包崇嬋，黃海舸，唐乾利

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院，桂西高發(fā)病防治重點實驗室，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 百色 533000)

腹股溝疝的診治已相對成熟，但伴有嚴(yán)重合并癥的特殊病例的診治仍存在一定挑戰(zhàn)。本文通過對該病例的復(fù)習(xí)及相關(guān)文獻資料回顧，為臨床醫(yī)生提供伴有特殊合并癥的腹股溝疝的診治經(jīng)驗，更好地為患者選擇最佳治療方案。

1 病例資料

男性患者，50歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物1個月”于2021年1月28日就診我院?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“左側(cè)腹股溝疝”，建議手術(shù)治療，但患者因“強直性脊柱炎”致脊柱畸形三十余年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮手術(shù)難度大，建議轉(zhuǎn)我院進一步治療。入院查體：腹平，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，聽診腸鳴音正常，5次/分鐘。囑患者站立，左側(cè)腹股溝可見有一梨形腫物突出，大小約6 cm×5 cm，因患者脊柱畸形、左側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)強直，查體不能完全配合，行回納后壓住深環(huán)是否突出查體不夠確切。全脊柱僵硬固定，呈后凸畸形，站立位不能前視，不能平臥(見圖1、圖2)。左髖關(guān)節(jié)強直，前屈80°～100°，后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋受限，左膝關(guān)節(jié)強直，屈曲30°～100°，伸直、內(nèi)旋、外旋受限(見圖3)，余肢體感覺、活動可，無麻木，余檢查未見異常。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲功全套、男性腫瘤全套、輸血前4項、凝血4項、尿常規(guī)、心電圖等未見明顯異常，腹部及泌尿系彩超提示：左腎囊腫。肝、膽、胰、脾、右腎未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管未見擴張。胸部DR提示：①胸椎退行性變，強直性脊柱炎待排，建議進一步檢查；②心肺膈未見明確異常。腹部CT提示：①左側(cè)腹股溝斜疝；②強直性脊柱炎。術(shù)前診斷：①左側(cè)腹股溝斜疝；②強直性脊柱炎；③左髖關(guān)節(jié)強直；④左膝關(guān)節(jié)強直；⑤右腎囊腫。術(shù)前相關(guān)檢查未見明顯手術(shù)禁忌證，擬行手術(shù)治療，因患者不能平臥，予請麻醉科會診評估病人情況及麻醉方式，會診意見：抽血化驗及其他輔助檢查無重大異常?；颊哂凶倒軆?nèi)麻醉禁忌證，無全身麻醉相關(guān)禁忌證。心功能1級，ASA 2級，氣管插管全麻下可如期手術(shù)。因患者脊柱畸形、髖關(guān)節(jié)強直，導(dǎo)致腹部面積較小，無法行腹腔鏡手術(shù)，故選擇開放手術(shù)。于2021年02月02日全麻下行手術(shù)治療：麻醉誘導(dǎo)成功后，因患者頸椎畸形，氣管插管困難，予置入喉罩通氣，手術(shù)開始后予瑞芬太尼、丙泊酚泵注維持麻醉。取半坐臥位+稍左側(cè)臥位(見圖4～圖8)：背部用枕頭墊高，左頸部與左上臂之間墊軟墊，骶尾部墊軟墊并用支架固定。常規(guī)碘伏消毒，術(shù)中見左側(cè)腹股溝疝疝囊從直疝三角突出，未至陰囊處，疝囊約4 cm×3 cm大小，無疝囊內(nèi)容物粘連、卡頓，疝囊頸位于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)。予行左側(cè)腹股溝直疝無張力修補術(shù)(Millikan術(shù)式)：術(shù)者站位：主刀及一助站于患者左側(cè)，二助站于患者右側(cè)。沿左腹股溝韌帶上方2 cm處做一斜形切口，長約5 cm，逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，二助在無法直視術(shù)野的情況下，以感受腹壁張力協(xié)助暴露術(shù)野，一助協(xié)助打開腹股溝管前壁，分離精索后以吊帶牽拉，協(xié)助暴露腹股溝管后壁及疝囊內(nèi)容物，主刀將囊內(nèi)容物納回腹腔，并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁。在內(nèi)環(huán)處放置網(wǎng)塞補片，四周縫合固定，于精索后放好平片，將補片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。手術(shù)野徹底止血，間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。術(shù)程順利，手術(shù)時間1 h 55 min，麻醉滿意，術(shù)中出血約10 ml，檢查術(shù)中受壓部位皮膚完整，術(shù)后病人送麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇，恢復(fù)自主呼吸后予拔除喉罩、吸痰護理，病人清醒后送回病房。術(shù)后修正診斷：①左側(cè)腹股溝直疝；②強直性脊柱炎；③左髖關(guān)節(jié)強直；④左膝關(guān)節(jié)強直；⑤右腎囊腫。術(shù)后治療及護理：予補液、止痛、換藥等治療；患者清醒6 h后予流質(zhì)飲食促進腸道蠕動，逐漸按需增加進食，以高蛋白、高纖維的清淡飲食為主；術(shù)后第2天開始予微波治療促進傷口愈合，并指導(dǎo)患者行膀胱功能鍛煉后予拔除尿管，患者能自行小便；生命體征平穩(wěn)后督促患者早期下床活動預(yù)防下肢靜脈血栓形成；每日觀察左側(cè)腹股溝區(qū)與陰囊有無血腫?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，術(shù)口甲級愈合，左側(cè)腹股溝與陰囊未見血清腫，于2021年02月08日出院?，F(xiàn)術(shù)后5個月，隨訪術(shù)口恢復(fù)好、無復(fù)發(fā)、無疼痛、無補片排斥反應(yīng)等。

