李俊慧， 黃銀莉

（銀川市口腔醫(yī)院正畸科，銀川 750001）

偏側(cè)咀嚼是臨床常見的口腔不良習(xí)慣之一，在青少年中的發(fā)生率約為80%，由多種因素引起，主要為一側(cè)牙齒齲壞、牙列缺損、咬合關(guān)系異常、食物嵌塞等導(dǎo)致患者一側(cè)口腔出現(xiàn)問題，可造成疼痛和不適[1]。長期的偏側(cè)咀嚼可導(dǎo)致面部不對(duì)稱畸形，同時(shí)因偏側(cè)咀嚼較正常咀嚼存在咬合差異，可能導(dǎo)致肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)等方面出現(xiàn)功能紊亂，最終導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征[2]。目前，尚缺乏早期偏側(cè)咀嚼對(duì)雙側(cè)關(guān)節(jié)及對(duì)顳頜關(guān)節(jié)影響方面的研究。本課題在前期研究中比較了偏側(cè)咀嚼患者和非偏側(cè)咀嚼青少年患者雙側(cè)關(guān)節(jié)形態(tài)的差異性，發(fā)現(xiàn)兩組顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)生了非對(duì)稱性改變。為更深入了解偏側(cè)咀嚼對(duì)關(guān)節(jié)的影響，本研究通過比較青少年偏側(cè)咀嚼正畸患者發(fā)育高峰后期雙側(cè)關(guān)節(jié)形態(tài)的差異性，為臨床治療提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 病例選擇 選取銀川市口腔醫(yī)院正畸科2016年1月至2018年1月有偏側(cè)咀嚼習(xí)慣的青少年錯(cuò)畸形患者40例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）頸椎成熟度分期處于5、6階段（CVMS5、CVMS6），即發(fā)育高峰后期的青少年；（2）矢狀向顱面為骨性Ⅰ類（0＜ANB＜5），垂直向發(fā)育為平均生長型（27.3＜SN-GoGn ＜37.7），無上下牙弓寬度不調(diào)，無牙齒反牙合；（3）無系統(tǒng)性疾病，無生長發(fā)育過程中特殊事件，無正畸治療史，無顱面部外傷及其他疾患治療史，無頸椎及腰椎疾患，無斜頸等肩頸部疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 口腔錐形束CT 掃描 受試者眶耳平面與地面平行，面部正中平面與地面垂直，保持牙尖交錯(cuò)，由同一位放射科醫(yī)師完成全部錐形束CT（CBCT）（LLC 公司）掃描。

1.2.2 測(cè)量方法 采用德國KAVO Icat vision 分析軟件進(jìn)行圖像重建和測(cè)量。具體方法[3-4]如下：（1）在全景圖像下對(duì)雙側(cè)關(guān)節(jié)升支和體部進(jìn)行測(cè)量，在關(guān)節(jié)圖像下得到矢狀位、軸位、冠狀位3個(gè)斷面的原始圖像并進(jìn)行校正，將正中矢狀面平分顱面左右兩側(cè)，髁突最大橫斷面與冠狀面平行，選取過髁突最大橫斷面中點(diǎn)的矢狀層面和冠狀層面進(jìn)行測(cè)量（圖1A）。（2）矢狀面測(cè)量（圖1B、C）。1）關(guān)節(jié)前、上、后間隙：過關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)作FH 平面的垂線及髁突前后最凸點(diǎn)的切線，分別過切點(diǎn)做切線的垂線與關(guān)節(jié)窩相交，測(cè)量垂線的距離；2）關(guān)節(jié)窩深度：關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)到關(guān)節(jié)窩寬度的垂直距離；3）關(guān)節(jié)窩寬度：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下點(diǎn)與外耳道最低點(diǎn)間的距離；4）矢狀向髁突角度：過髁突最后點(diǎn)的升支后切線與FH 平面的前內(nèi)夾角。（3）橫斷面測(cè)量（圖1D）。1）髁突前后徑：髁突最前點(diǎn)和最后點(diǎn)的距離；2）髁突內(nèi)外徑：髁突最內(nèi)側(cè)點(diǎn)和最外側(cè)點(diǎn)連線的距離；3）橫斷面髁突角度：髁突長軸延長線與正中矢狀面的垂線所成的腹向角。（4）冠狀面測(cè)量（圖1E）。1）關(guān)節(jié)內(nèi)、上、外間隙：過髁突最外側(cè)點(diǎn)平行于FH平面的線與髁突相交，在相交的中點(diǎn)處分別向關(guān)節(jié)窩最內(nèi)側(cè)點(diǎn)、關(guān)節(jié)窩頂點(diǎn)和最外側(cè)點(diǎn)連線，這些連線與髁突和關(guān)節(jié)窩相交的交點(diǎn)間距；2）冠狀向髁突角度：下頜支最外側(cè)切線與FH平面的內(nèi)下夾角。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 升支和體部、矢狀面測(cè)量值比較

