳴病程超過6 個(gè)月以上就稱之為慢性主觀性耳鳴[2]。當(dāng)然并非所有耳鳴患者需要治療，大多數(shù)患者能適應(yīng)，與之和諧共存，但是有約20%的患者需要醫(yī)學(xué)干預(yù)[3]。這些患者的耳鳴對其睡眠、聽力、注意力和情緒都有影響，甚至影響到社交活動(dòng)。焦慮也是耳鳴成為慢性疾病發(fā)展中的重要元素之一，它會(huì)降低患者生活質(zhì)量。

2019 年《歐洲多學(xué)科耳鳴指南》中指出行為認(rèn)知療法（cognitive behavioural therapy, CBT）在減少耳鳴嚴(yán)重性或痛苦程度及改善耳鳴相關(guān)恐懼、認(rèn)知及日常生活功能等方面有效。聲治療同樣可能對快速緩解耳鳴癥狀有效[4]。本研究對慢性主觀性耳鳴患者采用不同的聲治療聯(lián)合基于網(wǎng)絡(luò)的行為認(rèn)知療法（Internet-based cognitive behavioural therapy,iCBT），觀察不同耳鳴頻率患者的治療效果是否有差異。

資料與方法

1 一般資料

選取 2018 年 1 月～2019 年 8 月就診于江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診，并主要診斷為主觀性耳鳴且病程超過半年的患者共129 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者主訴為耳鳴，耳鳴性質(zhì)呈單一音調(diào)或以單一音調(diào)為主；無耳部外傷或手術(shù)史；排除顱鳴，客觀性耳鳴，蝸后病變及聽覺過敏的患者；伴或不伴有聽力下降并且任一頻率無嚴(yán)重聽力下降（≤70dB）；要求無精神疾病，無溝通障礙，能使用智能手機(jī)，獨(dú)立完成所有量表評(píng)估。

2 方法

2.1 聽力學(xué)檢查及耳鳴匹配

在國家標(biāo)準(zhǔn)化隔音室，由同一專業(yè)技師完成純音測聽檢查。再根據(jù)患者純音測聽的聽力結(jié)果確定中心頻率點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)患者對耳鳴主音調(diào)的描述進(jìn)行匹配，在所選頻率段中分別給予最低和最高頻率的純音，在標(biāo)準(zhǔn)域上10dB 左右給予患者。由患者決定是否低于還是高于耳鳴主頻率，從而縮小頻率段，最終選出與自己耳鳴最相似的音頻。如無法精確匹配耳鳴頻率的患者，可選擇窄帶噪聲或白噪聲進(jìn)行比較，讓患者選擇最接近自身耳鳴的音調(diào)。根據(jù)患者所得耳鳴頻率將其分為三組：①低頻組（耳鳴頻率≤500Hz）；②中頻組（501Hz-2000Hz）；③高頻組（耳鳴頻率＞2000Hz）[5]。在三組內(nèi)依次應(yīng)用SPSS 20.0 軟件產(chǎn)生隨機(jī)序列號(hào)，隨機(jī)分為A 組（復(fù)合聲治療組），B 組（定制音樂治療組）

2.2 復(fù)合聲治療和定制音樂治療

2.2.1 復(fù)合聲治療

以聽力損失檢測和耳鳴聲匹配數(shù)據(jù)作為輸入?yún)?shù)輸入貝泰福耳鳴綜合診療儀BTD01，通過復(fù)合信號(hào)波幅、頻率、相位等處理生成聲刺激復(fù)合音頻，包括三種聲音：合成復(fù)合聲，波形音調(diào)，背景聲（如自然環(huán)境背景音或音樂聲），形成個(gè)性化聲治療方案。然后將聲治療音頻輸入貝泰福移動(dòng)耳鳴治療儀BTMS-V5 讓患者隨身攜帶回家，并統(tǒng)一耳罩式耳機(jī)給予患者，要求每天一次，每次1 小時(shí)，連續(xù)治療90天。

2.2.2 定制音樂治療

患者通過智能手機(jī)下載《耳鳴小助手》APP，完成“耳鳴在線診斷”，上傳聽力圖等聽力檢測結(jié)果，輸入耳鳴頻率，響度等反映自身獨(dú)特耳鳴的數(shù)據(jù)。該軟件通過對患者聽力閾值和耳鳴特點(diǎn)進(jìn)行大腦模擬，在原有音樂中嵌入特殊音頻，音量控制在剛好能聽到自身耳鳴音為宜。同樣佩戴耳罩式耳機(jī)，每天聽1 小時(shí)，連續(xù)治療90 天。

