李陽 劉櫻 王吉 曲衛(wèi)國

作者單位：116000 遼寧 大連，大連市口腔醫(yī)院口腔頜面外科

唇腭裂屬于臨床上較為常見的發(fā)生于口腔頜面部的先天性發(fā)育畸形，在極大程度上影響患者的外觀、語言及咬合功能等[1]。為了有效改善患者的面型及咬合功能，近年來臨床醫(yī)務人員提出了手術(shù)、語音、正畸等唇腭裂序列治療，其中又以顏面形態(tài)和語言功能的恢復最受重視[2]。相關(guān)研究報道顯示[3]，臨床上約有25%～47%的唇腭裂患者接受單純正畸治療的效果欠佳，無法完全改善并解決上頜骨發(fā)育不足等問題。因此，目前臨床普遍認為針對相對嚴重的上頜骨后縮或生長發(fā)育穩(wěn)定的患者，可考慮行上頜骨Le Fort Ⅰ型前徙術(shù)治療，從而可達到較為理想的改善面型和咬合功能目的[4]。然而，由于唇腭裂患者往往合并修復術(shù)后瘢痕以及較大的前移量，在接受正頜手術(shù)后具有極高的復發(fā)率，且伴隨著硬腭的不斷前移，會導致軟腭受牽拉向前，繼而加劇腭咽閉合不全。

上頜骨前部牽引成骨術(shù)作為唇腭裂的治療術(shù)式之一，主要是通過手術(shù)截骨促使上頜骨前部骨塊緩慢分離，繼而為牽引方向連續(xù)骨的形成提供積極促進作用[5]，該術(shù)式可能在有效解決上頜骨后縮的基礎(chǔ)上，保證咽部結(jié)構(gòu)周圍軟骨組織持續(xù)改建及適應，繼而在一定程度上降低了腭咽閉合不全及術(shù)后復發(fā)的風險，應用于唇腭裂患者的治療中可能更有優(yōu)勢。鑒于此，本研究試探討優(yōu)化牙支持式上頜骨前部牽引成骨術(shù)與上頜骨Le Fort Ⅰ型前徙術(shù)治療唇腭裂患者的效果及對其腭咽部結(jié)構(gòu)的影響，旨在為臨床治療提供思路支持?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2017年1月—2020年1月收治的唇腭裂伴上頜骨發(fā)育不足患者63例納入研究，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組31例和對照組32例。觀察組：男17例、女14例；年齡19～31歲，平均(23.32±1.35)歲；單側(cè)病變22例、雙側(cè)病變 9例。對照組：男18例、女14例；年齡19～30歲，平均(23.28±1.32)歲；單側(cè)病變23例、雙側(cè)病變9例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。病例入選標準[6]：所有患者均經(jīng)臨床檢查確診為唇腭裂伴上頜骨發(fā)育不足；入院前尚未接受任何相關(guān)治療；年齡＞18歲。剔除標準：合并其他口腔頜面部疾病者；神志異?；蚝喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病者；研究過程中因各種原因退出或失訪者。所有患者均已知情同意此次研究，且已簽署同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方式 對照組實施上頜骨Le Fort Ⅰ型前徙術(shù)治療，其中正頜手術(shù)采用上頜骨Le Fort Ⅰ型前徙截骨術(shù)，合并下頜骨發(fā)育過度者聯(lián)合雙側(cè)下頜支矢狀劈開截骨術(shù)，采用鈦板進行堅固內(nèi)固定。觀察組實施優(yōu)化牙支持式上頜骨前部牽引成骨術(shù)治療：水平截骨向順著梨狀孔下緣朝后延伸；垂直截骨線部位選擇在雙側(cè)第二前磨牙和第一磨牙間隙或雙側(cè)尖牙和第一前磨牙間隙或第一、第二前磨牙之間與前磨牙、第一磨牙間隙。實施截骨術(shù)后3 d左右，予以改良上頜骨內(nèi)置式矢狀牽引裝置連接，按照0.25 mm/次，4次/d的速度進行牽引前移上頜骨前部，將面中部凹陷解除時作為牽引停止標準。維持6個月后，對牽引器進行拆除。

表1 對照組和觀察組一般資料比較

1.2.2 X線頭顱定位側(cè)位片 檢查時間分別為治療前1 d及治療6個月后，使用Dolphin Imaging 11.8TM軟件及幾何畫板5.06軟件。首先，對X線片上的腭咽部結(jié)構(gòu)予以定點、描圖和測量。隨后，于頭顱定位側(cè)位片上，經(jīng)由前顱底平面向下7°構(gòu)建X軸，以通過S點垂直于X向的直線作為Y軸，并完成上頜骨前移距離測定。所有X線片分別涵蓋8項測量指標，且為保障測量的準確性及統(tǒng)一性，每項指標均重復測量3次并取平均值作為最終結(jié)果。