青少年偏側(cè)咀嚼患者雙側(cè)升支和體部差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。青少年偏側(cè)咀嚼患者在矢狀面雙側(cè)上間隙、前間隙、后間隙、關(guān)節(jié)窩寬度、關(guān)節(jié)窩深度、矢狀面髁突角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

2.2 橫斷面測(cè)量值比較

青少年偏側(cè)咀嚼患者在橫斷面雙側(cè)髁突內(nèi)外徑、髁突前后徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；而橫斷面髁突角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.10，P＜0.05），偏側(cè)咀嚼側(cè)較小。見表1。

2.3 冠狀面測(cè)量值比較

青少年偏側(cè)咀嚼患者在冠狀面雙側(cè)上間隙、外間隙、冠狀面髁突角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），內(nèi)間隙差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.12，P＜0.05），在偏側(cè)咀嚼側(cè)增大。見表1。

表1 偏側(cè)咀嚼雙側(cè)髁突形態(tài)對(duì)稱性比較（±s，n=40，mm）

表1 偏側(cè)咀嚼雙側(cè)髁突形態(tài)對(duì)稱性比較（±s，n=40，mm）

測(cè)量項(xiàng)目 偏咀側(cè) 非偏咀側(cè) t 值 P 值升支 60.47±2.91 60.86±3.33 0.90 0.38體部 80.43±3.47 81.28±3.17 -1.41 0.17矢狀面上間隙 2.78±0.87 2.72±0.71 0.42 0.68前間隙 2.14±0.82 2.03±0.86 0.97 0.34后間隙 2.05±0.74 2.08±0.78 0.11 0.92關(guān)節(jié)窩深度 9.11±1.40 8.88±1.12 0.92 0.37關(guān)節(jié)窩寬度 26.21±2.59 26.55±2.45 0.67 0.51矢狀面髁突角 77.52±8.11 75.4±9.27 1.48 0.15髁突前后徑 6.41±0.95 6.61±0.82 -1.27 0.22髁突內(nèi)外徑 16.71±1.22 16.71±1.11 -0.56 0.58橫斷面髁突角 18.69±6.72 23.77±5.7 -9.10 ＜0.001內(nèi)間隙 3.34±0.82 2.86±0.89 -2.12 0.04冠狀面上間隙 2.90±0.81 2.85±0.82 0.77 0.45外間隙 3.1±0.81 3.18±0.81 0.09 0.93冠狀面髁突角 74.42±4.74 74.11±4.00 -0.30 0.77

3 討論

偏側(cè)咀嚼是臨床口腔常見的一種咀嚼功能異常。正常情況下，肌肉、關(guān)節(jié)在功能上平衡協(xié)調(diào)，但偏側(cè)咀嚼習(xí)慣者的平衡被打破，對(duì)口頜系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能產(chǎn)生影響，可表現(xiàn)為牙弓左右不對(duì)稱、牙弓向偏咀側(cè)旋轉(zhuǎn)、非偏咀側(cè)牙排列不齊、下頜中線偏向偏咀側(cè)、下頜向偏咀側(cè)偏斜、顏面左右發(fā)育不對(duì)稱、偏咀側(cè)咀嚼肌發(fā)達(dá)、患者常伴有關(guān)節(jié)癥狀等[5]。關(guān)于偏側(cè)咀嚼對(duì)關(guān)節(jié)形態(tài)的影響研究較少且集中研究對(duì)象多為成人，而在青少年正畸患者中存在較多偏側(cè)咀嚼患者，研究偏側(cè)咀嚼對(duì)青少年關(guān)節(jié)形態(tài)的影響在臨床治療中的指導(dǎo)作用則尤為重要。