2.2.3 基于互聯(lián)網(wǎng)的行為認(rèn)知治療（iCBT）

建立患者微信群，每周舉行一次群會(huì)議，每次大約2 小時(shí)，為期8 周，由我院心理專業(yè)醫(yī)師和我科門診護(hù)士對患者進(jìn)行治療。主要為患者介紹耳鳴的生理病理，學(xué)習(xí)控制負(fù)面思想，給予聽力策略和聲敏感性的建議。鼓勵(lì)患者在群內(nèi)互動(dòng)，交流治療經(jīng)驗(yàn)。每周課程結(jié)束后由護(hù)士收集患者提出的問題交由醫(yī)師，在下次課程中根據(jù)專業(yè)領(lǐng)域回答問題。

3 療效評(píng)估

根據(jù)患者治療前后耳鳴致殘量表（THI）以及焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分來評(píng)估療效。根據(jù)THI 評(píng)分，耳鳴分為 5 級(jí)：1 級(jí)（輕微）即 THI 評(píng)分 1～16 分；2 級(jí)（輕度）即 THI 評(píng)分 18～36 分；3 級(jí)（中度）即 THI 評(píng)分 38-56 分；4 級(jí)（重度）即 THI 評(píng)分 58～76 分；5 級(jí)（災(zāi)難性）即 THI 評(píng)分 78～100 分[6]。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為 50 分，其中 50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮[7]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組內(nèi)治療前后和不同頻率間各量表評(píng)分比較用單因素方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，對于等級(jí)資料的比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 A、B 兩組治療前一般情況比較

3 個(gè)月治療期間有 7 例脫離（A 組 6 例，B 組 1例），最終完成治療的有 122 例：A 組為 59 例（低頻19 例、中頻 12 例、高頻 28 例），B 組為 63 例（低頻21 例、中頻 13 例、高頻 29 例）。兩組患者的性別、年齡、耳鳴病程、耳鳴響度、耳鳴側(cè)例數(shù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）,說明具有可比性。

2 A 組內(nèi)不同耳鳴頻率治療前后THI、SAS 評(píng)分比較，見表1

A 組內(nèi)不同耳鳴頻率小組內(nèi)的THI 和SAS 在治療前，治療1 個(gè)月和3 個(gè)月比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組內(nèi)的不同頻率小組間的 THI 在 1個(gè)月時(shí)比較得 F＝4.272，P＝0.019，再對三種頻率采用兩兩比較發(fā)現(xiàn)，低頻組THI 評(píng)分下降優(yōu)于高頻（P＝0.005），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；3 個(gè)月時(shí) F＝12.589，P＝0.000, 兩兩比較得低頻組THI 評(píng)分下降幅度優(yōu)于中、高頻組，分別為 P＝0.049，P＝0.000，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。SAS 評(píng)分在3 個(gè)月時(shí)不同頻率間比較F＝3.613,P＝0.033,兩兩比較得出低頻優(yōu)于高頻組，P＝0.010 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 A 組中不同頻率組內(nèi)和組間治療前后THI、SAS 比較

3 B 組內(nèi)不同耳鳴頻率治療前后THI、SAS 評(píng)分比較，見表2

同樣B 組內(nèi)不同耳鳴頻率小組內(nèi)的THI 和SAS 在治療前，治療1 個(gè)月和3 個(gè)月比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組內(nèi)3 個(gè)月時(shí)不同頻率 SAS評(píng)分比較 F＝4.054，P＝0.022，再兩兩比較發(fā)現(xiàn)低，中頻均優(yōu)于高頻，分別為 P＝0.020，P＝0.025，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 B 組中不同頻率組內(nèi)和組間治療前后THI、SAS 比較

低頻 中頻 高頻 F P SAS 評(píng)分治療前 46.29±11.68 46.46±10.22 49.90±11.47 0.770 0.468治療 1 個(gè)月 37.95±9.04 36.23±8.08 39.45±9.47 0.587 0.559治療 3 個(gè)月 31.86±7.98 31.23±7.25 37.24±7.98 4.054 0.022 F 11.729 10.573 13.955 P 0.000 0.000 0.000

4 A、B 兩組內(nèi)低頻耳鳴的療效比較，見圖1

低頻耳鳴治療1 個(gè)月時(shí)兩組間THI 評(píng)分比較無明顯差異（P=0.607），3 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.025），復(fù)合聲治療的THI 下降大于音樂治療的。SAS 評(píng)分則顯示低頻耳鳴1 個(gè)月和3 個(gè)月時(shí)兩種治療均無明顯區(qū)別（P>0.05）。