2 討論

腹股溝疝的診斷與治療已相對成熟，但對于本病例由于患者脊柱畸形、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)強直增加了術(shù)前診斷及手術(shù)治療的難度，故對其診斷和治療做重點討論及回顧。

2.1 診斷與鑒別

2.1.1 診斷 診斷典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確診；診斷不明或有困難時可輔助超聲、MRI或CT等影像學(xué)檢查，幫助建立診斷，超聲可提高靈敏度，CT可顯示疝囊的范圍、部位、內(nèi)容物及與周圍組織關(guān)系，幫助醫(yī)生選定手術(shù)方式，MRI能較好地提示隱匿疝、補片情況以及與周圍炎癥鑒別[1-2]。但最終都以術(shù)中診斷為最終標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2 直疝與斜疝的鑒別 腹股溝疝的診斷不難，但對于直疝與斜疝的鑒別，卻不容易。第9版人衛(wèi)版外科學(xué)中關(guān)于二者的鑒別點[3]：①斜疝多見于兒童及青少年，直疝多見于老年人；②斜疝呈橢圓或梨形，直疝呈半球形；③斜疝可進入陰囊，直疝很少進入陰囊；④回納疝塊后壓住深環(huán)，斜疝不再突出，直疝仍能突出；⑤精索在斜疝疝囊后方，在直疝疝囊外前方；⑥斜疝疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)，直疝在內(nèi)側(cè)；⑦斜疝易嵌頓，直疝極少嵌頓。對于第①②⑦點，只能作為輔助標(biāo)準(zhǔn)，不是絕對標(biāo)準(zhǔn)。其實對于第③點，在第7版人衛(wèi)版外科學(xué)中，表述的是“直疝絕不進入陰囊”[4]，但隨著臨床研究的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)直疝和斜疝都具有突入陰囊的解剖學(xué)基礎(chǔ)，再加上直疝進入陰囊的臨床案例報道[5-6]，外科專家們也對其進行了修正，從第8版開始改為“很少進入”。也就從側(cè)面說明了是否進入陰囊，并不是鑒別二者的絕對標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)內(nèi)環(huán)缺損較大或疝內(nèi)容物較大不能完全還納時，或年輕醫(yī)師查體時經(jīng)驗不足，回納后壓住深環(huán)是否突出，也不能作為絕對標(biāo)準(zhǔn)。同時，巨大疝的疝囊位置與精索難分辨，第⑤點只能為較小的、單純的疝提供參考。同樣，影像學(xué)檢查亦只能作為參考。所以，二者的鑒別，最終以術(shù)中疝囊頸與腹壁下動脈的位置作為可靠標(biāo)準(zhǔn)[7]。如本病例考慮可能是年輕醫(yī)師經(jīng)驗不足，患者不能完全配合查體，術(shù)前查體不夠準(zhǔn)確，加上患者長期畸形姿勢可能造成解剖改變，以及行CT檢查時不能用常規(guī)體位進行，造成術(shù)前診斷為左側(cè)腹股溝斜疝，待術(shù)中見左側(cè)腹股溝疝囊從直疝三角突出，疝囊頸位于左側(cè)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)，修正診斷為左側(cè)腹股溝直疝。

2.2 治療

2.2.1 非手術(shù)治療 1周歲以內(nèi)嬰幼兒可隨著生長發(fā)育消失，可予觀察、棉線束帶或繃帶壓住深環(huán)，暫不予手術(shù)治療。有明顯手術(shù)禁忌證的患者，可予疝帶治療，但長期使用疝帶有增加疝內(nèi)容物與疝囊粘連，以及疝嵌頓的可能性。嵌頓性疝和絞窄性疝常需急診手術(shù)治療，但若無腹膜刺激征、無腸管絞窄、嵌頓時間小于4 h、疝塊和腹壁缺損較大等，可先行手法復(fù)位，后期再視病情而定是否手術(shù)治療[8-10]。