1.3 觀察指標 比較分析兩組治療前及治療6個月后腭咽部形態(tài)參數(shù)、吹氣試驗和清晰度側(cè)聽結(jié)果的差異。腭咽部形態(tài)參數(shù)主要包含靜止位的腭咽腔深度[后鼻棘點(PNS)至咽后壁點(PPW)的距離，PNS-PPW]、靜止位的軟腭長度[PNS至腭垂點(Uv)的直線距離，PNS-Uv]、腭咽閉合需值(PNSPPW與PNS-Uv之比)、軟腭厚度[垂直于PNS-Uv連線與軟腭最凸點(E)相交的最寬距離，UD]、軟硬腭交角[前鼻棘點(ANS)-PNS水平面與ANS-Uv連線的交角，∠ANS-PNS-Uv]、咽后壁厚度1[顱底點(Ba)至Ad2的距離，Ba-Ad2]、咽后壁厚度2[寰椎前結(jié)節(jié)點(Aa)至Ad3的距離，Aa-Ad3]、口咽深度[Uv至Ad4的直線距離，Uv-Ad4]、上頜骨前移距離。吹氣試驗和語言清晰度測聽結(jié)果主要包含不捏鼻、捏鼻吹氣試驗時間及語言清晰度。同時分析上頜骨前移距離和各項腭咽部形態(tài)參數(shù)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較進行χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標 準差表示，組間比較進行t檢驗。采用Pearson法進行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腭咽部形態(tài)參數(shù)及上頜骨前移距離治療前后比較 觀察組治療后P N S-P P W值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組治療前后其余各項腭咽部形態(tài)參數(shù)及上頜骨前移距離，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2、表3和表4。

2.2 兩組吹氣試驗和語言清晰度測聽結(jié)果比較 治療后觀察組不捏鼻、捏鼻吹氣試驗時間均短于對照組，而語言清晰度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

2.3 上頜骨前移距離與各項腭咽部形態(tài)參數(shù)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示：上頜骨前移距離和各項腭咽部形態(tài)參數(shù)均無相關(guān)性(P＞0.05)。見表6。

表2 對照組和觀察組PNS-PPW、PNS-Uv和UD治療前后比較(mm)

表3 對照組和觀察組Ba-Ad2、Aa-Ad3和Uv-Ad4治療前后比較(mm)

表4 對照組和觀察組腭咽閉合需值、∠ANS-PNS-Uv和上頜骨前移距離治療前后比較

表5 對照組和觀察組吹氣試驗和語言清晰度測聽結(jié)果比較

表6 上頜骨前移距離和各項腭咽部形態(tài)參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

腭咽閉合主要是指在發(fā)聲過程中，經(jīng)由腭帆提肌以及多個腭咽部肌肉共同介導，促使軟腭運動，并和咽后壁形成有效接觸，進一步形成腭咽閉合，促進了口咽與鼻咽的分離，在維持語音共鳴及平衡過程中起著至關(guān)重要的作用[7-9]。一旦腭咽部形態(tài)及結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，可能導致腭咽閉合不全或功能異常，繼而表現(xiàn)為鼻音亢進或(和)無法獲取良好的語音基礎(chǔ)。因大部分唇腭裂患者的軟腭長度相較于咽腔深度短，更易出現(xiàn)腭咽閉合功能異常[10-12]。因此，唇腭裂患者尋找一種積極有效的治療方案顯得尤為重要。優(yōu)化牙支持式上頜骨前部牽引成骨術(shù)與上頜骨Le Fort Ⅰ型前徙術(shù)，均是目前臨床上用以治療唇腭裂的方式，但關(guān)于兩種治療方式的臨床效果尚且存在一定的爭議[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后PNS-PPW低于對照組，提示優(yōu)化牙支持式上頜骨前部牽引成骨術(shù)對唇腭裂患者腭咽部結(jié)構(gòu)的影響相對較小，這一結(jié)果與牟思璇等[15]的研究基本一致，究其原因可能與患者咽腔深度改變和上頜骨于前徙過程中的腭平面旋轉(zhuǎn)方向，以及咽后壁初始形態(tài)有關(guān)；而且由于唇腭裂患者的早期修復時間存在差異，加之手術(shù)數(shù)量、質(zhì)量以及術(shù)后咽部瘢痕嚴重程度不同，從而引起腭咽代償變化不一致；同時，優(yōu)化牙支持式上頜骨前部牽引成骨術(shù)可有效維持患者上頜骨后部位置，促使上頜骨前段骨塊和牙列整體前移，在改善患者矢狀向不調(diào)的基礎(chǔ)上，為上頜牙列創(chuàng)造了足夠的間隙，可有效避免術(shù)后擁擠。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，無論是哪種治療術(shù)式，均可能加重唇腭裂患者的腭咽閉合不全，究其原因可能是在腭咽閉合需值增加的同時，咽腔深度常相較于軟腭長度增加更明顯。本研究結(jié)果顯示，上頜骨Le Fort Ⅰ型前徙術(shù)患者治療后的腭咽閉合需值為0.92，提示術(shù)后患者腭咽閉合不全惡化，且軟硬腭交角明顯增大，說明了軟腭上抬[16]，其主要原因可能是治療前后的軟腭長度變化不明顯，為了防止腭咽閉合功能受損或惡化，術(shù)后出現(xiàn)一定程度的代償，最終引起軟腭上抬程度增加。另外，本研究結(jié)果顯示，采用優(yōu)化牙支持式上頜骨前部牽引成骨術(shù)治療的患者，治療前后的各項腭咽部形態(tài)參數(shù)變化不明顯，分析原因可能是該術(shù)式主要是通過前部截骨分離上頜骨的前后骨塊，且緩慢前移的方式有效減輕或避免了對周圍肌肉造成的影響，從而促使腭咽部結(jié)構(gòu)逐漸得到改建并適應，最終降低了術(shù)后腭咽閉合不全的發(fā)生風險。

綜上所述，對于唇腭裂患者，優(yōu)化牙支持式上頜骨前部牽引成骨術(shù)相較于上頜骨Le Fort Ⅰ型前徙術(shù)，對患者腭咽部結(jié)構(gòu)及功能的影響更小，可作為唇腭裂患者的首選治療方案。