圖1 低頻耳鳴患者在A、B 組內(nèi)的THI 和SAS 的比較

5 A、B 兩組內(nèi)中頻耳鳴的療效比較，見圖2

中頻耳鳴治療1 個(gè)月和3 個(gè)月時(shí)A、B 組間比較THI 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而SAS 評(píng)分在1 個(gè)月時(shí)、3個(gè)月時(shí)均顯示B 組比A 組下降更為顯著（P=0.047，P=0.046）。

圖2 中頻耳鳴患者在A、B 組內(nèi)的THI 和SAS 的比較

6 A、B 兩組內(nèi)的高頻耳鳴的療效比較，見圖3

高頻耳鳴行兩種治療在1 個(gè)月和3 個(gè)月THI，SAS 評(píng)分均數(shù)較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。但兩兩比較時(shí)A 組高頻1 個(gè)月和3 個(gè)月的THI 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.116），B 組則有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.012），說明 A 組經(jīng)過后 2 個(gè)月治療，THI 雖有下降，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在3 個(gè)月時(shí)兩組THI 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.223）。兩組間高頻的SAS 評(píng)分在1個(gè)月時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.042），B 組下降優(yōu)于A組，但3 個(gè)月時(shí)，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.185）。

圖3 高頻耳鳴患者在A、B 組內(nèi)的THI 和SAS 的比較

討論

2019 年歐洲多學(xué)科耳鳴指南中提出“惱人的耳鳴”這一定義[4]，是指所有與現(xiàn)實(shí)和潛在身心損害相關(guān)的負(fù)面情緒和聽覺感受。其中負(fù)面情緒是惱人的耳鳴的最重要表現(xiàn)，會(huì)引起對耳鳴的過度關(guān)注，對軀體不適的過度反應(yīng)，其不適閾降低，從而造成惡性循環(huán)的產(chǎn)生。主觀性耳鳴患者有嚴(yán)重耳鳴，但又無法找到病因，會(huì)有比正常人更難以想象的痛苦。

越來越多的證據(jù)表明，雖然耳蝸損傷是耳鳴的觸發(fā)因素，但大多數(shù)耳鳴是由聽覺神經(jīng)元失去聽覺信號(hào)輸入而致中樞聽覺通路發(fā)生變化所引起的。神經(jīng)可塑性的形式是這些神經(jīng)變化的基礎(chǔ)，這些變化包括：喪失活力的中樞聽覺結(jié)構(gòu)中的自發(fā)活動(dòng)和神經(jīng)增益增加；這些結(jié)構(gòu)中同步活動(dòng)的增加；和非聽覺大腦區(qū)域中網(wǎng)絡(luò)行為的變化[8]。我們可以看到耳鳴不僅是一種聲源感覺，而且是基于聽覺信號(hào)的整個(gè)中樞對聲音的體驗(yàn)[9]?；趯ΧQ中樞化機(jī)制的認(rèn)識(shí)，聲治療和行為認(rèn)知治療日益受到關(guān)注。

本文采用目前較為熱門的兩種聲治療即復(fù)合聲和定制音樂，再聯(lián)合基于微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的行為認(rèn)知療法對慢性主觀性耳鳴患者進(jìn)行治療。我們的研究發(fā)現(xiàn)兩組治療方法對不同頻率的耳鳴均有效，其THI 和SAS 評(píng)分均有顯著下降，但不同耳鳴頻率間有些許差別。中低頻耳鳴的治療效果要優(yōu)于高頻耳鳴，尤其是低頻耳鳴在復(fù)合聲治療組中到3 個(gè)月時(shí)THI、SAS 評(píng)分下降均優(yōu)于高頻耳鳴，在定制音樂組中3 個(gè)月時(shí)，低中頻耳鳴的SAS 下降也優(yōu)于高頻耳鳴。再從不同頻率耳鳴患者選擇治療方式的角度出發(fā)，我們發(fā)現(xiàn)低頻耳鳴使用復(fù)合聲治療的效果優(yōu)于定制音樂治療，中頻耳鳴使用定制音樂對緩解焦慮的效果優(yōu)于復(fù)合聲治療。而對高頻耳鳴而言，定制音樂對短期內(nèi)迅速緩解焦慮的效果優(yōu)于復(fù)合聲。雖然3 個(gè)月時(shí)兩組治療的THI 評(píng)分下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但定制音樂在后兩個(gè)月THI 下降幅度要比復(fù)合聲更顯著，所以相較而言高頻耳鳴的聲治療選擇更傾向于定制音樂治療。

綜上所述，本研究使用的兩種聲治療和基于微信平臺(tái)的行為認(rèn)知療法，可以使不同頻率的耳鳴患者在家中就得到治療，與其他治療相比具有明顯優(yōu)勢，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。