2.2.2 手術(shù)治療 術(shù)前應(yīng)先治療造成腹壓增高的疾病以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，如慢性咳嗽、腹水、排尿困難、嚴(yán)重便秘等。陳雙等[11]根據(jù)力學(xué)原理，提出腹壁疝手術(shù)考量應(yīng)該盡量恢復(fù)疝囊缺損部位張力可承受性，同時保持張力加速度及靜力為0，才能妥善治療腹壁疝并盡可能減少其復(fù)發(fā)的可能。手術(shù)方式的選擇也沒有絕對性，而是應(yīng)該根據(jù)患者實際情況及醫(yī)生自身技術(shù)水平而選擇[12-16]：①單純疝囊高位結(jié)扎：1歲以上嬰幼兒、絞窄性疝、考慮有感染的疝等；②疝囊高位結(jié)扎+修補腹股溝管管壁：修補前壁常用Ferguson法，修補后壁有Bassini法、Halsted法、Shouldice法、McVay法等方法，其中Bassini法應(yīng)用最廣泛，Shouldice法適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝，McVay法適用于嚴(yán)重后壁薄弱者，但存在張力大、疼痛感明顯等缺點；③無張力疝修補術(shù)：優(yōu)點是術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，缺點是網(wǎng)片畢竟是異物，有潛在的排異和感染風(fēng)險。常用有平片無張力疝修補術(shù)(Lichtenstein術(shù)式)、網(wǎng)塞-平片式無張力疝修補術(shù)(Rutkow術(shù)式、Millikan術(shù)式)、巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)(Stoppa術(shù)式)等。如本病例最終選擇Millikan術(shù)式，便宜有效，對患者經(jīng)濟負擔(dān)小，又能實際解決問題；④經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)：具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，在臨床應(yīng)用中越來越廣泛，適用于雙側(cè)腹股溝疝、多次復(fù)發(fā)疝、隱匿性疝等。常用術(shù)式有：經(jīng)腹腔的腹膜前修補術(shù)(TAPP)、完全經(jīng)腹膜外路徑的修補術(shù)(TEP)、腹腔內(nèi)的補片修補(IPOM)、單純疝環(huán)縫合法，其中前三種均是從后方用補片加強腹壁缺損，后一種是縮小內(nèi)環(huán)口，適用于較小兒童的斜疝，隨著科技發(fā)展，現(xiàn)在還可開展機器人輔助手術(shù)[17]。如本病例患者脊柱畸形及非常規(guī)體位導(dǎo)致腹部面積較小，無法采用腹腔鏡手術(shù)，故行開放手術(shù)。

綜上，腹股溝疝的治療已相對成熟，以手術(shù)治療為主，且可選擇方案較多，相對容易學(xué)習(xí)。但本病例治療的難點在于：①患者因脊柱畸形、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)強直，查體及輔助檢查不能完全配合，術(shù)前難以確定是直疝還是斜疝；②患者因脊柱畸形，有椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無全身麻醉相關(guān)禁忌證，擬采用全身麻醉，但因患者頸椎畸形，氣管插管困難，予置入喉罩通氣[18-20]；③患者因脊柱畸形、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)強直形成長期畸形姿勢，導(dǎo)致患者不能以常規(guī)的手術(shù)體位，即平臥位接受手術(shù)，只能采取非常規(guī)體位：半坐臥位+稍左側(cè)臥位；④同時，脊柱畸形及非常規(guī)體位導(dǎo)致腹部面積較小，無法采用腹腔鏡手術(shù)，故行開放手術(shù)；⑤即使行開放手術(shù)，也可能存在解剖異?？赡埽故中g(shù)難度增加，加之患者左髖關(guān)節(jié)強直、左膝關(guān)節(jié)屈曲僵硬不能伸直，使得左側(cè)術(shù)區(qū)可操作空間減少，大大增加了手術(shù)難度，在不擴大切口的情況下，暴露困難，補片縫合固定困難，故手術(shù)時間較常規(guī)腹股溝疝無張力修補術(shù)稍長；⑥考慮到患者為貧困戶，最終選擇Millikan術(shù)式，便宜有效，對患者經(jīng)濟負擔(dān)小，又能實際解決問題，對該患者是最佳選擇。本病例的治療不僅需要麻醉科、手術(shù)室等多科室協(xié)作，而且極大地考驗主刀醫(yī)生的專業(yè)手術(shù)技能。同時，對于年輕醫(yī)師來說，腹股溝疝的術(shù)前查體與術(shù)前診斷等基本功，仍需加強訓(xùn)練與學(xué)習(xí)，在臨床實踐中積累實戰(zhàn)經(jīng)驗，尤其在遇到一些特殊病例的時候，要注意收集與總結(jié)，才能更好地提升自身技能，更好地為患者選擇合適的治療方案，減輕患者病痛。