顳下頜關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)系統(tǒng)，正常情況下雙側(cè)形態(tài)對(duì)稱[6]。長期的偏側(cè)咀嚼可使雙側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)生病理性改變，其原因?yàn)槠珎?cè)咀嚼時(shí)偏咀側(cè)肌肉收縮強(qiáng)于非偏咀側(cè)，但非偏咀側(cè)關(guān)節(jié)承受的負(fù)荷大于偏咀側(cè)[7]，非偏咀側(cè)的形態(tài)變化比偏咀側(cè)顯著，故關(guān)節(jié)癥狀常發(fā)生在非偏咀側(cè)。關(guān)于關(guān)節(jié)形態(tài)變化的研究主要包括關(guān)節(jié)的大小及相對(duì)于關(guān)節(jié)窩位置的變化：大小的變化主要包括下頜骨長度、髁突大小、關(guān)節(jié)窩寬度、關(guān)節(jié)窩深度等，關(guān)節(jié)相對(duì)于關(guān)節(jié)窩的位置變化包括關(guān)節(jié)各間隙的變化。本研究中選擇CVMS5、CVMS6 期關(guān)節(jié)發(fā)育基本結(jié)束的青少年，分析關(guān)節(jié)大小及位置的變化。

本研究表明青少年偏側(cè)咀嚼患者在下頜骨升支、體部、關(guān)節(jié)大小上雙側(cè)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李冠謀[8]通過動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，偏側(cè)咀嚼可使雙側(cè)下頜支發(fā)育更長，在非偏咀側(cè)更加明顯，同時(shí)髁突前后徑增大；Tav[9]通過對(duì)偏側(cè)咀嚼患者長期觀察也得出了相似的結(jié)論，同時(shí)發(fā)現(xiàn)偏咀側(cè)的髁狀突相對(duì)生長過度，導(dǎo)致面部畸形。偏側(cè)咀嚼會(huì)造成非偏咀側(cè)關(guān)節(jié)窩向前、向內(nèi)的改建，可能是髁突的異常運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的力學(xué)刺激使顳骨關(guān)節(jié)窩發(fā)生向前的生長改建所致[10]。在本研究中雙側(cè)關(guān)節(jié)大小差異不明顯，可能與本研究中青少年患者偏側(cè)咀嚼處于早期階段，尚未形成明顯的病理性改變有關(guān)。

本研究中偏側(cè)咀嚼患者僅雙側(cè)橫斷面髁突角有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，橫斷面髁突角在偏咀側(cè)明顯減少，說明髁突發(fā)生向后向外旋轉(zhuǎn)；髁突相對(duì)于關(guān)節(jié)窩位置僅在內(nèi)間隙差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，偏咀側(cè)在冠狀面內(nèi)間隙增大而非偏咀側(cè)減少，說明髁突在偏咀側(cè)發(fā)生向外移動(dòng)至內(nèi)間隙增大，而非偏咀側(cè)發(fā)生了向內(nèi)的移動(dòng)。李巖峰等[11-12]對(duì)有關(guān)節(jié)癥狀的患者進(jìn)行CBCT 檢查，發(fā)現(xiàn)無癥狀側(cè)的關(guān)節(jié)上、外間隙減小，與本研究結(jié)果相似。針對(duì)成人偏斜患者的研究結(jié)果顯示[13]，關(guān)節(jié)在偏咀側(cè)髁突發(fā)生了向后、向外及向上的旋轉(zhuǎn)，在非偏咀側(cè)發(fā)生了向前、向內(nèi)及向下的旋轉(zhuǎn)，說明長期的偏側(cè)咀嚼可導(dǎo)致關(guān)節(jié)在三維方向上的位置均發(fā)生改變，本研究結(jié)果表明偏側(cè)咀嚼在早期階段髁突內(nèi)外位置變化更明顯。

本研究顯示，雖然偏側(cè)咀嚼在早期對(duì)關(guān)節(jié)及面部的影響有限，但髁突相對(duì)于關(guān)節(jié)窩位置已發(fā)生適應(yīng)性變化。研究[14]顯示，去除偏側(cè)咀嚼誘發(fā)因素后咀嚼功能可得到一定程度的改善，說明及時(shí)去除不良咀嚼習(xí)慣對(duì)顱面部發(fā)育及功能有極大的改善作用。李紅等[15]研究表明，偏側(cè)咀嚼非咀嚼側(cè)在牙槽骨密度與牙周膜寬度上低于咀嚼側(cè)和對(duì)照組，可作為矯治牙齒的重要依據(jù)。在后續(xù)的研究中將對(duì)去除不良咀嚼習(xí)慣后雙側(cè)關(guān)節(jié)形態(tài)的變化進(jìn)行研究，以深入了解偏側(cè)咀嚼對(duì)關(guān)節(jié)的影響，使臨床醫(yī)生能更科學(xué)全面地進(jìn)行錯(cuò)畸形、關(guān)節(jié)的診斷及治療，引導(dǎo)口頜系統(tǒng)健康發(fā)育，預(yù)防顏面畸形的發(fā)生。